CD围手术期治疗ppt课件.ppt

CTD围手术期处理风湿病术前评估药物因素术前评估关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）l一般情况：年龄75岁；BMI40l心：LEF50%l肺：中重度肺动脉高压，缺氧性肺病，激素依赖性哮喘，体力受限性COPDl肝：Child分级 B级以上l肾：肌酐1.6mg/dll糖尿病：控制不佳；lASA（美国麻醉师协会）III级以上：严重系统疾病，日常活动受限或已出现功能不全。风湿病术前应做的常规项目l血尿常规、肝肾功能、血糖、血型；l凝血功能：CTD是发生肺栓塞的危险因素；l心电图：CTD患冠心病风险增加，提倡他汀类l超声心动图：有无肺动脉高压等l胸片：有无间质性肺炎；l传染病：肝炎、结核、艾滋病等。其他项目在不同风湿病有所差异SLE术前评估l围手术期SLE处理无指南l但需评估病情活动性：活动度高则术后并发症多；内脏受累：尤其肾功能不全程度及活动性肾病变栓塞风险：入院后第1年，SLE患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为10.23术后并发症发生l主要是感染：激素量高、受累脏器多更常见l最常见：金葡菌，而革兰氏染色阴性少见l危险因素是淋巴细胞低和低白蛋白血症类风湿关节炎的术前评估lRA的患病与围手术期的死亡及心血管事件不相关，不需要额外护理。l有无颈椎不稳：44%关节择期手术者有“无症状性颈椎不稳”。l有无环杓关节受累致声音嘶哑（与麻醉所致相鉴别）。银屑病关节炎的术前评估l假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见）l发生率达9-17%l手术部位有皮损，风险增高（含抗生素的骨水泥降低风险）l治疗关键：术前尽量控制皮疹。脊柱关节病的术前评估l有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管l有无扩胸受限：容易致肺部感染l有无主动脉狭窄？l预防术后肠梗阻和便秘。l全髋关节置换术后异位骨化风险增加常见青年男性、翻修术、股骨粗隆入口术式高危患者用NSAID 2-4周或术后放疗一次异位骨化可能与COX2有关，故最好选用COX-2抑制剂NSAID皮肌炎/肌炎术前评估l肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎l栓塞风险：入院后第1年，患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为16.44l食管运动障碍l心肌病药物因素的术前评估糖皮质激素l与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好。l长期应用激素需评价肾上腺皮质功能:尤其要评价强的松20mg qd超过3周，有Cushing综合征患者评估方法：测晨血浆皮质醇3ug/dl，提示功能不全；19ug/dl，可排除。l皮质功能不全可在术中或术后用“氢化可的松”，剂量决定因素：激素量和时间手术大小是否合并贫血和低蛋白血症。l小小手术（拔牙或皮肤活检）：不一定补充激素，如需用激素，用量为术前肾上腺素分泌量1-4倍。l小手术（疝修补术）：术前增加强的松5mg，手术当天“氢考 25mg”，术后第2天恢复原剂量。l中等手术（关节置换、结肠切除、子宫次全切除）：术前强的松10mg，手术当天“氢考50-75mg”；术后第1天：氢考20mg，q8h，术后第2天酌情恢复原剂量。l大手术（食管胃切除术、开胸手术）：术前1天：常规量，同事静滴“氢考”50-100mg；手术当天：l术前氢考50mg，l术中地塞米松10-15mg（可与输血同时用），l术后“氢考50mg”（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg），术后第1天：恢复术前量，氢考100mg；术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量，如氢考50mg。曾用过激素者行手术的注意事项l根据停激素时间定停药2年，无需特殊处理停1-2年可按“正服激素”进行，但药量酌减，时间缩短，可与术后第2天停药用过激素，持续时间小于3周，无需特殊处理l甲氨蝶呤甲氨蝶呤围手术期持续用不影响伤口愈合和术后并发症（感染）。多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全使用，但如有严重感染风险如糖尿病、肝肾功能不全权衡利弊。l来氟米特来氟米特干扰抗凝活性，需预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感染风险（不同研究，报道感染风险研究不一致）。糖尿病及激素使用患者停2周。l硫唑嘌呤硫唑嘌呤 手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感染风险l羟氯喹和柳氮磺吡啶羟氯喹和柳氮磺吡啶 不增加手术感染风险l环磷酰胺环磷酰胺 无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，手术最佳时间应在给药2周以后。lCSA、霉酚酸酯、霉酚酸酯：无风湿病围手术期数据，实体器官移植者围手术期推荐术前继续用，术后同剂量静脉用，直到胃肠道功能恢复。生物制剂l研究有争论。l不同研究显示增加术后感染风险不一致。l围手术期用抗TNF制剂出现感染的风险可能低于预期。生物制剂需临时停用l增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大l停用时间需根据l药物半衰期l手术类型l伴发感染风险生物制剂 平均半衰期（d）2倍半衰期 5倍半衰期依纳西普 4.3 8.6 21.5阿达木单抗 14 28 70戈利木单抗 8-10 16-20 40-50阿巴西普 13 26 65妥珠单抗 13 26 65利妥西单抗 21 42 105TNFa抑制剂l2008年ACR推荐：至少术前术后各1周不用l西班牙：停药，手术前最后一剂时间越远越好，如有其它风险提示至少2个剂量期（证据2C，推荐D）。l法国风湿病协会建议无菌手术：停2个半衰期感染或有感染风险手术：停5个半衰期急诊手术：立即停用。l术后：如果有感染风险，需2个星期后使用，无感染风险，则1-2个星期可继续应用。利妥西单抗利妥西单抗：与TNFa抑制剂相比，诱发细菌感染风险较低，必要时可停用1周，感染高危者使用含抗生素的植入物。传统非选择性NSAID药l增加出血风险l理论上延缓骨生长（假体内），但临床上并未见l停药2个半衰期（也有人主张停用半衰期4-5倍）l有心血管高危风险者是否停用阿司匹林要权衡利弊，2个观点l在术前至少停用7-10天l勿停用阿司匹林，81mg qdlNSAIDNSAID：传统NSAIDs在术前停5个半衰期，阿司匹林在术前停7-10d，术后均可在2天后恢复，选择性COX-2抑制剂在围手术期无需停用。l柳氮环吡啶柳氮环吡啶：继续使用。l激素激素：常规口服剂量，可在手术当天加用“氢考”100-150mg，然后1-2天内减量至术前口服量。lTNFaTNFa抑制剂抑制剂：参考相应药物半衰期，建议无菌手术在术前停2个半衰期，术后伤口愈合且无感染时可开始使用。中国骨科专家共识：中国骨科专家共识：AS手术前准备手术前准备围手术期的骨健康l关节置换或脊柱手术者，需评估骨健康l骨密度l25-羟维生素D水平l必要时治疗：双磷酸盐：关节成形术不停药，关节或脊柱融合需停药（可能延缓骨融合）。降钙素：可使用总结l由于多重并发症，风湿病患者往往围手术期最难处理。l医师需全面评估患者，提供最好的围手术期处理l不需要停药：羟氯喹、LASP、MTX、降钙素、双磷酸盐（关节成形术）。