医院感染管理科PPT课件.ppt

医院感染管理科医院感染管理科导管相关血流感染导管相关血流感染美国发布美国发布2011年年“导管相导管相关血流感染指南关血流感染指南导管相关血流感染预防的导管相关血流感染预防的SOP（标准操作规程）（标准操作规程）血管内导管广泛用于输液、输血、血管内导管广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、血液透析和心血管疾病的介入治疗等，为血液透析和心血管疾病的介入治疗等，为临床抢救工作带来快捷和方便，但随之而临床抢救工作带来快捷和方便，但随之而来的导管相关感染不容忽视，其中导管相来的导管相关感染不容忽视，其中导管相关性血流感染关性血流感染(CRBSI)是常见的并发症是常见的并发症。血管内导管相关血流感染（CRBSI）危险因素：1.中心静脉导管留置时间过长（通常置管中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天以后发生感染）；天以后发生感染）；2.医院内细菌定植于患者机体医院内细菌定植于患者机体；3.导管相关的医疗操作频率高；导管相关的医疗操作频率高；4.无菌操作不严格无菌操作不严格；5.患者疾病严重程度及基础疾病（如：糖患者疾病严重程度及基础疾病（如：糖尿病等）；尿病等）；6.输液系统污染输液系统污染;7.穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等）；污染等）；8.静脉导管的材质（某些材料所制导管的静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；聚氯乙烯、聚乙烯）；9.接受静脉高营养治疗的患者容易发生真接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；菌血流感染；10.插管技术及置管后的护理插管技术及置管后的护理。血管内导管分类：植入血管类型植入血管类型导管是否存在导管是否存在皮下隧道皮下隧道穿刺部位穿刺部位留置时间留置时间皮下隧道式导管皮下隧道式导管非皮下隧道式导管非皮下隧道式导管长期导管长期导管短期导管短期导管临时导管临时导管外周静脉导管外周静脉导管中心静脉导管中心静脉导管动脉导管动脉导管外周静脉导管外周静脉导管经外周中心静脉导管经外周中心静脉导管锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管股静脉导管股静脉导管颈内静脉导管颈内静脉导管预防血管内导管相关血流感染的措施 插管部位的插管部位的选择手手卫生和无菌操作生和无菌操作插管部位皮肤准插管部位皮肤准备插管部位敷料插管部位敷料应用用4123预防血管内导管相关血流感染的措施 导管更管更换更更换给药装置装置预防感染用药预防感染用药8567其他护理其他护理应该综合考应该综合考虑这些因素虑这些因素插管操作者的个人经验插管操作者的个人经验感染并发症感染并发症机械损伤并发症机械损伤并发症插管目的、维持时间插管目的、维持时间123中心静脉导管（中心静脉导管（CVCs）外周及中线导管外周及中线导管经外周中心静脉导管（经外周中心静脉导管（PICC）对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A类类）当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（险。（B类类）对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（A类）类）对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非用造瘘或植入等方式而非CVC。（。（A类）类）使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话）使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术，以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（仅供接受过全面培训的人员使用。（B类）类）使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（。（B类）类）当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（A类）类）当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即应尽快更换导管，即48小时内。（小时内。（B类）类）1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。（对于成人，应选择上肢部位进行插管。（类）类）2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（部位进行插管。（类）类）3.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（组织坏死。（A类）类）4.当静脉输液治疗可能要超过当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（经外周中心静脉导管（PICC）。（）。（类）类）5.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。（迹象，否则不应揭除。（类）类）6.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（B类）类）1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（用无菌操作。（B类）类）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B类）类）3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C类）类）4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（佩戴无菌手套。（A类）类）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（类）类）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C类）类）最大无菌屏障措施1.在放置在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手衣，障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手衣，患者全身覆盖的无菌布。（患者全身覆盖的无菌布。（B类）类）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B类）类）1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁清洁皮肤。皮肤。（B类）类）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤的酒精溶液进行皮肤消毒消毒。（A类）类）3.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（消毒剂已干燥。（B类）类）1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A类）类）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（纱布覆盖，直至本问题解决。（类）类）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（A类）类）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B类）类）6.对于短期对于短期CVC置管部位，每置管部位，每2天更换天更换纱布敷料纱布敷料。（。（B类）类）7.对于使用对于使用透明敷料透明敷料的短期的短期CVC置管，至少应每置管，至少应每7天更换天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（益处（B类）类）8.覆盖于隧道或植入式覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于部位的透明敷料更换不应频于每周每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（类）类）10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B类）类）11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（B类）类）12.对于对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B类）类）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B类）类）15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（类）类）患者清洁患者清洁使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减少次以减少CRBSI。（。（类）类）导管固定装置导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。使用免缝合装置固定装置降低感染率。（类）类）更换CVC、PICC及血透导管不要常规更换不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（来预防导管相关感染。（B类）类）不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVC或或PICC。应根据临床表现。应根据临床表现综合评估。（综合评估。（类）类）对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。可疑感染者，不要通过导丝更换。来预防感染。可疑感染者，不要通过导丝更换。（B类）类）当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（故障的非隧道式导管。（B类）类）在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（作前，须重新更换无菌手套。（类）类）感染，应立即拔除导管感染，应立即拔除导管更换外周及中线导管1.1.对于成人，不需要短于对于成人，不需要短于7296小时更换小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险（外周置管来减少感染和静脉炎的风险（B类）类）2.在儿童，仅在有临床指征时更换外周导在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（管。（B类）类）3.仅在有特别指征时才更换中线置管。仅在有特别指征时才更换中线置管。（类）类）1.1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每小时内更换连续给药装置，但至少每7天天更换更换1次。（次。（A类）类）2.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注始输注24小时内小时内更换输液管。（更换输液管。（B类）类）3.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或或12小时更换输液瓶时更换输液管。（小时更换输液瓶时更换输液管。（A类）类）4.接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭；应封闭；抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措天的患者，若采用综合措施仍不能降低施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/磺胺嘧磺胺嘧啶银或米诺环素啶银或米诺环素/利福平包裹的利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精的酒精溶液进行皮肤消毒。（溶液进行皮肤消毒。（A类）类）全身性抗生素预防全身性抗生素预防不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（而常规全身预防性应用抗菌药物。（B类）类）抗生素抗生素/消毒剂软膏消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌短杆菌肽肽/多粘菌素多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B类）类）抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（物溶液封管。（类）类）抗凝剂抗凝剂对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（染的风险。（类）类）保持室内环境清洁，房间要经常开窗通风。保持室内环境清洁，房间要经常开窗通风。目视观察穿刺点：目视观察穿刺点：预防导管滑出：预防导管滑出：预防导管堵塞：预防导管堵塞：局部渗血的处理：局部渗血的处理：拔管时不要用力拉扯导管，拔除中一旦遇到阻力要立即拔管时不要用力拉扯导管，拔除中一旦遇到阻力要立即停止操作，适当给以整个肢体热敷，避免手指对留置导管停止操作，适当给以整个肢体热敷，避免手指对留置导管血管的压迫。血管的压迫。拔管后用无菌敷料加以压迫。拔管后用无菌敷料加以压迫。制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；根据以上数据，当怀疑有导管感染的可能性时应立即拔除根据以上数据，当怀疑有导管感染的可能性时应立即拔除导管并做培养。导管并做培养。急诊急诊ICU目标性监测目标性监测2010年1-12月急诊ICU三种导管使用率汇总月份月份在院患者数在院患者数呼吸机使用率呼吸机使用率中心静脉插管中心静脉插管使用率使用率尿导管使用率尿导管使用率1 120020048.00%48.00%62.00%62.00%91.50%91.50%2 219519541.54%41.54%62.05%62.05%92.82%92.82%3 319019028.95%28.95%61.58%61.58%91.05%91.05%4 423723764.56%64.56%63.71%63.71%91.56%91.56%5 520920945.45%45.45%61.72%61.72%99.04%99.04%6 622422420.54%20.54%47.77%47.77%94.20%94.20%7 718718728.34%28.34%55.61%55.61%89.30%89.30%8 824524540.82%40.82%62.45%62.45%94.29%94.29%9 915015040.67%40.67%68.00%68.00%98.00%98.00%101019719737.06%37.06%67.01%67.01%99.49%99.49%111122722747.14%47.14%56.83%56.83%97.80%97.80%121227827849.28%49.28%65.47%65.47%91.73%91.73%2010全年中心静脉导管使用率2010年7-12月急诊ICU实际监测例数总监测总监测 例数例数使用呼吸机使用呼吸机的例数的例数使用中心静脉使用中心静脉导管的例数导管的例数使用留置导尿使用留置导尿管的例数管的例数监测监测例数例数感染感染例数例数监测监测例数例数感染感染例数例数监测监测例数例数感染感染例数例数7 7月月363615151 16 60 027270 08 8月月686843436 616160 055550 09 9月月606035350 019190 054541 11010月月575722223 322220 055550 01111月月454524243 322220 041410 01212月月575724244 416160 047471 1总计总计32332316316317171011010 02792792 22010年使用导管类型：月份月份 颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉PICCPICC7 76 60 01 10 08 815151 11 10 09 913134 41 11 1101018183 31 11 1111114143 36 60 0121213132 21 10 0合计合计791311270%10.48%1.90%75.24%75.24%12.38%颈内静脉PICC股静脉 右锁骨下静脉 发生CRBSI的危险性：股静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉锁骨下静脉2011年1-3月急诊ICU三种导管使用率汇总月份月份在院患者数在院患者数呼吸机使用率呼吸机使用率中心静脉插管中心静脉插管使用率使用率尿导管使用率尿导管使用率1 122722738.33%38.33%68.72%68.72%100.00%100.00%2 218818822.87%22.87%59.04%59.04%89.89%89.89%3 321521530.23%30.23%59.53%59.53%92.56%92.56%2011年1-3月急诊ICU实际监测例数总监测总监测 例数例数使用呼吸机使用呼吸机的例数的例数使用中心静脉使用中心静脉 导管的例数导管的例数使用留置导尿使用留置导尿管的例数管的例数监测监测例数例数感染感染例数例数监测监测例数例数感染感染例数例数监测监测例数例数感染感染例数例数1 1月月60602222338381575702 2月月38387 7221210303003 3月月5858242412525055551 Hand-washing-danceYourBusinessCompanysloganinhere