课件：上消化道大出血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上 消 化 道 大 量 出 血,巴山医药论坛,上消化道出血,(upper gastrointestinal hemorrhage),系提,Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,上下消化道界限,呕血与黑便,凡黑便一定是上消化道出血,?,凡上消化道出血一定排黑便,?,凡呕血一定是上消化道出血,?,病史,上消化道出血,上腹痛、胀满、肝胆疾病、,呕血、黑便,下消化道出血,中下腹痛、腹胀、腹块、,排便异常、便血,大量出血一般指在短期内的失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,。,其主要临床表现为呕血和,(,或,),黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病因,上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血。,临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损害和胃癌。食管卉门粘膜撒裂综合征引起的出血不少见。,血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。,上消化道出血,发病率,（英国）,急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症,发病率：,50,150,10,万人群,发病年龄高峰：,30,90,岁,男性女性,21,死亡率：,4.7%,Palmar KR.Guideline Gut 2002.,Rollhauser DE.1997,上消化道出血发病率,（,美国）,每年为,100/10,万人群,每年,150,000,人住院治疗,死亡率为,:6,7,消化性溃疡占,50,60,死亡率及严重并发症发生率并未减少,Yacyshyn B.R et al.Dig Dis 2000,急性上消化道出血病因,（,80%,的病人明确病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar KR.Guideline Gut 2002,1150,例上消化道出血病因分析,(,中国,中原地区,),病因,例数,百分比,消化性溃疡,712,61.91,急性胃粘膜损害,101,8.78,胃癌,94,8.17,食管胃底静脉曲张破裂,67,5.82,十二指肠炎,32,2.78,残胃炎,12,1.04,门脉高压性胃病,9,0.78,其他疾病,28,2.43,高炜等：新乡医学院学报；,2003,2247,例上消化道出血病因分析,(,中国,西北地区,),病因,例数,百分比,十二指肠溃疡,614,30.95,胃溃疡,407,20.51,复合性溃疡,94,4.74,肿瘤,276,13.91,急性胃粘膜病变,267,13.46,食管胃底静脉曲张,180,9.07,十二指肠炎,67,3.38,其他疾病,79,3.98,张岫兰,等：甘肃科学学报；,2001,紧急内镜检查,-,出血原因概率,出血原因,Dagradi,南方医院,n,(%),n,(%),急性胃粘膜病变,170,(34),39,(7.0),消化性溃疡,157,(31),139,(60.4),食管胃底静脉曲张,78,(16),17,(7.4),Mallory-Weiss,综合征,30,(6),3,(1.3),新生物（良、恶性）,10,(2),12,(5.2),末明,55,(11),20,(8.7),合计,500,230,急性上消化道出血,(,Acute Upper Gastrointestinal Bleeding),病因分类,（,80%,的病人可找到出血的病因,）,按其病因可分为：,急性静脉曲张性上消化道出血,(Acute variceal Upper Gastrointestinal Bleeding,AVUGB),急性非静脉曲张性上消化道出血,(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGB),一、上胃肠道疾病,(,一,),食管疾病,食管炎,(,反流性食管炎、食管憩室炎,),、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤,(,物理损伤：食管卉门粘膜撒裂综合征又称,Mallory-Weiss,综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤,),。,(,二,),胃十二指肠疾病,消化性溃疡，,Zollinger-Ellison,综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃血管异常,(,血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称,Dieulafoy,病等,),，其他肿瘤,(,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌,),，胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转、膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术手病变,(,吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌,),，其他病变,(,如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠,Crohn,病、胃或十二指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等,),。,三、,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,(,一,),胆道出血,胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。,(,二,),胰腺疾病,累及十二指肠 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。,(,三,),动脉瘤破入食道、胃或十二指肠 主动脉瘤，肝或脾动脉破裂。,(,四,),纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,二、,门静脉高压,引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。,四、,全身性疾病,(,一,),血管性疾病,过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张,(Rendu-Qsler-Weber,病,),，弹性假黄瘤,(Gronblad-Strandberg,综合征,),，动脉粥样硬化等。,(,二,),血液病,血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,(,三,),尿毒症,。,(,四,),结缔组织病 结节性多动脉炎，系统性红斑狠疮或其他血管炎。,(,五,),急性感染 流生性出血热，钩端螺旋体病等。,(,六,),应激溃疡,各种严重疾病引起的应激状态下产生的应激性溃由药物、乙醇、应激引起的急性糜烂出血性胃炎统称为急性胃粘膜损害,常见的上消化道出血病因,胃癌,常见的上消化道出血病因,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因,食管、胃底静脉曲张,少见的上消化道出血病因,十二指肠球部,Dieulafoy,溃疡出血,肝动脉胆管瘘,患者李来英因肝右叶巨块型肝癌行,TAE,术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,少见的上消化道出血病因,十二指肠降部,平滑肌肉瘤，,溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因,胃底近贲门部,Dieulafoy,溃疡出血,少见的上消化道出血病因,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因,胃底平滑肌瘤溃烂出血,【,临床表现,】,上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变性质、部位、出血量与速度。,一、,呕血、黑粪,出血部位在,幽门以上,者常伴、伴有有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。,幽门以下,出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃内引起恶心、呕吐而表现为呕血。,呕血多棕褐色呈咖啡渣样，是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。,黑粪呈柏油样,，,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。,二、,失血性周围循环衰竭,急性大量出血由于循环血容量迅速减少而导致,周围循环衰竭,。一般表现为头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕劂、口渴、肢体冷感，、心率加快、血压偏低等。,严重者呈,休克,状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降,(,收缩压,80mmHg),、脉压差变窄,(120,次,/,分钟,),。若处理不当，可导致死亡。,警惕并发,急性肾衰竭,。,三、血象变化,失血后贫血,。在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经,34,小时以上才出现贫血，为正细胞型正色素贫血,上消化道大量出血,25,小时，,白细胞计数,升达,1020,109/L,，血止后,23,天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,四、,发热,上消化道大量出血后，多数患者在,24,小时内出现低热，但一般不超过,38.5,，持续,35,天降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。,五、,氮质血症,在上消道大量出血后，血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起。,对血尿素氮持续升高超过,34,天者，若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正，可提示上消化道继续出血或有再出血；,【,诊断,】,一、上消化道大量出血诊断的确立 根据呕虫、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。下面几点在临床上值得注意。,(,一,),上消化道大量出血的早期识别,呕血和黑粪是消化道出血的特征性表现,少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象,(,二,),排除消化道以外的出血因素,1,、咯血与呕血的鉴别。,2,、排除口、鼻、咽喉部出血,3,、排除进食引起的黑粪 如动物血、碳粉、含铁剂或含铋剂的药物等。,二、,出血量的估计,成人每日消化道出血,510ml,粪便隐血试验出现阳性，,每日出血量,50100ml,可出现黑粪。,胃内储积血量在,250300ml,可引起呕血。,出血量超过,400500ml,，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。,短期内出血超过,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现。,三、出血是否停止的判断,临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：,反复呕血，或黑粪次数增多,、,周围循环衰竭的表现经补液输血而未邮明显改善，,血红蛋白浓度、红细胞计数继续下降,，,在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,一般来说，一次出血后,48,小时以上未再出血，再出血的可能性小。,四、,出血的病因诊断,病史、症状与体征,(,一,),临床与实验室检查提供的线索,慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自,消化性溃疡,。,有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为,急性胃粘膜损害。,门静脉高压引起出血,有肝病的病史和临床表现,表现,-,食管胃底静脉曲张破裂出血,-,门静脉高压性胃病,中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。,(,二,),胃镜检查,1,、判断出血病变的部位、病因及出血情况，必要时取活检进一步明确诊断。,2,、,多主张检查在出血后,2448,小时仙进行，称急诊胃镜检查,。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，,急性胃粘膜损害,血管异常,存在,2,个或多个病变者可确定其出血所在,根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性,，,内镜止血治疗,(,三,),X,线钡餐检查,目前多主张检查以在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜。,X,线钡餐检查,一般多为胃镜检查所代替,，故主要适用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。,(,四,),其他检查,选择性动脉造影、放射性核素,99m,锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查,等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能出现出血部位，并同时进行介入治疗。,肝动脉胆管瘘,患者李来英因肝右叶巨块型肝癌行,TAE,术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,99m,Tc,腹部扫描,大出血病灶定位,v,【,治疗,】,抗休克、迅速补充血容量,应放在一切医疗措施的首位。,一、,一般急救措施,患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。,严密监测患者生命体征,，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。,二、,积极补充血容量,立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。,下列情况为急输血指征：,患者改变体位出现晕劂、血压下降和心率加快；,收缩压低于,90mmHg(,或较基础压下降,25%),；,血红蛋白低于,7g/L,或血细胞比容低于,25%,。,三、止血措施,(,一,),食管胃底静脉曲张破裂,本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性,1,、,药物止血,血管加压素,(vasopressin),为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。,目前国内所用,垂体后叶素,含量等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是,0.2U/min,静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至,0.4U/min,。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。,垂体后叶素,不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。,目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油,0.6mg,，每,30,分钟,1,次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。,生长抑素,(somatostatin),作用机制尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。,目前用于临床有,14,肽天然生长抑素，用法为首剂,250g,静脉缓注，继以,250/h,持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过,5,分钟，应重新注射首剂。,8,肽的生长抑素同类物奥曲肽,(octretide),半衰期较长，常用量为首剂,100g,静脉缓注，继以,2550g/h,持续静脉滴注。,2,、,气囊压迫止血,三腔二囊管，压迫胃底和食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过,24,小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多,(,如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等,),，由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。,三腔二囊管压迫止血,为暂时性止血措施，可为大出血患者赢得下一步治疗的宝贵时间，成功率在,45%90%,。,内镜治疗,内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗,(,必要时加气囊压迫,),大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。,注射方法：,内镜下栓塞疗法；静脉内注射；静脉周围和静脉内联合注射；硬化剂注射加气囊压迫；内镜附加外套管注射等。,术后处理：,禁食,8h,，以后进流食；适量用抗生素；酌情用降门脉压药物；严密观察病情。,并发症：,出血，溃疡，穿孔，狭窄，术后疼痛、吞咽困难、低热等。,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗,治疗前 治疗中,食管静脉曲张 胃底静脉曲张 胃底静脉曲张,食管静脉曲张 食管静脉曲张 曲张静脉套扎后,食管静脉曲张 胃底静脉曲张 曲张静脉套扎后,食管静脉曲张 胃底静脉曲张 曲张静脉套扎后,外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。,经颈静脉肝内门静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移植的患者。,门静脉与侧枝循环（右）脾肾静脉吻合术（左）,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPSS,）,门脉高压症合并急性消化道静脉曲张破裂出血是,TIPS,手术的主要适应证。,TIPS,技术原理,通过经皮穿刺右侧颈静脉，在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，并放置特殊的金属支架以保持其通道的永久通畅，用以降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症。,门脉高压血流动力学,TIPS,术后静脉曲张消失,脾动脉栓塞术,适应症：,各种原因引起的门静脉高压伴脾肿大脾功能亢进，具有外科手术切除指征者。,门静脉高压所致食管静脉曲张破裂出血。,脾静脉血栓栓塞所致的食管静脉曲张破裂出血,某些血液系统疾病，如地中海贫血、原发性血小板减少性紫癜等伴有脾肿大脾功能亢进者。,表,1 PSE,治疗前、后外周血细胞的变化,WBC,PLT,RBC,(,10,9,L,-1,),(,10,9,L,-1,)(,10,12,L,-1,),治疗前,2.427,0.486 28.863,9.572 3.312,0.613,治疗后,1Wk,6.804,2.176,a,98.854,40.273,a,3.456,0.432,d,1,Mo,4.831,0.478,b,134.429,24.920,b,3.629,0.352,c,aP0.01,，,vs PSE,前,cP0.01,，,vs PSE,前,bP0.05,，,vs PSE,前,表,2 PSE,治疗前、后门脉主干内经，脾静脉内径,（,cm,）,的变化,门脉主干内径,肝侧脾静脉内径,脾侧脾静脉内径,治疗前,1.524,0.142 1.312,0.211 1.120,0.198,治疗后,1.362,0.121 1.014,0.130 0.812,0.143,P,值,p0.01 p0.01 p0.01,表,3 PSE,治疗前、后脾脏最大长径，厚度的变化,脾脏最大长径,脾脏厚度（,cm,）,治疗前,18.420,3.807 7.285,1.189,治疗后,14.315,2.587 4.962,0.746,P,值,p0.01 p6.0,时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在,pH 6,时,活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,%,1,2,3,4,胃液,pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，,1998,不同,pH,对血小板聚集率的影响,抑制胃酸治疗上消化道出血,持续维持胃内,pH,在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,血凝块形成的过程,胃内,pH,太低,血小板聚集率下降（解聚），不易止血或再出血,洛赛克静注对健康人胃内,pH,影响,*,与用药前比,P0.05,，*与用药前比,P4,的时间百分比,(%),N=16 ,40mg,，,1,次,/,日,长海医院,2003,生长抑素,大剂量静注生长抑素,抑制胃酸分泌,减少内脏血流,（理论上有效的止血药）,Palmar KR.Guideline Gut,2002,其他的药物治疗的疗效,2,、,内镜治疗,消化性溃疡出血约,80%,不经特殊处理可自行止血,持续出血或再出血 活动性出血或暴露血管的溃疡进行内镜止血。包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，注射疗法在出血部位注射药物，由于简易有效而为数单位采用。注射的药物有,1/,万肾上腺素、生理盐水、组织胶或硬化剂,内镜止血,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡患者,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR.Guideline Gut,2002,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠,Dieulafoy,溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 出血停止,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,Dieulafoy,溃疡出血,钛夹止血,3,、,手术治疗,。,4,、,介入治疗,患者严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗，如出血部位局限在某一小动脉有时可取得良好止血效果。,线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞,十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。,谢谢！,