危重病患儿处理讲义PPT课件.ppt

Shanghai Childrens Medical Center危重病患儿病情危重病患儿病情恶化化发展途径展途径 各种病因各种病因 呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸停止心跳呼吸停止1-Shanghai Childrens Medical Center核心知核心知识及技能及技能识别潜在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、潜在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭真正的呼吸衰竭识别休克休克潜在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的潜在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的处理要点理要点2-心肺功能心肺功能-快速快速评估估体体检 ABC法法则生理状况生理状况评估估初期初期处理要点理要点快速快速评估估应在在30秒秒钟内完成内完成Shanghai Childrens Medical Center3-Shanghai Childrens Medical Center呼吸衰竭呼吸衰竭定定义：由于呼吸中枢和由于呼吸中枢和/或呼吸系或呼吸系统或或继发性病性病变，最后引起通气和，最后引起通气和/或或换气功能障气功能障碍，致使呼吸系碍，致使呼吸系统吸入吸入O2和排出和排出CO2功功能不能能不能满足机体代足机体代谢需要，出需要，出现缺氧和缺氧和/或二氧化碳或二氧化碳储留。留。动脉血气脉血气显示示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸中，酸中毒（毒（PH1月月-1岁 70 mmHg1岁 70+(2岁)mmHg10岁 90 mmHgShanghai Childrens Medical Center24-休克分休克分类代代偿性：血性：血压正常正常失代失代偿性：代性：代偿机制不能机制不能维持足持足够的心的心输 出量血出量血压下降下降不可逆休克：失代不可逆休克：失代偿休克持休克持续恶化化Shanghai Childrens Medical Center25-休克休克-快速快速评估（估（总结）早期体征早期体征(代代偿)心率加快心率加快 体循体循环血流灌注差血流灌注差后期体征后期体征(失代失代偿)近端脉搏弱近端脉搏弱 意意识状状态改改变 尿量减少尿量减少 低血低血压Shanghai Childrens Medical Center26-休克休克转归与与预后后早期早期 （代（代偿）后期后期 （失代（失代偿）存活存活 立刻死亡立刻死亡 延延迟死亡死亡 痊愈痊愈 多多脏器功能障碍器功能障碍Shanghai Childrens Medical Center27-休克休克-病因病因血容量减少血容量减少血流分布不当血流分布不当 败血症血症 过敏敏 神神经原性原性心源性（包括心率失常心源性（包括心率失常）Shanghai Childrens Medical Center28-呼吸衰竭呼吸衰竭-休克休克 ABC法法则 维持正常的生命功能持正常的生命功能 途径途径 提供提供 气道气道 通气通气 呼吸呼吸 氧合作用氧合作用 循循环 血流灌注血流灌注Shanghai Childrens Medical Center29-循循环、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定心肺功能衰竭的定义：通气通气 氧合氧合 灌注灌注 临床表床表现 呼吸呼吸严重困重困难（呼吸不（呼吸不规则）心心动过缓 心跳呼吸停止心跳呼吸停止Shanghai Childrens Medical Center30-心肺功能心肺功能-快速快速评估估体体检 ABC法法则生理状况生理状况评估估初期初期处理要点理要点Shanghai Childrens Medical Center31-心肺功能心肺功能-快速快速评估估生理状况分生理状况分类：稳定定呼吸衰竭呼吸衰竭 潜在性潜在性 可能性可能性休克休克 代代偿 失代失代偿 心肺功能衰竭心肺功能衰竭Shanghai Childrens Medical Center32-心肺功能心肺功能-快速快速评估估体体检 ABC法法则生理状况生理状况评估估初期初期处理要点理要点Shanghai Childrens Medical Center33-快速快速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点稳定定 开始开始进一步的一步的检查 根据要求提供特殊治根据要求提供特殊治疗 多次多次评估估Shanghai Childrens Medical Center34-快速快速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点潜在性潜在性 可能性可能性 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭与家与家长在一起在一起 与家与家长分开分开舒适的体位舒适的体位 保持气道通保持气道通畅适当供氧适当供氧 100%FiO2辅助通气助通气禁食禁食 禁禁食食监测经皮氧皮氧饱和度和度 监测经皮氧皮氧饱和和度度心心脏监护 心心脏监护 静脉开放静脉开放Shanghai Childrens Medical Center35-快速速快速速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点休克休克 供氧（供氧（FiO2=1.00）保持气道通保持气道通畅及机械通气及机械通气 静脉开放静脉开放 提供提供扩容容 监测血氧、心率和尿量血氧、心率和尿量 考考虑血管活性血管活性药物点滴物点滴Shanghai Childrens Medical Center36-快速快速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点休克休克扩容容液体液体选择：等渗晶体溶液等渗晶体溶液 生理生理盐水水 林格液林格液输液途径：液途径：静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉）静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉）输液量：液量：20ml/kg输液速度：液速度：快快Shanghai Childrens Medical Center37-快速快速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点 休克休克纠正酸中毒正酸中毒 碱性碱性药物物应用：用：碳酸碳酸氢钠 1-2 mEq/kg(2ml/kg)Shanghai Childrens Medical Center38-快速快速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点 休克休克 扩容、容、纠正酸中毒后再正酸中毒后再评估估 反复反复评估估 Shanghai Childrens Medical Center39-快速快速评估心肺功能估心肺功能 初期初期处理理的要点的要点心肺功能衰竭心肺功能衰竭 供氧、机械通气、供氧、机械通气、监测 再再评估估 -呼吸衰竭呼吸衰竭 -休克休克 静脉开放静脉开放 Shanghai Childrens Medical Center40-快速快速评估心肺功能估心肺功能初期初期处理理的要点的要点心肺功能衰竭心肺功能衰竭 供氧、机械通气、供氧、机械通气、监测 再再评估估 -呼吸衰竭呼吸衰竭 -休克休克 静脉开放静脉开放 Shanghai Childrens Medical Center41-各种原因各种原因 呼吸衰竭呼吸衰竭 休休 克克 心肺功能衰竭心肺功能衰竭 心肺呼吸停止心肺呼吸停止 死亡死亡 心肺功能恢复心肺功能恢复 有神有神经系系统 无神无神经系系统 受受损 受受损Shanghai Childrens Medical Center42-Shanghai Childrens Medical Center复复苏（CPR）液体）液体应用目的用目的液体复液体复苏（扩容）休克容）休克特殊特殊药物物应用的需要用的需要 输送送 点滴（稀点滴（稀释）43-Shanghai Childrens Medical Center液体复液体复苏-液体液体选择等渗晶体溶液首等渗晶体溶液首选 生理生理盐水水 林格氏溶液林格氏溶液 安全、易安全、易获得、无得、无过敏反敏反应及及污染危染危险、价廉价廉44-Shanghai Childrens Medical Center液体复液体复苏-液体液体选择等渗胶体溶液等渗胶体溶液血血浆白蛋白（白蛋白（5）全血：全血：创伤失血失血45-Shanghai Childrens Medical Center液体复液体复苏含葡萄糖溶液含葡萄糖溶液应用指征：低血糖症用指征：低血糖症剂量：量：25GS 2m/kg（0.5g/kg）12.5%GS 新生儿新生儿46-Shanghai Childrens Medical Center使用含糖溶液的弊端使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含葡萄糖含 5g/100ml 1g/20ml 20ml/kg=1g糖糖/kg 避免用含糖溶液作避免用含糖溶液作为扩容液容液 47-Shanghai Childrens Medical Center液体复液体复苏首先首先剂量量 20ml/kg速度速度 快（快（20分分钟）48-Shanghai Childrens Medical Center液体复液体复苏输注途径：注途径：外周静脉外周静脉中央静脉中央静脉骨髓腔内骨髓腔内49-Shanghai Childrens Medical Center骨髓腔内骨髓腔内输注注指征：指征：心跳呼吸停止心跳呼吸停止失代失代偿性休克性休克顽固性抽固性抽痉 在失代在失代偿性休克性休克时，外周静脉开放不超，外周静脉开放不超过90秒或秒或尝试3 次未成功次未成功 进展展 使用于任何年使用于任何年龄 危重情况下在没有危重情况下在没有尝试开放外周静脉前，可以先开放外周静脉前，可以先开放骨内开放骨内输液通道液通道 50-Shanghai Childrens Medical Center复复苏（CPR）液体）液体应用目的用目的液体复液体复苏（扩容）休克容）休克特殊特殊药物物应用的需要用的需要 输送送 点滴（稀点滴（稀释）51-Shanghai Childrens Medical Center输送送药物物药物最物最终进入中央循入中央循环系系统不需要中央静脉开放不需要中央静脉开放浓缩药物使用后物使用后 5CC以上的生理以上的生理盐水冲洗水冲洗52-Shanghai Childrens Medical Center维持液体与持液体与药物稀物稀释液液选择不主不主张高渗含糖液高渗含糖液晶体等渗不含糖液：生理晶体等渗不含糖液：生理盐水、林格氏液水、林格氏液D5W 0.45NS：10GS0.9%NaClD2.5W 0.45NS:5GS0.9%NaClD5W 0.3NS:5GS100ml10%NaCl 3ml 加入加入KCL53-Shanghai Childrens Medical Center肾上腺素上腺素剂量量指征指征 静脉静脉/骨髓内骨髓内 剂量量 气管内气管内 剂量量心心动过缓 0.01mg/kg 0.1mg/kg 0.1ml/kg 0.1ml/kg (1:10000)(1:1000)心搏停止心搏停止/0.01mg/kg 0.1mg/kg室室颤/室速室速 0.1ml/kg 0.1ml/kg 初始初始剂量量 (1:10000)(1:1000)进展：不推荐首展：不推荐首剂、静脉途径使用大、静脉途径使用大剂量量(IIb(IIb类），），2-32-3次次后无反后无反应，可考，可考虑加大加大1010倍倍剂量（量（0 0 1mg/kg1mg/kg）54-Shanghai Childrens Medical Center其它复其它复苏药物物 药物物 指征指征阿托品阿托品 有心有心动过缓症状症状碳酸碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化明酸中毒、需要碱化纳络酮 麻醉麻醉药导致的呼吸抑制致的呼吸抑制氯化化钙 低低钙血症、高血症、高钾血症、高血症、高镁血症血症 钙通道阻滞通道阻滞剂过量量利多卡因利多卡因 室性心室性心动过速速腺苷腺苷 室上性心室上性心动过速速(血液血液动力学力学稳定定)乙胺碘乙胺碘呋酮 难治性室治性室颤/无脉室速无脉室速55-Shanghai Childrens Medical Center其它复其它复苏药物物碳酸碳酸氢钠适适应症症：严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液 动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量量：lmEq/kg静脉内或骨髓腔内给药(不能气管内给药)56-Shanghai Childrens Medical Center其它复其它复苏药物物碳酸碳酸氢钠（续）注意事项：当严重酸中毒伴心脏停搏时，开始的治疗总是包括 开放气道，建立呼吸，胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否 需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨 髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液57-Shanghai Childrens Medical Center复复苏药物物给药的部位的部位外周静脉外周静脉骨髓腔内骨髓腔内中央静脉中央静脉气管内气管内58-Shanghai Childrens Medical Center可可经气管气管输送的送的药物物利多卡因利多卡因 (L Lidocaine)肾上腺素上腺素 (E Epinephrine)阿托品阿托品 (A Atropine)纳络酮 (N Naloxone)59-Shanghai Childrens Medical Center肾上腺素上腺素静脉静脉剂量的量的10倍，倍，0.1mg/kg(1:1000)其它其它药物物应比静脉比静脉剂量高量高2至至3倍倍气管气管给药的的剂量量60-Shanghai Childrens Medical Center通通过气管气管输送的送的药物物药物物 用用35ml 经导管管NS稀稀释 输入入 直接直接输入入 用用35mlNS冲洗冲洗正正压通气通气61-Shanghai Childrens Medical Center正性肌力正性肌力药物物应用指征用指征休克休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克低血容量性休克低血容量性休克62-Shanghai Childrens Medical Center正性肌力正性肌力药物用于物用于CPR后后心肺停止心肺停止CPR后休克后休克肾上腺素上腺素多巴胺多巴胺液体复液体复苏63-Shanghai Childrens Medical Center心肺停止心肺停止CPR后血后血压正常正常肾上腺素上腺素多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺64-Shanghai Childrens Medical Center脓毒性休克治毒性休克治疗液体复液体复苏优先先用正性肌力用正性肌力药物物处理心肌的抑制理心肌的抑制用升用升压药处理低血理低血压65-正性肌力正性肌力药物的比物的比较药物物 用途用途肾上腺素上腺素 有症状的心有症状的心动过缓 休克（包括休克（包括过敏性）敏性）低血低血压 心肺停止心肺停止多巴酚丁胺多巴酚丁胺 血血压正常的心源性休克正常的心源性休克多巴胺多巴胺 低低剂量量 促促进肾及内及内脏的血流的血流 中中剂量量 强心心 高高剂量量 低血低血压Shanghai Childrens Medical Center66-正性肌力正性肌力药物物剂量量 药物物 剂量量 备注注 肾上腺素上腺素 初始量初始量为 点滴到点滴到 点滴点滴 0.1ug/kg/min 理想效果理想效果 （CPR时用高用高剂量）量）Shanghai Childrens Medical Center67-正性肌力正性肌力药物物剂量（量（续）药物物 剂量量 备注注多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2-20 点滴到点滴到 ug/kg/min 理想效果理想效果Shanghai Childrens Medical Center68-正性肌力正性肌力药物物剂量（量（续）药物物 剂量量 备注注盐酸多巴胺酸多巴胺 2-20 15-20 ug/kg/min ug/kg/min时 以以肾上腺能上腺能 作用作用为主主Shanghai Childrens Medical Center69-准准备药物点滴物点滴“6 6律律 ”药物物 计算方法算方法肾上腺素上腺素 0.6体重（体重（kg)=#毫克毫克 加至加至100ml 1ml/h=0.1ug/kg/分分Shanghai Childrens Medical Center70-“6律律”（续）药物物 计算方法算方法多巴胺多巴胺 6体重（体重（kg）=#毫克毫克多巴酚丁胺多巴酚丁胺 加稀加稀释剂至至100ml 1ml/h=1.0ug/kg/分分Shanghai Childrens Medical Center71-肾上腺素点滴上腺素点滴病人病人20Kg剂量量=0.620=12mg溶于溶于100ml 液体，液体，输0.1ug/kg/min.剂量量 滴速滴速 12mg(121-ml)1ml/h 稀稀释10倍倍 增加增加10倍倍 1.2mg(1.21ml小瓶小瓶)10ml/h Shanghai Childrens Medical Center72-药物点滴注意事物点滴注意事项慢速点滴会拖延慢速点滴会拖延药物物输送送以病人的反以病人的反应来来调整点滴整点滴持持续监护心率及血心率及血压治治疗年年长病人病人须调整整“6律律”的的计算方法算方法Shanghai Childrens Medical Center73-对休克病人的初策休克病人的初策评估估ABC供供给高高浓度的度的 氧气氧气监测氧合和心率氧合和心率血管开放血管开放Shanghai Childrens Medical Center74-休克休克时插管的插管的问题l 最高最高FiO2的的输送送l 减少呼吸作功减少呼吸作功l 能能够控制控制过度通气度通气l 能能够控制气道控制气道 Shanghai Childrens Medical Center75-插管病人病情突然插管病人病情突然恶化的原因化的原因（“DOPE”)管子移位管子移位(Displace)管道阻塞管道阻塞(Obstruction)气胸或其它气漏气胸或其它气漏(Pneumothorax)仪器有器有问题(Equipment)Shanghai Childrens Medical Center76-对病情突然病情突然恶化的化的处理理由球囊通气由球囊通气/听听诊D 管子移位：将插管拔出一些管子移位：将插管拔出一些;病人病人稳定拔管定拔管 用球囊通气用球囊通气-再插管再插管O 管道阻塞管道阻塞 P 怀疑气胸：用疑气胸：用针作胸腔穿刺作胸腔穿刺E 检查仪器器-用球囊接气管插管通气用球囊接气管插管通气Shanghai Childrens Medical Center77-