多重耐药铜绿假单胞菌.pptx

多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌诊治与预防诊治与预防zhca多重耐药铜绿假单胞菌第1页n近年来铜绿假单胞菌对各种药品敏感性展现逐年下降趋势,多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多。流行病学研究表明MDR2PA对临床惯用药品敏感隆在世界范围内下降呈一致化趋势。MDR2PA发生有其危险原因和耐药机制,而抗生素滥用、人与人之间接触传输及患者转院传输等是造成MDR2PA产生和传输主要原因。n对于MDR2PA防治,关键在于消除各种感染危险原因,合理使用抗生素以减低MDR2PA选择压力,并切断各种传输路径。多重耐药铜绿假单胞菌第2页 主要内容主要内容一、铜绿假单胞菌概述二、铜绿假单胞菌流行病学、病原学、临床意义三、铜绿假单胞菌试验室检验四、铜绿假单胞菌耐药机制五、铜绿假单胞菌感染治疗方案六、研究进展多重耐药铜绿假单胞菌第3页一、概述一、概述n铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)属于条件致病菌,广泛分布于自然界中,少许定植于人体消化道、呼吸道及会阴等部位。当人体正常防御体系受损时可造成PA感染,临床多见于长久应用激素、机械通气、免疫缺点或使用各种广谱抗菌药品等情况,因而PA成为医院内感染主要病原菌之一。多重耐药铜绿假单胞菌第4页二、二、1、流行病学n本菌为条件致病菌，广泛存在于自然界、土壤、水、空气，在正常人皮肤(如腋下、会阴部和耳道内)、呼吸道和肠道均存在。n其生存主要条件是潮湿环境，对外界环境抵抗力较强，湿热55、1h方能杀灭，对紫外线不敏感。n儿童带菌率比成人高,应用抗生素治疗者带菌率增高。n住院病人，尤其是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗病人，呼吸道内该菌寄植增多。多重耐药铜绿假单胞菌第5页 1、流行病学感染路径:内源性:本身上呼吸道、肠道、皮肤、生殖道等。外源性:其它病人或带菌健康工作人员，经手、飞沫或污染医疗器械而传输。多重耐药铜绿假单胞菌第6页2、病原学n革兰氏阴性杆菌，单个、成对或短链状排列。n多数菌株分泌绿脓菌素和荧光素，呈蓝绿色，故名绿脓杆菌。n菌体一端有13根鞭毛，故有动力，较活泼，无荚膜或芽胞。n专性需氧菌，生长要求不高，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为35。n有很强蛋白分解能力，但发酵糖类能力低。多重耐药铜绿假单胞菌第7页3、临床意义n经常引发术后伤口感染，也可引发褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引发感染病灶可造成血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。多重耐药铜绿假单胞菌第8页3、临床意义n本菌所致感染临床表现取决于受累部位。在住院病人中，若口咽部有绿脓杆菌和其它革兰氏阴性杆菌共同繁殖，则气管插管、气管切开或间歇性正压呼吸可引发肺部感染。囊性纤维病后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到菌株有粘液状菌落形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤病人常见在其血液中分离出该菌株，临床表现为革兰氏阴性败血症，有时出现坏疽性深部脓疱，其特征为直径约1cm紫黑色病变，中央区溃疡，四面为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。多重耐药铜绿假单胞菌第9页3、临床意义n该菌还是尿路感染常见病原菌，尤其常见于有过泌尿道操作病人，尿路梗阻病人或接收广谱抗生素病人。多重耐药铜绿假单胞菌第10页3、临床意义n热带气候条件下常见外耳炎流脓是耳部铜绿假单胞菌感染最常见临床类型。糖尿病患者可发生更为严重恶性外耳炎，表现为严重耳痛常伴有单侧颅神经麻痹，需要肠外给药治疗。铜绿假单胞菌眼部感染普通表现为角膜溃疡，最多见于外伤之后，但有些病人也可因角膜接触镜片或镜片液体污染而感染。引流窦道，尤其在足部外伤或深部穿刺伤后，可发觉该细菌，引流物常有汗味和果味。这种穿刺伤有很多可引发铜绿假单胞菌性蜂窝织炎和骨髓炎，为此除抗生素外，还要早期外科扩创。多重耐药铜绿假单胞菌第11页3、临床意义n罕见情况下该菌可引发心内膜炎，通常发生于心脏直视手术所装人工瓣膜或静脉吸毒者自然瓣膜上。右侧心内膜炎用内科治疗，但为根治累及二尖瓣，主动脉瓣或人工瓣膜感染，通常必须将感染瓣膜切除。多重耐药铜绿假单胞菌第12页三、试验室检验三、试验室检验n标本采集标本采集采自不一样感染部位各种标本，包含血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等。还包含来自医院环境中各种标本如水、空气、物体表面采样等。多重耐药铜绿假单胞菌第13页三、试验室检验三、试验室检验n染色镜检染色镜检为革兰阴性杆菌，菌体大小（1.55.0)um宽(0.51)um，细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。菌体一端有单鞭毛，无芽胞，无荚膜。多重耐药铜绿假单胞菌第14页三、试验室检验三、试验室检验n分离培养分离培养本菌生长对营养要求不高。对有正常菌群存在临床标本或采自环境中标本应接种选择性培养基如麦康凯琼脂培养基（MAC）；对无正常菌群存在临床标本如血液、脑脊液、穿刺液等可接种普通全营养型培养基（如TSA、PCA、营养琼脂或血琼脂培养基、铜绿假单胞菌培养基。普通琼脂培养基上生长1824h能够见到扁平、湿润菌落，该菌所产生带荧光水溶性青脓素与绿脓素相结合将使得培养基呈亮绿色；在血琼脂平板上生长时能够见到在菌落周围有溶血环，菌落呈金属光泽；在铜绿假单胞菌培养基上呈蓝绿色或者红褐色菌落，365nm紫外灯下显荧光。假如是在液体培养基中则呈浑浊状生长，在液体表面形成菌落，而在培养基底部细菌生长不良。多重耐药铜绿假单胞菌第15页三、试验室检验三、试验室检验n生长试验生长试验 该菌在4不生长而在42能够生长。n生化判定生化判定触酶试验阳性；365nm紫外灯下显荧光。乙酰胺肉汤试验阳性多重耐药铜绿假单胞菌第16页三、试验室检验三、试验室检验n分型分型（1）噬菌体分型：所应用噬菌表达有24株，分型率达90%。（2）血清学分型：利用O抗原进行分型，可分20个血清型。（3）质粒指纹图分析：此项技术是对同种细菌不一样株进行同源性分析一个方法。依据细菌携带质粒情况进行分析。多重耐药铜绿假单胞菌第17页四、四、铜绿假单胞菌耐药机制（铜绿假单胞菌耐药机制异常复杂，总括之，主要与以下原因相关：细菌产生抗菌活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等细菌改变抗菌药品作用靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药品抗菌作用。外膜通透性降低。生物膜形成。主动泵出系统；等等。其中主动泵出系统在铜绿假单胞菌多重耐药机制中起着主导作用。多重耐药铜绿假单胞菌第18页五、五、治疗方案n试验证实，治疗铜绿假单胞菌临床感染，以复合青霉素类、三或四代头孢菌素、三或四代喹诺酮类等药品为好。但临床抗感染经验证实，单一抗生素对大多数G杆菌尤其是铜绿假单胞菌治疗是不理想，因其很快就会出现耐药株，从而造成治疗失败，故此，【美国临床试验室标准化协会】NCCLS以及许多权威专业人士早已主张联适用药。多重耐药铜绿假单胞菌第19页五、五、治疗方案n亚胺培南对此菌敏感性即使很高，但因为它易致二重感染，有文件报导其耐药菌和霉菌进驻发生率可高达3.2%和8.0%，同时它又是诱导酶产生良好诱导剂，加上异常价格昂贵，故此，亚胺培南作为治疗混合感染二线用药可能会更合理。多重耐药铜绿假单胞菌第20页五、五、治疗方案n因为广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂广泛使用，铜绿假单胞菌对各种抗生素快速产生耐药性在临床抗感染一线战场己是不争事实，对NCCLS推荐一线用药，如庆大霉素、头孢噻甲羧肟、哌拉西林等亦早己产生不一样程度耐药性，这就使得临床抗感染治疗显得越来越困难。故此，临床上还应加强消毒防御，控制感染发生，同时，应更为合理地科学地使用抗生素，并应在药敏试验结果指导下进行抗感染治疗。多重耐药铜绿假单胞菌第21页五、五、治疗方案n第三代头孢菌素中头孢他啶是经典抗铜绿假单胞菌药品，但伴随耐药菌株快速增加，一些对铜绿假单胞菌活性增强或对耐药菌株有效第四代头孢菌素（如马斯平）以及第四代喹诺酮（如天坤）均已经陆续涌现，且有相当部分品种已用于临床，这对临床抗感染治疗无疑是个好消息。而今，含儿茶酚取代基第四代头孢菌素是开发研究热点，有被称为“第五代”之势。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863对铜绿假单胞菌抗菌作用更强且对耐药菌株更有效，体外活性更为出众，远强于头孢他啶。nRU-59863对-内酰胺酶很稳定，对铜绿假单胞菌体外活性也较强(MIC900.5mg/L)，耐环丙沙星、氨基糖苷类和头孢他啶多重耐药性铜绿假单胞菌株也对其高度敏感，有望成为治疗难治性铜绿假单胞菌感染有效药品。n碳青霉烯类以其独特化学结构、极强抗菌活性和超广抗菌谱而备受瞩目，一直为研究开发烧点，其经典代表亚胺培南己广泛用于临床，成为抗铜绿假单胞菌主要药品之一。但因为此药广泛使用，造成耐药菌株不停涌现，故新品种开发应用也已变得日益迫切。n单环类抗生素代表氨曲南有抗铜绿假单胞菌活性，但较弱，临床疗效有限，仅适合用于轻、中度感染。多重耐药铜绿假单胞菌第22页五、五、治疗方案n细菌生物膜(biofilm)在铜绿假单胞菌感染中广泛存在，是造成抗菌治疗失败主要原因之一。大环内酯类抗生素本身几乎没有抗铜绿假单胞菌活性，但能抑制生物膜形成，调整免疫，增强吞噬细胞吞噬作用，抑制铜绿假单胞菌一些毒性因子而增强其它抗铜绿假单胞菌药品活性，改进疗效。研究发觉，红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素能有效抑制生物膜形成，短期联合头孢他啶等抗铜绿假单胞菌药品后就可显著改进临床疗效(如克拉霉素5d方案)，其中以阿奇霉素抑制作用最强。多重耐药铜绿假单胞菌第23页五、五、治疗方案n总之，为了提升抗菌治疗效果，应经常监测当地域及本单位病原菌反抗菌药品敏感性及其耐药特征，并依据药敏试验有针对性地合理地选取抗菌药品，且在临床实践与研究中探讨抗感染药品组合和开发新抗感染药品。与此同时，改进卫生条件，严格执行消毒隔离制度，预防耐药菌交叉感染，控制医院感染发生率，也是一项非常主要工作。多重耐药铜绿假单胞菌第24页六、六、研究进展及预防控制研究进展及预防控制n1、试验研究进展及预防控制办法PAE细菌定植对于临床标本中分离出铜绿假单胞菌意义，必须结合患者临床表现与标本起源进行分析。普通来说，以纯培养方式从正常无菌标本中分离出铜绿假单胞菌，要进行细菌判定和抗生素敏感试验，而从非无菌标本如无临床特征或无肺炎症状患者气管内标本分离到铜绿假单胞菌，即使是优势生长，也没有必要判定，因为使用各种抗生素治疗患者常出现铜绿假单胞细菌定植。多重耐药铜绿假单胞菌第25页六、六、研究进展及预防控制研究进展及预防控制PAE耐药性研究多药耐药细菌铜绿假单胞菌常对各种抗菌药品天然耐药，而且易于取得外源性耐药基因造成对其它抗菌药品耐药。细菌反抗菌药品大多数耐药机制均可在铜绿假单胞菌中发觉，而且该菌中往往各种耐药机制并存，因而该菌常作为多重耐药菌经典代表。多重耐药铜绿假单胞菌第26页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制n成功用于预防和控制多重耐药菌传输干预办法包含：改进手卫生；应用接触隔离；主动筛查；员工教育培训；强化环境清洁；医疗保健机构之间更加好多重耐药相关信息沟通。多药耐药铜绿假单胞菌医院感染预防与控制是一项综合性管理工程，应以科学监测为基础，以当代管理为伎俩，以预防控制为目标，建立微生物室、医院感染科、临床科室同时联动机制，教育培训与质量控制干预相结合，才能到达医院感染预防与控制最正确效果。多重耐药铜绿假单胞菌第27页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制铜绿假单胞菌在医院感染中常见，并存在严重耐药性及多药耐药性，其主要耐药机制是产生各种灭活或修饰酶、菌体蛋白结构和功效改变、膜屏障与主动外排、生物膜形成等。多重耐药铜绿假单胞菌第28页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制铜绿假单胞菌感染已经成为临床治疗一个难点，控制泛耐药铜绿假单胞菌泛滥，详细办法以下：（1）严格控制三、四代头孢抗菌药品用药指征（每日查抗菌药品使用病例）。（2）碳青霉烯类抗菌药品使用需由两名特殊抗菌药品教授会诊同意后方可使用。降低传输：每日LIS系统监测全院耐药菌产生，一旦发觉泛耐药铜绿假单胞菌，马上通知临床执行接触隔离：（1）将患者单间隔离。（2）病房贴蓝色接触隔离标识。（3）医务人员及护工、家眷均严格执行手卫生，穿隔离衣。（4）诊疗用具单人单用。（5）加强环境清洁消毒，每日两次“84”消毒液进行物体表面及地面擦拭。多重耐药铜绿假单胞菌第29页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制n铜绿假单胞菌展现显著固有耐药性，对多数抗生素不敏感，对原为敏感抗生素也能够产生耐药，所以，初代敏感菌株在治疗3-4天后，测试重复分离株抗生素敏感性是必要。当前，对假单胞菌感染多采取联合治疗，如选取一个-内酰胺类抗生素与一个氨基糖苷类或一个喹诺酮类抗菌药品联合治疗。严重铜绿假单胞菌感染，如败血症、骨髓炎及囊性纤维化患者应延长疗程。多重耐药铜绿假单胞菌第30页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制n近年来研究表明，65%人类细菌感染与生物膜相关，铜绿假单胞菌极易形成生物膜。伴随生物膜形成能力增强，铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦耐药性伴随生物膜形成能力增强而增强。铜绿假单胞菌生物膜形成能力与耐药性存在正相关性。多重耐药铜绿假单胞菌第31页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制nPAE与分子流行病学关系铜绿假单胞菌耐药率与分子流行病学规律，明确其进化特征，得出结论：铜绿假单胞菌遗传背景比较复杂，其进化速度相对较快，能够在短时间内产生较多克隆型，但在医院抗菌药品选择压力作用下也易形成单一克隆复合体暴发流行趋势，当前需要重点监控以CC244为代表铜绿假单胞菌流行，以防其在医院大规模暴发与流行。多重耐药铜绿假单胞菌第32页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制nPAE分布规律PAE感染病区分布主要集中在呼吸内科、ICU、神经内外科和普外烧伤科，说明在这些高危人群中，PAE呼吸道定植及引发感染概率较高，这可能与患者长久住院、病情危重、抵抗力差、免疫力低下、侵入性操作和经常使用抗菌药品治疗等原因相关。临床分离791株PAE在痰液及呼吸道分泌物中分布最高，占63.0%，提醒PAE主要是以引发呼吸道感染为主。多重耐药铜绿假单胞菌第33页六、六、铜绿假单胞菌研究进展及预防控铜绿假单胞菌研究进展及预防控制制n抗菌药品使用对于医院感染铜绿假单胞菌，临床医师可选取2种以上有效抗菌药品联适用药，预防或减慢耐药菌株产生。按照卫生部抗菌药品临床应用指导标准，严格规范临床抗菌药品使用，每季度对临床分离出细菌进行耐药性分析总结，以指导临床合理用药。铜绿假单胞菌在医院出现多药耐药和泛耐药，医院应重视抗菌药品合理使用，加强耐药性监测和医院感染防治，临床应结合药敏结果采取有效药品单一或联合、足量、足疗程治疗，以控制细菌耐药性增加。多重耐药铜绿假单胞菌第34页