危重病人的液体管理.ppt

危重病人的液体管理危重病人的液体管理什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉输入液体总量、种类、速度管理危重病人的液体管理2/85液体管理目标液体管理目标n补充体液丢失量，维持有效血容量n改进组织灌注和细胞氧供，维持器官功效n维持水、电解质和酸碱平衡n维持体液正常渗透压n供给脑组织需要能量n给药通路危重病人的液体管理3/85危重病人特点危重病人特点o器官功效障碍o代偿能力下降o液体失衡o内环境紊乱需要量化、精细液体管理！需要量化、精细液体管理！危重病人的液体管理4/85（一）体液容量、分布及生理作用（一）体液容量、分布及生理作用体液容量体液容量男性：男性：60%BW(60岁，岁，50 BW）女性：女性：55 BW（60岁，岁，45.5%BW）新生儿：新生儿：80 BW婴幼儿：婴幼儿：70 BW 12岁：岁：65 BW危重病人的液体管理5/85体液分布体液分布(70kg)体内液体内液体内液体内液 42L42L体总量体总量体总量体总量 BW0.6BW0.6细胞内液体细胞内液体细胞内液体细胞内液体 28L28L（ICFICF）BW0.4BW0.4细胞外液体细胞外液体细胞外液体细胞外液体 14L14L（ECFECF）BW0.2BW0.2细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 10.5L10.5LBW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体血管内液体血管内液体 3.5L3.5LBW0.05BW0.05危重病人的液体管理6/85正常血容量正常血容量体重：体重：70kg血容量：血容量：5000ml红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml血浆血浆 2700ml危重病人的液体管理7/85决定液体分布原因决定液体分布原因o晶体渗透压小分子物质组成n正常体液渗透压为290-310mOsm/L；n细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；n水分子、Glu、尿素能够自由经过；n细胞内外渗透压须由水分子移动维持平衡；n决定细胞内外液体分布关键原因是晶体渗透压；危重病人的液体管理8/85决定液体分布原因决定液体分布原因o胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）n晶体物质能够自由经过血管内皮间隙；n胶体物质不能经过血管内皮间隙；n血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）n胶体渗透压阻止血管内液向组织转移危重病人的液体管理9/85决定液体分布原因决定液体分布原因o静水压n液体对周围组织压力；n心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；n静水压促进血管内液体向组织转移o血管内外液体分布取决于胶体渗透压和静水压共同作用oStarling公式：nJv（Pc Pi）（c i）危重病人的液体管理10/85体液生理功效体液生理功效o1、结合水：生命物质组成成份o2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性o3、组成内环境：生命基本单元-细胞生存和代谢需要稳定环境o4、运输：维系能量和新陈代谢o5、调整体温：血液流动性和水高导热系数o6、保护作用：吸收能量危重病人的液体管理11/85正常成人每日体液平衡表正常成人每日体液平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d 食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d)非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d危重病人的液体管理12/85不一样状态下每日失水量（不一样状态下每日失水量（ml)ml)正常活动正常活动正常体温正常体温正常活动正常活动 体温升高体温升高长时大运长时大运动量活动动量活动尿量尿量 14001200500出汗出汗10014005000大便大便100100100非显性丧失非显性丧失7006001000总量总量230033006600危重病人的液体管理13/85（二）病理状态下体液改变特点（二）病理状态下体液改变特点o容量异常n失血送氧能力下降n失液摄入不足、丢失过量n失血浆烧伤n水中毒医源性、肾功效障碍造成血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功效障碍危重病人的液体管理14/85病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o分布异常：n细胞内水肿或脱水n组织水肿或脱水n低血容量或容量负荷过重n第3间隙危重病人的液体管理15/85病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o性质异常n代谢性酸中毒n电解质紊乱n血液稀释或浓缩危重病人的液体管理16/85病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o毛细血管渗漏n炎症反应造成血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；n血管内大分子物质漏出到组织；n血管内胶体渗透压下降；n血管内液体随同漏出；n血浆容量降低n组织水肿形成危重病人的液体管理17/85病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o第三腔隙积液n是指除血管内液、组织液之外潜在体腔；n炎症反应造成体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；n第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；n大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功效；危重病人的液体管理18/85病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMulti Organ Failure危重病人的液体管理19/85（三）输液种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉危重病人的液体管理20/85晶体液晶体液o扩充功效性细胞外液扩充功效性细胞外液o补充电解质补充电解质o增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率o价廉价廉o时效短时效短危重病人的液体管理21/85等张晶体液o平衡液(林格氏液)：n1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成份与血浆更为靠近n电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近n不引发免疫反应n能增加血容量，补充组织间隙液体o缺点：n维持时间短，约30分钟后血管内外到达平衡n仅20-30%存留在血管内，为补足丢失血容量，需输入4-5倍液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 危重病人的液体管理22/85生理盐水oNa 150mmol/LoCl 150mmol/Ln电解质含量与细胞外液有差异，大量输入造成高氯性酸中毒n输入后30分钟内到达平衡n留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内o血浆增容率25%危重病人的液体管理23/85葡萄糖液o快速到达细胞内外平衡，1000ml输入后n700ml进入细胞内n250ml进入细胞间隙n50ml停留在血管中o葡萄糖溶液没有扩容作用！o补充水分o补充能量o作为溶媒危重病人的液体管理24/85高张晶体液n3-10%，惯用7.5%生理盐水o优点：n增加有效循环血量效率高，维持时间较长，约2小时n降低脑损伤患者颅内压 n增加心肌收缩力、改进微循环 o缺点：n电解质紊乱o适应症：n各种原因低血容量状态n脑水肿高危患者危重病人的液体管理25/85胶体液（分子量胶体液（分子量10000道尔顿）道尔顿）优点：优点：o扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量o增加心输出量增加心输出量o增加氧转运量增加氧转运量o增加营养性血流量增加营养性血流量o组织水肿少组织水肿少缺点：缺点：o价高价高o安全性？安全性？危重病人的液体管理26/85不一样液体分布区间危重病人的液体管理27/85ColloidCrystalloid危重病人的液体管理28/85惯用胶体液组成成份惯用胶体液组成成份溶液溶液 成份成份 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7万万 154 154 6-12154 154 6-12小时小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30万万 0.3-0.7 154 154 3-4 0.3-0.7 154 154 3-4小时小时 80-100%80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-53-5万万 154 154 4-6154 154 4-6小时小时 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7万万 1818天天 18ml/g 18ml/g 危重病人的液体管理29/85右旋糖酐o依据分子量大小分类：n小分子（MV10000D）n低分子（MV 0-40000）n中分子（MV 60000-80000）n扩容作用和半衰期随分子量增加而增加；o不良反应：n肾损害n抑制凝血n抑制血小板功效n抑制吞噬细胞功效n过敏危重病人的液体管理30/85羟乙基淀粉o依据分子量分类：n低分子（MW100000）n中分子（MW100000-300000）n高分子（MW300000）o依据取代级划分为：n低取代级SD 0.3-0.5n中取代级SD 0.5-0.6n高取代级大于0.7o代谢：n经-淀粉酶作用，快速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000小分子从肾脏排出，含有利尿和改进肾脏灌注作用o扩容作用与分子量相关o影响代谢原因：n取代级nC2/C6o不良反应：n过敏n肾损害危重病人的液体管理31/85羟乙基淀粉分子结构示意图危重病人的液体管理32/85明胶制剂（Gelatins）o是一个蛋白质，由动物胶原水解后提取多肽类物质o药代学特点：n对凝血机制无影响n其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相同n过敏反应发生率较高危重病人的液体管理33/85人血白蛋白o成份：n人血类制品o代谢：n在细胞内经溶酶体蛋白酶水解o药理作用：n增加血浆容量n消除组织水肿n营养o缺点：n过敏反应n价格高n起源困难危重病人的液体管理34/85（四）怎样进行液体管理o系统评定o方案制订o全程监测o随时调整危重病人的液体管理35/85系统评定o评定内容n容量是否存在容量不足或负荷过重；n循环泵功效状态，血管张力、微循环状态；n呼吸氧和状态、肺功效；n血液血液氧输送能力；n组织灌注有没有灌注不足；n器官功效有没有主要脏器功效障碍n原发病、基础病、及病情评定危重病人的液体管理36/85评定和监测指标o传统指标传统指标nHR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性也缺乏特异性o当代指标当代指标n脉氧，氧输送，组织氧和（脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，），血乳酸，呼末呼末CO2o需要综合分析，不能依据单一指标改变，得需要综合分析，不能依据单一指标改变，得出结论出结论危重病人的液体管理37/85失血性休克评定指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏(次次/分分)90 90100 500100 120 1000 120 1000 收收缩压缩压(mmHg)(mmHg)80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 红细红细胞比胞比积积 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心静脉中心静脉压压(mmH(mmH2 2O)O)1000 1000危重病人的液体管理38/85o以血浆丢失为主失液量估算o以水盐丢失为主o失液量估算失液量%=1001-Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1/Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液评定危重病人的液体管理39/85毛细血管渗漏综合症评定o突发一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能经过淋巴系统迟缓移除，从而造成连续水肿o特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿显著，且不能经过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，造成组织灌注不足 危重病人的液体管理40/85方案制订o标准：n依据评定结果n确定治疗目标n有针对性确实定液体量、种类、速度、次序n监测n个体化方案危重病人的液体管理41/85方案制订o液体复苏n快速扩张血容量，尽快恢复有效组织灌注，以改进组织细胞氧供，重建氧供需平衡和恢复正常细胞功效。n 以恢复组织灌注为目标，不单纯以丢失量作为指标危重病人的液体管理42/85方案制订o液体复苏n上世纪六七十年代，Shires等研究结果认为，创伤性休克本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失细胞间液。提议补液量应到达丢失液量3倍，在重症休克时甚至能够到达8倍 危重病人的液体管理43/85历次战争死亡率比较历次战争死亡率比较n历次战争 院前死亡率（%）入院死亡率（%）美国独立战争 16.0 13日俄战争 20.0 9.0第一次世界大战 19.6 8.1第二次世界大战 19.8 3.0朝鲜战争 19.5 2.4越南战争 20.2 3.5危重病人的液体管理44/85方案制订o充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏 n1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前主动地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加n在有活动性出血存在情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”概念 危重病人的液体管理45/85方案制订o限制性液体复苏n限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血创伤失血休克时，经过控制液体输注速度，使机体血压维持一较低水平范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 危重病人的液体管理46/85方案制订o限制性液体复苏标准n“限制性”和“延迟”都是相正确n组织灌注应维持在“可接收”范围内，即不发生主要脏器不可逆损伤n低灌注时间不超出“治疗时间窗”危重病人的液体管理47/85方案制订o何种情况下采取延迟或限制性液体复苏策略？n出血未控制失血性休克n非颅脑创伤n合并颅脑损伤严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时适用血管活性药品，将收缩压维持在正常水平，以确保脑灌注压，而不宜延迟复苏n老年和原有高血压患者需慎重 n关键是快速止血和消除病因！危重病人的液体管理48/85时机延迟还是及时？o创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持o贯通伤延迟液体复苏预后很好o钝器伤患者延迟和限制性液体复苏证据不足 危重病人的液体管理49/85方案制订o目标导向治疗（GDT Therapy）n目标：优化输液量确保组织灌注n方法：方法：o监测相关容量指标o确立个体化目标值o经过液体治疗快速到达目标o连续治疗以维持目标o同时进行病因治疗o观察治疗效果 危重病人的液体管理50/85感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）o1、一旦发觉低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。o2、复苏头6个小时要到达以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。o 3、假如CVP已经到达8-12mmHg而SvO2没有到达70%，则能够输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量能够到20g/kg/min危重病人的液体管理51/85复苏终点危重病人的液体管理52/85危重病人的液体管理53/85Tabelle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie,ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24,120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22,129,135T,PBowel movement 24,134 PAnastomotic leakage?24,89 P,RIleus?91 PBody weight 5,24 P(10-20%oder 3-6 lg of pre-op.KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83,134PMortality 5 PP:Prospektive,teilweise verblindete,klinische Studie.R:Retrospektive klinische Studie.T:tierexperimentelle Studie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:Krpergewicht.:erhht.:vermindert.?:keine gesicherten Daten.液体补充并非越多越好液体补充并非越多越好危重病人的液体管理54/85液体平衡o目标：在到达复苏目标且能稳定情况下，补充量应依据机体代谢需要，总体上保持平衡o方法：o普通情况下 35 mL/kg/dayo非显性失水=700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，天天补液量=非显性失水+尿量 o维持量/日o1-10 kg =100 mL/kg/day 4mL/kg/hro11-20 kg =50 mL/kg/day 2mL/kg/hro 21 kg =20 mL/kg/day 1mL/kg/hrTrick for hourly maintenance=40+weight(kg)危重病人的液体管理55/85容量负荷试验o目标：经过观察病人对快速扩容反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗o方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，亲密观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音n如心率下降、血压升高、尿量增加，提醒容量不足，继续补液n如心率加紧、血压下降、出现肺部湿罗音，提醒容量负荷过重，停顿补液，给予利尿剂和正性肌力作用药品危重病人的液体管理56/85液体复苏与容量负荷试验o液体复苏是在诊疗明确时进行治疗办法，而容量负荷试验则是在诊疗不明而又高度怀疑存在容量不足情况下采取试探性治疗，二者形式近似，但目标不一样危重病人的液体管理57/85液体种类选择o不一样类型液体功效n等张盐液主要用于补充功效性细胞外液丢失，但其扩容和维持血管内容量效果有限；n高渗盐水主要用于有细胞水肿，尤其是脑水肿病人液体补充；n胶体液对维持血管内容量含有主要意义 n葡萄糖液用于补充能量和改进高渗状态危重病人的液体管理58/85危重病人的液体管理59/85Maintain or increase oncotic pressureSignificant increase of intravascular volumeStays in the intravascular departmentBetter perfusion?less tissue edema?Increase in outcome?Less mortality?胶体液与晶体液危重病人的液体管理60/85Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJNo differences in outcome (new organ failure,duration of ventilation,renal replacement therapy,length of stay)and mortality after albumin administration(vs.saline)Wilkes MM:Patient survival after human albumin administration.A meta analysis of randomized,controlled trials.Ann Intern Med:149-164.The SAFE(Saline vs.Albumin Fluid Evaluation)Study Investigation.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med;350:2247-56More expensiveRisk of infectionAlbumin危重病人的液体管理61/85N EnglJ Med.May 27;350(22):2247-56.A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit危重病人的液体管理62/85与晶体液比较，胶体液不改变休克患者转归o“although albumin and HES solution were associated with higher cardiac output and DO2,and lower blood lactate levels than gelatin and RL,our results suggest that the type of i.v.fluid used for initial fluid resuscitation has limited effects on outcome.Fuhong Su et al.SHOCK,Vol.27,No.5,pp.520-526()危重病人的液体管理63/85平衡液与非平衡液o大量输入生理盐水和溶于生理盐水胶体液可造成高氯性酸中毒，这是因为肾脏代偿功效受损和氯超负荷所致o平衡液中离子配方与血液相同，因而酸碱失衡发生率较低o大量补液时，应选择平衡液危重病人的液体管理64/85高渗液与等渗液o高渗液扩容效率更高，并有组织脱水作用，因而可用于脑水肿高危人群o现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要深入证实o有适应症患者能够尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次危重病人的液体管理65/85液体选择o复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但假如血流动力学不稳定患者，胶体液扩容效果更加好o液体复苏时，不一样种类液体剂量、次序没有尤其推荐，需依据详细情况应用o胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功效有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不提议使用o白蛋白不适合用于有显著毛细血管渗漏综合症情况危重病人的液体管理66/85全程监测o为进行滴定式治疗，需对病情改变、治疗反应动态监测，随时调整补液方案o方法：n生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识n压力和容量：CVP、PICCO、PACn氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度n组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定n动脉血流量：食道多普勒超声n体重监测危重病人的液体管理67/85三个问题o1、伴随液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？o2、低血压患者血管张力是增加、降低还是正常？o3、血压恢复后，心脏功效是否能够耐受并维持有效心搏量？危重病人的液体管理68/85o复苏有效指标o心率：100-120 bpmo尿量：n儿童=1.0 ml/kg/hrn成人=0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改进o血压不是敏感指标！全程监测危重病人的液体管理69/85Hemodynamic TruthsoTachycardia is never a good thing.oHypotension is always pathologic.oThere is no such thing as normal cardiac output.oCentral venous pressure is only elevated in disease.oPeripheral edema is of cosmetic concernPinsky.Chest.;132:-2029)危重病人的液体管理70/85总结o1、机体是复杂，正确液体管理基础是对疾病和干预伎俩充分了解o2、所谓液体管理就是对输液总量、种类、速度调整o3、全部监测指标都有干扰原因，因而需要综合评定和判断，并亲密观察治疗反应o4、标准是人为制订，宏观和标准性，因为病情复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断o5、医生职责就是透过纷乱表象，寻找到最正确方案危重病人的液体管理71/85病例1o患者 男性 22岁，腹部不适10余天，恶心呕吐3天，意识障碍半天于-1-12 10：00入抢o既往史：体健 o查体：o神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答下列问题，血压160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在。心率104次/分，心肺查体无显著异常。腹软，无压痛、反跳痛，无肌担心，双下肢不肿。危重病人的液体管理72/85病例1o末梢血糖 19.9o血常规WBC30.8*109/L,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102，LAC2.7 血气分析：PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8%尿常规：酮体3+，尿糖3+心电图：窦性心动过速腹部超声：脂肪肝危重病人的液体管理73/85病例1（第一天）o诊疗：糖尿病酮症酸中毒o液体复苏：o6小时内入量6630ml，尿量3250ml；12小时入量8180ml，尿量5250ml；22小时入量1ml，尿量9335mlo其中氯化钠7000ml，复方氯化钠ml，白水ml；o胰岛素4U/h泵入，30min后调至6U/h，o血糖水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，危重病人的液体管理74/85病例1（第一天）o纠酸o碳酸氢钠1000mlo血气分析：o(17:10)PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE-25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52)PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE-25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM)PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE-29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 危重病人的液体管理75/85病例1（第二天）o患者神志由转清下午转为昏睡到浅昏迷；o呼吸快22次，心率快130次，血压由135/60155/84降至80/40o15:00 呼吸急促，喘状，给予西地兰、速尿、喘定、地米治疗后病情无显著改进o16:00以后尿量降低o17:30 给予气管插管连接呼吸机辅助通气o18:00 患者躁动给予咪唑安定镇静o21:00出现发烧 39度危重病人的液体管理76/85病例1（第二天）o补液 24小时入量10076ml，尿量5900ml5%葡萄糖2500ml，盈源1000ml，氯化钠1700ml 复方氯化钠3000降糖：胰岛素泵末梢血糖：12.8-13.9-19.2-13.9尿酮体由3+到+-危重病人的液体管理77/85病例1（第二天）o腹部超声：腹部胀气显著，脂肪肝o胸片：两肺野中内带见片状含糊影，提醒感染或肺水肿纠酸：碳酸氢钠250ml血气分析：（9:05）PH7.049 PCO2 17.9 PO2 19.7 BE-23.9 HCO3 6.9 LAC 1.1（静脉血）（9:50）PH7.096 PCO2 24.1 PO2 102 BE-20.8 HCO3 9.2 LAC 0.4（13:42）PH6.88 PCO2 15.7 PO2 71.9 BE-27.6 HCO3 5.0 LAC 0.8（15:26）PH7.03 PCO2 18.7 PO2 59.8 BE-24.1 HCO3 7.3 LAC 0.9（22:10）PH7.101 PCO2 22.3 PO2 80.8 BE-24.9 HCO3 8.9 LAC 0.5（6:18）PH7.144 PCO2 14 PO2 79.5 BE-23.1 HCO3 7.9 LAC 1.0危重病人的液体管理78/85病例1（第三天）o患者镇静状态，呼吸机辅助通气o发烧、血压低、血象降至正常，肾功效恶化cr300，ck5668-0；o给予连续血液滤过o出现室上性心动过速，给予胺碘酮静点；o体温无显著下降，连续发烧，在38.5以上o血压由升压药品维持；危重病人的液体管理79/85危重病人的液体管理80/85病例1o诊疗：n糖尿病酮症酸中毒n脓毒症休克n多脏器功效障碍n横纹肌溶解o初始液体复苏有何缺点？n总量？n种类？纠酸困难原因？危重病人的液体管理81/85病例o18岁男性，既往体健，严重呕吐、腹泻2天n查体：皮肤弹性差，粘膜干燥；BP80/70；HR130；n试验室：Na120；K2.6；pH7.2；PCO2 29o诊疗那类休克？o补充那种液体？o可否补充5%GS？会有什么情况产生？危重病人的液体管理82/85病例o85岁男性，既往老年痴呆，糖尿病；发觉意识障碍4小时n体检：昏迷，皮肤弹性差，BP100/70；HR110；血糖60mmol/L，钠150；o诊疗？o怎样治疗？危重病人的液体管理83/85病例o70岁女性，既往高血压、脑血管病；近2日进食差，呼吸困难6小时n查体：神清，大汗，端坐呼吸，BP120/80；HR130；RR35；T36.5；四肢冷，肺呼吸音粗，未闻心脏杂音；nECG窦速；钠145，K4.2；血糖6.5；BUN22o可能诊疗？o采取什么液体治疗方案？危重病人的液体管理84/85谢谢倾听！危重病人的液体管理85/85