危重病人营养支持.pptx

危重病人营养支持危重病人营养支持危重病人营养支持第1页n危重病人营养支持目标危重病人营养支持目标n危重病人营养支持标准危重病人营养支持标准n营养支持路径与选择标准营养支持路径与选择标准n危重病人能量补充标准危重病人能量补充标准n肠外营养配方肠外营养配方n肠内营养肠内营养危重病人营养支持第2页禁食时机体代谢改变正常成人普通每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用本身营养贮备。但体内碳水化物储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定机能结构相联络，没有单纯作为能源贮备机体蛋白。危重病人营养支持第3页禁食时机体代谢改变n因为脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需能量几乎都需由葡萄糖供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖起源转由体内蛋白质糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。所以，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).危重病人营养支持第4页危重病人营养支持目标危重病人营养支持目标n供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效。织器官结构与功效。n经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标。与转归，这是实现重症病人营养支持总目标。n合理营养支持，可降低净蛋白分解及增加合成，合理营养支持，可降低净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，防治其并发改进潜在和已发生营养不良状态，防治其并发症。症。危重病人营养支持第5页危重病人营养支持标准危重病人营养支持标准n推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）n推荐意见推荐意见2：重症病人营养支持应尽早开始（B级）n延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良，并难认为延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良，并难认为后期营养治疗所纠正后期营养治疗所纠正n推荐意见推荐意见3：重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力（E级）n在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持安全时机阶段，均不是开始营养支持安全时机n严重肝功效障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未严重肝功效障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持极难有效实施得到有效控制等情况下，营养支持极难有效实施危重病人营养支持第6页营养支持路径营养支持路径n肠外营养（Parenteralnutrition，PN）n肠内营养营养（Enteralnutrition，EN）nTPN(Total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN(Total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养危重病人营养支持第7页营养支持路径选择标准营养支持路径选择标准n推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持（B级）n推荐意见推荐意见5：任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。危重病人营养支持第8页危重病人能量补充标准危重病人能量补充标准n推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kgday）n“允许性低热卡允许性低热卡”其目标在于：防止营养支持相关并发症，如其目标在于：防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。n营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养底物代谢、利用能力。营养底物代谢、利用能力。n在肝肾功效受损情况下，营养底物代谢与排泄均受到限制，供在肝肾功效受损情况下，营养底物代谢与排泄均受到限制，供给量超出机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功效损害给量超出机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功效损害危重病人营养支持第9页主要营养物质氨基酸脂肪乳碳水化合物1.提供能量基本物质2.组成细胞基本成份1.高能低容2.降低糖用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜合成基础1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸百分比3.参加体内各种生物活动主要作用：供能主要作用：供能主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源主要作用：氮源危重病人营养支持第10页碳水化合物n糖作为单一能量系统缺点（1）高血糖（2）肝脏脂肪浸润（3）产生大量CO2（4）消耗大量02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸缺乏危重病人营养支持第11页脂肪脂肪n在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量含有多个优点：（1）Intralipid是等渗，单位体积含热卡量高。（2）Intralipid和葡萄糖组成双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它含有更佳省氮效应，为到达氮平衡所消耗能量相对较少。危重病人营养支持第12页脂肪脂肪（3）能防止单独输注葡萄糖引发高血糖、渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症，另外C02产出降低，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著降低。（5）预防必需脂肪酸缺乏。50。危重病人营养支持第13页二、脂肪乳剂n推荐意见推荐意见3：脂肪补充量普通为非蛋白质热卡4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。（B级）n关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时危重病人营养支持第14页n推荐意见推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染重症病人，营养支持时可添加药理剂量鱼油。（B级）n添加鱼油（0.10.2g/kgd）营养支持有利于改进腹部感染与创伤病人预后n但当前尚无鱼油能够改进全身感染和感染性休克等重症病人预后有力证据。危重病人营养支持第15页n推荐意见推荐意见1：接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺（A级）n推荐意见推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症发生率。（B级）n推荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)危重病人营养支持第16页胃肠外营养胃肠外营养成人天天普通基础供给量：成人天天普通基础供给量：n热卡：20-25kcal/kgn氮：0.20-0.25g/kgn热氮比：1:100150kcaln脂肪：11.5g/kg.dn糖:脂肪=50:50或60:40n钾（K）:6080mmol(4.56g)n钠（Na）50-100mmol(36g)危重病人营养支持第17页病人营养情况判定nn当前仍有一定困难。白蛋白半衰期长，不能及时反应病人营养情况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白测量还未普及。n所以，普通仍赖病史、体格检验和一些测试方法.人在发病前和发病后进食降低，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可造成营养不良。贫血和水肿常是营养不良表现。危重病人营养支持第18页营养指标正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.01.82.01.61.81.6淋巴细胞总1200-900-1200900免疫皮肤试验十十十氮平衡测试-5-10-10-15-15g危重病人营养支持第19页营养指标n氮平衡计算可按以下公式计算：氮平衡氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）-（尿中尿素氮+）6.25g n白蛋白半衰期20天，n转铁蛋白半衰期8天，n前白蛋白半衰期2天。危重病人营养支持第20页热卡n为了维持普通体重或理想体重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要热卡量约为3035kcal/（kgIBW）n使体重轻度增加热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）n假如存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其它高代谢状态时），每日所需热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可造成很多代谢并发症危重病人营养支持第21页Harris-Benedict公式（HBE）n依据身高、体重、年纪与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。n在卧床、无损伤与发烧原因男性患者中，依据HBE计算BEE=66.5+13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年纪（周岁）n女性BEE=65.5+9.5体重（kg）+1.8身高(cm)-4.7年纪（周岁）。n依据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得静息能量消耗（rest energy expenditure,REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。危重病人营养支持第22页蛋白质n普通胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸需要量及总氮平衡，并取决于输注非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。危重病人营养支持第23页机体对热卡及蛋白质需要量（每日）热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg)（g/kg）休息状态（内科患者）20-30,0.8-1.1儿童生长久 3040 1.62.0轻度分解代谢状态 3040 1.11.6极度分解代谢状态 4580 1.63.0危重病人营养支持第24页肠外营养支持肠外营养支持（Parenteralnutrition，PN）危重病人营养支持第25页应用指征应用指征n胃肠道功效障碍重症病人n因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人n存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等危重病人营养支持第26页TPN适应症1病人不能从胃肠道吸收营养:大段小肠(7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。、2大剂量化疗、放疗与骨髓移植病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。危重病人营养支持第27页TPN适应症3中度重度急性胰腺炎。4胃肠功效障碍引发营养不良5重度分解代谢病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功效在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。危重病人营养支持第28页TPN对治疗有益对治疗有益1大手术.7-10天内病人不能从肠道取得足够营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3肠外瘘.4肠道炎性疾病。危重病人营养支持第29页TPN对治疗有益对治疗有益5妊娠剧吐，连续5-7天以上呕吐者6需进行大手术、大剂量化疗或其它处理中度营养不良病人。在治疗前7l0天给予TPN。7在7-1O天内不能从胃肠道取得足够营养病人。8炎性粘连性小肠梗阻。改进营养2-4周后再手术，等候粘连松解。危重病人营养支持第30页应用应用TPN价值不大价值不大1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功效在10天以内能恢复病人。2O%烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。2手术后应激后短期内胃肠功效即能恢复者。3已证实疾病不能治疗病人。如癌肿已经有广泛转移又无治疗方法。危重病人营养支持第31页TPN不宜应用不宜应用1胃肠道功效正常，能取得足量营养。2预计TPN应用不超出5天。3需及早手术病人，不因应用TPN而耽搁时间。4病人预后提醒不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆昏迷等。危重病人营养支持第32页应用指征应用指征n推荐意见推荐意见1：一旦病人胃肠道能够安全使用时，则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）n胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人，可采取胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人，可采取部分肠内与部分肠外营养（部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合联合营养支持方式，目标在）相结合联合营养支持方式，目标在于支持肠功效。于支持肠功效。n一旦病人胃肠道能够安全使用时，则逐步降低及至停一旦病人胃肠道能够安全使用时，则逐步降低及至停顿肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。顿肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。危重病人营养支持第33页惠特林教授（Prof.Wretlind）：世界上最成功肠外营养产品英脱利匹特创造者三次荣获诺贝尔医学奖提名1994年6月，75岁惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感激她和女儿蔡惟为全静脉营养应用树立了新里程碑危重病人营养支持第34页n60Kg一、每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能80g9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg60kg=12g8.5%乐凡命250ml含氮量：8.5%250ml6.25=3.4g12g3.4=3.5瓶3.5瓶250ml=875ml热氮比12g：1500Kcal=1:125总液体量：1000+200+400+875=2475ml危重病人营养支持第35页n依据病人情况，添加水溶性维生素（水乐维他）脂溶性维生素（维他利匹特）安达美（含电解质和微量元素）钾、钠、磷、镁等危重病人营养支持第36页危重病人营养支持第37页总能量（Kcal）1000 1400 170020%英脱利匹特11%葡萄糖凡命18Novum危重病人营养支持第38页临床监测基本项目(1)中心静脉插管后检察有没有并发症，应摄X线片.(2)插入导管部位皮肤应天天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。(3)按时正确输液速度，最好用输液泵。(4)每2-7天测体重一次。(5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检验一周一次。(6)体温、脉搏一日四次，血压天天一次。(7)记出入液量、尿，天天分析K，Na，N排出量。(8)病房主治医师，住院医师及护士最少天天讨论病情一次。(9)使用临床观察表格，逐日填写。试验室监测，普通要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。危重病人营养支持第39页TPN并发症及其预防1.中心静脉置管、输液等技术问题所致并发症：(1)穿刺置管并发症：在采取深静脉插管过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织解剖和掌握正确穿刺技术，普通能够防止上述并发症发生。危重病人营养支持第40页TPN并发症及其预防(2)感染：感染原因是因为导管系统以及营养液污染。导管系统能够是置管当初无管操作不够严格，也能够是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药品或经导管取血增加了污染机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物相关可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。感染往往能够得到及时诊疗控制。危重病人营养支持第41页与代谢相关并发症(1)与输入高渗葡萄糖相关并发症高血糖，如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至到达相当严重程度。主要在于预防，只要调整好单位时间入量，并观察临床反应如有没有利尿，出入量平衡等并辅以试验室检验测血、尿糖等，是能够发觉高血糖。危重病人营养支持第42页与代谢相关并发症低血糖撤去TPN时要逐步或周围静脉输等渗葡萄糖，以预防发生低血糖。因为当前脂肪乳剂普及应用，只有二分之一热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症机会已显著降低危重病人营养支持第43页与代谢相关并发症非酮性高渗性昏迷,在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，首先细胞脱水，首先造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水结果使细胞受到深入损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。危重病人营养支持第44页与代谢相关并发症(3)主要营养物质缺乏：低血磷症：严重低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防危重病人营养支持第45页3.1肠内营养应用指征推荐意见推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（肠内营养（B级）级）n肠内营养应用指征：胃肠道功效存在（或部分存在），但不能经口正常摄食重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。n早期肠内营养能降低死亡率和感染率n重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，而且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症情况下开始肠道喂养危重病人营养支持第46页3.1肠内营养禁忌症n当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；n严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎发生率，并使呼吸循环等功效深入恶化，所以，在这些情况下防止使用肠内营养。n对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议暂时停用肠内营养。危重病人营养支持第47页3.2肠内营养路径选择与营养管放置n肠内营养路径依据病人情况可采取鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等路径进行肠内营养。危重病人营养支持第48页3.2肠内营养路径选择与营养管放置n推荐意见推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养。（吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）级）n重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时轻易造成胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能降低上述情况与肺炎发生、提升重症病人热卡和蛋白摄取量，同时缩短到达目标肠内营养量时间危重病人营养支持第49页肠内营养路径肠内营养路径肠内营养路径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮皮内内镜镜下下空空肠肠置置管管（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周危重病人营养支持第50页肠内营养管理与肠道喂养安全性n推荐意见推荐意见3：重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）：重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，最好到达时应采取半卧位，最好到达3045度。（度。（D级）级）n推荐意见推荐意见4：经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内：经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内残留量。（残留量。（E级）级）n经胃营养病人应严密检验胃腔残留量，防止误吸危险，经胃营养病人应严密检验胃腔残留量，防止误吸危险，通常需要每通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，假如潴留量小时后抽吸一次腔残留量，假如潴留量200ml，可维持原速度，假如潴留量，可维持原速度，假如潴留量100ml增加增加输注速度输注速度20ml/hr，假如残留量，假如残留量200ml，应暂时，应暂时停顿输注或降低输注速度。停顿输注或降低输注速度。危重病人营养支持第51页肠内营养并发症及处理n1.胃肠道并发症(1)腹泻：引发肠内营养病人腹泻原因主要有：同服治疗药品：抗生素治疗改变了肠道内正常菌群，造成细菌过分生长而引发腹泻。雷米替丁和其它H2受体阻滞剂，因改变了胃酸而引发细菌生长过分和腹泻。一些高渗性药品也会引发渗透性腹泻。危重病人营养支持第52页肠内营养并发症及处理n营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度降低，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养存在有利于刺激酶产生，并有利于肠道结构和功效完整性维持。对病情严重病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提升血浆白蛋白水平。危重病人营养支持第53页肠内营养并发症及处理n膳食原因：膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引发腹泻原因。预防办法是对乳糖不耐受病人防止使用含乳糖膳食，病人对高渗膳都有一适应过程，普通早期应以等渗液开始危重病人营养支持第54页肠内营养并发症及处理n细菌污染：造成膳食污染原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防方法有：无菌配制和输注时防止污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。危重病人营养支持第55页肠内营养并发症及处理n2.代谢并发症(1)高糖血症：高糖血症常见于接收高热卡膳、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人因为糖耐量不足尤其轻易发生。管饲期间可每4-6小时检验尿糖和酮体一次，当营养液输注到达全浓度和最大量最少48小时后，检验结果连续阴性，由改为每12小时一次或停检。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。危重病人营养支持第56页5.2重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗n推荐意见：任何形式营养支持，应配合强化胰推荐意见：任何形式营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应防止低血糖发生。（并应防止低血糖发生。（A级）级）目标血糖控制在110mg150mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可取得很好改进危重症预后效果，同时可降低低血糖发生率。危重病人营养支持第57页重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗n在强化胰岛素治疗中应该注意：在强化胰岛素治疗中应该注意：在实施强化胰岛素治疗期间，应该亲密监在实施强化胰岛素治疗期间，应该亲密监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。发生。重症病人营养支持中，葡萄糖常作为非蛋重症病人营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量主要组成部分白质热量主要组成部分,葡萄糖摄入量与速度，葡萄糖摄入量与速度，直接影响血糖水平。普通情况下，葡萄糖输直接影响血糖水平。普通情况下，葡萄糖输入量应该控制在入量应该控制在200g/d。营养液输入应该注意连续、匀速输注，防营养液输入应该注意连续、匀速输注，防止血糖波动。止血糖波动。危重病人营养支持第58页4.不一样危重病人代谢特点与营养不一样危重病人代谢特点与营养支持标准支持标准4.1sepsis/MODS病人营养支持病人营养支持4.2 创伤病人营养支持创伤病人营养支持4.3 急性肾功效衰竭（急性肾功效衰竭（ARF）病人营养支持）病人营养支持4.4 肝功效不全及肝移植围术期营养支持肝功效不全及肝移植围术期营养支持4.5急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（SAP）病人营养支）病人营养支持持4.6 急慢性呼吸衰竭病人营养支持急慢性呼吸衰竭病人营养支持4.7 心功效不全病人营养支持心功效不全病人营养支持危重病人营养支持第59页4.1sepsis/MODS病人营养支持n推荐意见推荐意见1：严重：严重Sepsis与与MODS病人，病人，应亲密监测器官功效与营养素代谢状态，应亲密监测器官功效与营养素代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可深入降低至非蛋白质热卡：氮比可深入降低至80130kcal:1gN（D级）。级）。n推荐意见推荐意见2：严重：严重Sepsis病人，应防止应病人，应防止应用富含精氨酸免疫营养制剂（用富含精氨酸免疫营养制剂（C级）。级）。危重病人营养支持第60页4.2创伤病人营养支持n推荐意见推荐意见1：与其它重症病人相比，烧伤：与其它重症病人相比，烧伤病人有胃肠功效时宜及早开始肠内营养。病人有胃肠功效时宜及早开始肠内营养。（C级）级）n推荐意见推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（择经空肠实施肠内营养。（C级）级）危重病人营养支持第61页4.3急性肾功效衰竭（ARF）病人营养支持n推荐意见：接收肾替换治疗急性肾功效推荐意见：接收肾替换治疗急性肾功效衰竭病人，应额外补充丢失营养素。（衰竭病人，应额外补充丢失营养素。（C级）级）危重病人营养支持第62页4.4肝功效不全及肝移植围术期营养支持n推荐意见推荐意见1：合并肝功效不全重症病人，营养：合并肝功效不全重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸供给，并降低芳香族支持时应增加支链氨基酸供给，并降低芳香族氨基酸百分比。（氨基酸百分比。（C级）级）n推荐意见推荐意见2：合并肝功效不全重症病人，非蛋：合并肝功效不全重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选取中长链脂肪乳剂。（选取中长链脂肪乳剂。（C级）级）n推荐意见推荐意见3：肝移植术后早期可主动进行肠内：肝移植术后早期可主动进行肠内营养。（营养。（B级）级）危重病人营养支持第63页4.5急性重症胰腺炎（SAP）病人营养支持n推荐意见推荐意见1重症急性胰腺炎病人，早期重症急性胰腺炎病人，早期复苏后条件允许时可开始营养支持，并复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（优先考虑经空肠营养（A级）级）n推荐意见推荐意见2重症急性胰腺炎病人应增加重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（谷氨酰胺补充。（B级）级）危重病人营养支持第64页4.6急慢性呼吸衰竭病人营养支持n推荐意见推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（营养。（B级）级）n推荐意见推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物百分比。（化合物百分比。（B级）级）危重病人营养支持第65页4.7心功效不全病人营养支持n推荐意见：心衰病人营养支持宜选择热推荐意见：心衰病人营养支持宜选择热卡密度较高营养配方，适当增加碳水化卡密度较高营养配方，适当增加碳水化合物百分比，并严密监测心脏功效。（合物百分比，并严密监测心脏功效。（C级）级）危重病人营养支持第66页5.营养支持相关问题营养支持相关问题5.1特殊营养素药理作用特殊营养素药理作用5.1.1谷氨酰胺在重症病人应用谷氨酰胺在重症病人应用5.1.2精氨酸在重症病人应用精氨酸在重症病人应用5.1.3鱼油在重症病人应用鱼油在重症病人应用5.2重症病人血糖控制与强化胰岛素治重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗疗5.3生长激素在重症病人应用生长激素在重症病人应用危重病人营养支持第67页5.1.1谷氨酰胺在重症病人应用n推荐意见推荐意见1接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺（量谷氨酰胺（A级）级）n推荐意见推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症发生率。（症发生率。（B级）级）n推荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症：烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级级)n谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多游离氨基酸，占肌是机体内含量最多游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量肉中氨基酸量60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞能量底物，对蛋白质合成及小管细胞等快速生长细胞能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调整与促进作用。在创伤、感染应激状机体免疫功起调整与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆态下，血浆Gln水平降至正常水平降至正常5060%，肌肉，肌肉Gln降降至正常至正常2540，Gln需要量显著增加，被称为组需要量显著增加，被称为组织特殊营养素织特殊营养素危重病人营养支持第68页5.1.2精氨酸在重症病人应用n推荐意见推荐意见5：添加精氨酸肠内营养对创伤和手：添加精氨酸肠内营养对创伤和手术后病人有益。（术后病人有益。（C级）级）n推荐意见推荐意见6：严重感染病人，肠内营养不应添：严重感染病人，肠内营养不应添加精氨酸（加精氨酸（B级）级）n普通认为静脉补充量可占总氮量普通认为静脉补充量可占总氮量2%3%，静脉补充量普通静脉补充量普通1020g/d。临床应用中，。临床应用中，应考虑到精氨酸作为应考虑到精氨酸作为NO合成底物，在上调机合成底物，在上调机体免疫功效与炎症反应方面含有双刃剑作用。体免疫功效与炎症反应方面含有双刃剑作用。所以，严重感染患者不宜补充精氨酸。所以，严重感染患者不宜补充精氨酸。危重病人营养支持第69页5.1.3鱼油在重症病人应用n推荐意见推荐意见7：对：对ARDS、创伤与腹部感染重症、创伤与腹部感染重症病人，营养支持时可添加药理剂量鱼油。（病人，营养支持时可添加药理剂量鱼油。（B级）级）添加鱼油（添加鱼油（0.10.2g/kgd）营养支持有利）营养支持有利于改进腹部感染与创伤病人预后。于改进腹部感染与创伤病人预后。但当前尚无鱼油能够改进全身感染和感染性但当前尚无鱼油能够改进全身感染和感染性休克等重症病人预后有力证据。休克等重症病人预后有力证据。危重病人营养支持第70页5.3生长激素在重症病人应用n推荐意见推荐意见1：渡过急性应激期创伤、大手术后：渡过急性应激期创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充分前提下，可使用生长激素。（充分前提下，可使用生长激素。（C级）级）n推荐意见推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（应激，不推荐应用生长激素。（B级）级）危重病人营养支持第71页6.附表附表主要营养制剂成份与主要营养制剂成份与含量含量n表1肠内营养制剂主要成份n表2氨基酸注射液n表3脂肪乳剂注射液危重病人营养支持第72页肠内营养制剂主要成份能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞代9003432120n缓释淀粉为碳水化合物起源，适适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104n高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改进免疫功效瑞高15007558170n高蛋白、高能量、易于消化脂肪，适适用于液体入量受限病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123n整蛋白制剂各种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益力佳100042.554.485n高纤维、低糖营养配方，适适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂危重病人营养支持第73页氨基酸注射液名称含氮量渗透压特 点8.5%乐凡命 Novarnin14g/L约810mOsm18种平衡氨基酸11.4%乐凡命 Novarnin18g/L约1130mOsm18种平衡氨基酸绿支安(aminic)15.2g/L18种BCAA 35.9%,EAA/NEAA=1.7氨复命15-HBC9.75g620 mOsm/Ln15种氨基酸，高支链氨基酸（45）PH6.5，碱性氨基酸采取醋酸或游离碱，可降低产生代谢性酸中毒氨复命14S12.2g1100 mOsm/L14种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸1：1，含5山梨醇，PH5.5-7.65.6%肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸（EAA）肾必安复方氨基酸9R6.8gn9种氨基酸，适适用于肾功效不全者，可纠正体内必需氨基酸不足力太3.87g921 mOsm丙氨酰-谷氨酰胺危重病人营养支持第74页脂肪乳剂注射液产品名称浓度总能量kcal/LpH值渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid20%6.0-8.5350英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid30%30006.0-9.0310力能力能 Lipovenis C6-2420%19506.5-8.7273力保肪宁力保肪宁 Lipofundin MCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文尤文Omegaven（3鱼鱼油脂肪乳）油脂肪乳）1011207.5-8.7308-376危重病人营养支持第75页营养支持总营养支持总结结无禁忌症时，及早行营养支持治疗，首选肠内无禁忌症时，及早行营养支持治疗，首选肠内营养。营养。n肠内营养适应症、禁忌症、注意事项n肠外营养适应症、禁忌症、注意事项n营养监测与评定危重病人营养支持第76页结束THANKYOU!危重病人营养支持第77页