班级学生情况调查表.doc

农村小学“小先生制”辅导留守“学困生”数学家庭作业实践研究
海安县雅周镇王垛小学学生情况调查表
年级

班级

姓名

家庭住址

父亲
姓名

职业

文化程度

年龄

工作单位

上班时间

母亲
姓名

职业

文化程度

年龄

工作单位

上班时间

实际监护人
姓名

称谓

文化程度

年龄

职业

工作单位

上一学年学习情况
语文
调研成绩

平时成绩

数学
调研成绩

平时成绩

英语
调研成绩

平时成绩

有无固定的学习场所

是否安静

是否边吃边做作业

平均每天看电视时长

平均每天上网时长

其他内容活动
活动时长

学得好的学科

需要帮助的学科

对老师的建议

对学校的建议

其他需要的帮助

农村留守儿童 “小先生”与“艺友制”实践研究课题子课题
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