产科相关知识及院前急救护理.ppt

n产科知识及院前急救处理n护理部 殷加玲产科及分娩知识及院前急救护理2014年10月11日1、掌握生理产科与病理产科各项定义。、掌握生理产科与病理产科各项定义。2、掌握临产的诊断及产程分期。、掌握临产的诊断及产程分期。3、了解、了解LOA分娩机制。分娩机制。4、能协助产妇完成正常分娩过程。、能协助产妇完成正常分娩过程。5、了解异常分娩的处理方法。、了解异常分娩的处理方法。6、能正确处理新生儿。、能正确处理新生儿。7、掌握分娩期并发症的处理方法。、掌握分娩期并发症的处理方法。课程目标：课程目标：第一部分第一部分产科及分娩的现场处理产科及分娩的现场处理正常分娩正常分娩分娩：妊娠满分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。娩。早产：妊娠满早产：妊娠满28周至不满周至不满37足周间分娩称早产。足周间分娩称早产。足月产：妊娠满足月产：妊娠满37周至不满周至不满42足周间分娩称足足周间分娩称足月产。月产。过期产：妊娠满过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。周及其后分娩称过期产。n 胎产式：胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之胎产式：胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称为胎产式。两轴平行者称纵产式，间的关系称为胎产式。两轴平行者称纵产式，占占99.75%，两轴垂直者称横产式，占，两轴垂直者称横产式，占0.25%，两轴叉者称斜产式，属暂时的，在分娩过，两轴叉者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中转为纵产式，偶尔转为横产式。程中转为纵产式，偶尔转为横产式。n胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。式有肩先露。n胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称为胎方位，简称胎位。左枕前、右枕关系称为胎方位，简称胎位。左枕前、右枕前为正常胎位，其它均为异常胎位。前为正常胎位，其它均为异常胎位。n 胎头拨露：胎头于宫缩时露出于阴道胎头拨露：胎头于宫缩时露出于阴道口，在宫缩间歇期，又缩回阴道内，称口，在宫缩间歇期，又缩回阴道内，称为胎头拨露。为胎头拨露。n胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠。头着冠。影响分娩的因素影响分娩的因素影响分娩影响分娩的因素的因素产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素产力因素产力因素（一）子宫收缩力（一）子宫收缩力1、节律性、节律性2、对称性、对称性3、极性、极性4、缩复作用、缩复作用（二）腹肌及膈肌收缩力（二）腹肌及膈肌收缩力（三）肛提肌收缩力（三）肛提肌收缩力产道因素产道因素（一）骨产道（一）骨产道1、骨盆各平面及径线、骨盆各平面及径线（1）骨盆入口平面）骨盆入口平面（2）中骨盆平面）中骨盆平面（3）骨盆出口平面）骨盆出口平面2、骨盆轴与骨盆倾斜度、骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴）骨盆轴（2）骨盆倾斜度）骨盆倾斜度（二）软产道（二）软产道1.子宫下段的形成子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部的子宫峡部形成。形成。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环在两者间的子宫内面有一环状隆起，称状隆起，称生理缩复环生理缩复环。2.宫颈的变化宫颈的变化(1)宫颈管消失宫颈管消失(2)宫口扩张宫口扩张3.骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化 胎儿因素胎儿因素1、胎儿大小、胎儿大小胎头径线胎头径线(1)双顶径双顶径(BPD):9.3cm(2)枕额径：枕额径：11.3cm(3)枕下前囟径：枕下前囟径：9.3cm(4)枕颏（枕颏（ke）径：）径：13.3cm2、胎位、胎位3、胎儿畸形、胎儿畸形先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断(一一)先兆临产先兆临产 1.1.假临产；假临产；2.2.胎儿下降感；胎儿下降感；3.3.见红见红 (二二)临产的诊断临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续子宫收缩，持续3030秒或以上，间歇秒或以上，间歇5-65-6分钟，分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。先露部下降。总产程及产程分期总产程及产程分期总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，一般不超过盘娩出，一般不超过24小时。小时。第一产程第一产程:又称宫颈扩张期。从开始出现间歇又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程第二产程:又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。娩出。第三产程第三产程:又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。娩出。产程分期起点止点持续时间第一产程（宫第一产程（宫口开大期）口开大期）规律宫缩开始规律宫缩开始宫口开全宫口开全（10cm10cm）初产妇初产妇11-1211-12小时，经产小时，经产妇妇6 68 8小时小时第二产程（胎第二产程（胎儿娩出期）儿娩出期）宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出初产妇初产妇1 12 2小小时，经产妇时，经产妇数分钟数分钟第三产程（胎第三产程（胎盘娩出期）盘娩出期）胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出平均平均5 51515分分钟，最长不钟，最长不超过超过3030分钟分钟第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理一、临床表现一、临床表现1.规律宫缩规律宫缩2.宫口扩张宫口扩张3.胎头下降程度胎头下降程度4.胎膜破裂胎膜破裂二、处二、处理理 1.观察子宫收缩观察子宫收缩2.观察胎心观察胎心3.宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降产程图产程图4.胎膜破裂胎膜破裂5.精神安慰精神安慰6.测血压测血压7.饮食饮食8.活动与休息活动与休息9.排尿与排便排尿与排便10.肛门检查肛门检查11.阴道检查阴道检查第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理一、临床表现：一、临床表现：自然破膜、人工破膜自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感宫缩增强、排便感胎头拨露胎头拨露胎头着冠胎头着冠二、处二、处理理 1 1密切监测胎心密切监测胎心 2 2指导产妇屏气指导产妇屏气 3 3接产准备接产准备 4 4接产接产(1)(1)会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 。(2)(2)接产要领接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 。(3)(3)会阴切开指征会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。应行会阴切开术。(4)(4)会阴切开术会阴切开术:包括会阴后包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。斜切开术及会阴正中切开术。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制1.衔接衔接2.下降下降3.俯屈俯屈4.内旋转内旋转5.仰伸仰伸6.复位及外旋转复位及外旋转1 1、衔、衔 接接 胎头双顶径进入胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，或达到坐骨棘水平，称衔接。称衔接。2 2、俯、俯 屈屈3 3、内、内 旋旋 转转4 4、仰、仰 伸伸5 5、复位及外旋转、复位及外旋转6 6、胎肩娩出、胎肩娩出接产步骤接产步骤一、用物一、用物灭菌产包一个、手术衣一件、产单一灭菌产包一个、手术衣一件、产单一套、大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、套、大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、血管钳二把、组织剪一把、粗丝线二段血管钳二把、组织剪一把、粗丝线二段与脐带布一块或气门芯二个、吸痰管一与脐带布一块或气门芯二个、吸痰管一根、纱布若干块、灭菌手套一双。根、纱布若干块、灭菌手套一双。二、操作二、操作 1、产科洗手、产科洗手以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲净，无菌小毛巾擦干；净，无菌小毛巾擦干；倒消毒液（高效消毒液如灭菌王等）倒消毒液（高效消毒液如灭菌王等）5m1于掌于掌心，涂抹双手及前臂、待干；心，涂抹双手及前臂、待干；2、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作；、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作；3、产科铺单原则：从近到远，由内向外；、产科铺单原则：从近到远，由内向外；4、消毒会阴顺序：大小阴唇、消毒会阴顺序：大小阴唇阴阜阴阜两大腿内侧上两大腿内侧上l/3会阴及肛周；会阴及肛周；5、助产、助产胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间歇时放松（防水肿）；歇时放松（防水肿）；胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸；胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸；宫缩间歇时娩出胎头；宫缩间歇时娩出胎头；左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，右手仍保护会阴；羊水，右手仍保护会阴；协助复位和外旋转；协助复位和外旋转；协助前肩娩出（左手将胎儿颈部向下轻压、协助前肩娩出（左手将胎儿颈部向下轻压、右手保护会阴）；右手保护会阴）；协助后肩娩出（左手托胎儿颈部向上、右手协助后肩娩出（左手托胎儿颈部向上、右手保护会阴）；保护会阴）；双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录时间时间;断脐：胎儿娩出后断脐：胎儿娩出后1-2分钟，在距脐带根部分钟，在距脐带根部15-20cm处用二把血管钳钳夹，在两钳之间剪处用二把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带；断脐带；在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测出血量出血量.6、新生儿处理、新生儿处理 清理呼吸道，用吸痰管吸除新生儿咽部及鼻清理呼吸道，用吸痰管吸除新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。确认腔黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。确认呼吸道黏液和羊水已吸净而仍未啼哭时，可呼吸道黏液和羊水已吸净而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。用手轻拍新生儿足底。Apgar评分。评分。新生儿新生儿ApgarApgar评分评分体征体征0 0分分1 1分分2 2分分每分钟心率每分钟心率0 0100100次次100100次次每分钟呼吸每分钟呼吸0 0浅、慢、不规则浅、慢、不规则佳佳肌张力肌张力松弛松弛四肢稍屈曲四肢稍屈曲四肢屈曲活动好四肢屈曲活动好喉反射喉反射无反射无反射有些动作有些动作咳嗽、恶心咳嗽、恶心皮肤颜色皮肤颜色全身苍白全身苍白躯干红、四肢青紫躯干红、四肢青紫全身粉红全身粉红评分评分10分为正常新生儿。分为正常新生儿。7分以上只需进行分以上只需进行一般处理。一般处理。47分为轻度窒息（青紫窒息），缺氧较分为轻度窒息（青紫窒息），缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；药等措施才能恢复；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿应在出生后缺氧较严重和严重的新生儿应在出生后5分钟、分钟、10分钟内分别评分，直到连续两次均分钟内分别评分，直到连续两次均为为8分为止。分为止。1分钟评分反映在宫内的情况，是出生当分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况；而时的情况；而5分钟及以后评分则反映复苏效分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切。果，与预后关系密切。处理脐带（注意保暖，有条件在暖床上进行）处理脐带（注意保暖，有条件在暖床上进行）n传统结扎法传统结扎法：用：用75酒精消毒脐带根部周围在距脐酒精消毒脐带根部周围在距脐根部根部0.5cm处用粗丝线结扎第一道在结扎线外处用粗丝线结扎第一道在结扎线外0.5cm处结扎第二道在第二道线外处结扎第二道在第二道线外0.5cm处剪断脐带挤出残处剪断脐带挤出残余血液用余血液用20高锰酸钾液消毒断面（注意保护皮肤），高锰酸钾液消毒断面（注意保护皮肤），待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎n气门芯结扎法气门芯结扎法：将无菌气门芯二个套于血管钳上用：将无菌气门芯二个套于血管钳上用套有气门芯的血管钳在距脐根部套有气门芯的血管钳在距脐根部lcm处钳夹脐带紧靠处钳夹脐带紧靠钳外端剪断脐带沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍钳外端剪断脐带沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍上方处，松钳，挤出残余血液：用上方处，松钳，挤出残余血液：用10碘酊消毒断面碘酊消毒断面（注意保护皮肤），待干。（注意保护皮肤），待干。*如果不断脐（母亲分娩不断脐如果不断脐（母亲分娩不断脐医生实施华中首例宫外胎儿手术）医生实施华中首例宫外胎儿手术）7、协助胎盘娩出、协助胎盘娩出（1）确认胎盘是否剥离。）确认胎盘是否剥离。胎盘剥离征象：胎盘剥离征象：1）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上形被推向上，宫底升高达脐上；2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长段脐带自行延长；3）阴道少量流血；）阴道少量流血；4）接产者在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，）接产者在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫底上升而外露的脐带不再回缩。宫底上升而外露的脐带不再回缩。（2）子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时，）子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘；右手轻拉脐带，协助娩出胎盘；（3）胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一）胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整排出；排出；（4）检查胎盘、胎膜；）检查胎盘、胎膜；（5）检查软产道；）检查软产道；（6）清理用物，分类无害化处理。）清理用物，分类无害化处理。将胎盘胎膜放置在塑料袋内，随产妇一同将胎盘胎膜放置在塑料袋内，随产妇一同送往医院以备检查、处理。送往医院以备检查、处理。送往医院观察要点：送往医院观察要点：1、待产孕妇（无规律宫缩的孕妇、待产孕妇（无规律宫缩的孕妇）（1）了解孕周、产次、胎位等信息；）了解孕周、产次、胎位等信息；（2）安置卧或左侧卧位；）安置卧或左侧卧位；（3）观察生命体征、有无宫缩、有无阴道流血）观察生命体征、有无宫缩、有无阴道流血流水。流水。一旦胎膜破裂，立即平卧，严禁站立一旦胎膜破裂，立即平卧，严禁站立以防脐带脱垂。以防脐带脱垂。（4）视宫缩有无及胎动情况给予中等流量吸氧）视宫缩有无及胎动情况给予中等流量吸氧（3L/分）。分）。（5）做好心理护理，缓解紧张情绪。）做好心理护理，缓解紧张情绪。2、临产孕妇：（有规律宫缩的孕妇）、临产孕妇：（有规律宫缩的孕妇）（1）置平卧或左侧卧位，除一般待产孕妇观察）置平卧或左侧卧位，除一般待产孕妇观察项目外，须了解规律宫缩开始时间、伴随症项目外，须了解规律宫缩开始时间、伴随症状等；状等；（2）观察宫缩，记录宫缩间隔时间、宫缩持续）观察宫缩，记录宫缩间隔时间、宫缩持续时间、宫缩强度；时间、宫缩强度；（3）观察有无阴道流血、流水；）观察有无阴道流血、流水；（4）观察产程进展，询问孕妇有无排便感，一）观察产程进展，询问孕妇有无排便感，一旦胎头胎头开始拨露立即做好接产准备。旦胎头胎头开始拨露立即做好接产准备。3、分娩后产妇：、分娩后产妇：（1）作好产妇与新生儿的保暖，新生儿侧卧以）作好产妇与新生儿的保暖，新生儿侧卧以防引起吸入性肺炎，可给面罩吸氧防引起吸入性肺炎，可给面罩吸氧30min-1h；（2）观察产妇生命体征；）观察产妇生命体征；（3）观察子宫收缩及阴道流血情况，经常按摩）观察子宫收缩及阴道流血情况，经常按摩子宫协助收缩；子宫协助收缩；（4）遵医嘱用药，（如缩宫素）；）遵医嘱用药，（如缩宫素）；所有过程均应做好自我防护，至少戴两所有过程均应做好自我防护，至少戴两层橡胶手套并防止划破。层橡胶手套并防止划破。国内外分娩镇痛进展n精神安慰、调整呼吸：拉玛泽减痛分娩精神安慰、调整呼吸：拉玛泽减痛分娩n非药物性：非药物性：TENS（导乐分娩，低频率电脉冲波）、（导乐分娩，低频率电脉冲波）、水下分娩、针刺镇痛；水下分娩、针刺镇痛；n药物性：吸入性镇痛（药物性：吸入性镇痛（N2O笑气）、阿片类药物笑气）、阿片类药物（杜冷丁）、会阴神经阴滞；（杜冷丁）、会阴神经阴滞；n椎管内阻滞：椎管内阻滞：EA（连续硬膜外麻醉）、（连续硬膜外麻醉）、CSEA（腰（腰硬联合麻醉）硬联合麻醉）n分娩中的自由体位（站立位、蹲坐位、跪位、仰卧分娩中的自由体位（站立位、蹲坐位、跪位、仰卧截石位等）截石位等）异常分娩异常分娩异常分娩（难产）原因：异常分娩（难产）原因：（一）产力异常；（一）产力异常；（二）产道异常；（二）产道异常；（三）胎儿异常；（三）胎儿异常；（四）精神心理因素。（四）精神心理因素。产力异常产力异常收缩乏力收缩乏力收缩过强收缩过强协调性（协调性（低张性）低张性）不协调性（不协调性（高涨性）高涨性）原发性原发性继发性继发性协协调调性性不协调性不协调性急产（无阻力时）急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环一、产力异常一、产力异常子宫收缩力异常：宫缩乏力、宫缩过强子宫收缩力异常：宫缩乏力、宫缩过强1.协调性子收缩乏力（低张性）协调性子收缩乏力（低张性）节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；度低；检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷；时子宫不硬，压之有凹陷；宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞。表现为产程延长或停滞。宫缩乏力宫缩乏力滞产滞产总产程超过总产程超过24小时小时处理：处理：协调性宫缩乏力处理原则协调性宫缩乏力处理原则 寻找原因，判断能否经阴道分娩寻找原因，判断能否经阴道分娩 不同产程阶段，处理原则不一样不同产程阶段，处理原则不一样不协调性宫缩乏力处理原则不协调性宫缩乏力处理原则 恢复正常节律性及极性恢复正常节律性及极性 强镇静剂应用强镇静剂应用 必要时剖宫产必要时剖宫产缩宫素的使用缩宫素的使用2.5U/500ml2.5U/500ml浓度，浓度，8 8滴滴/分钟开始分钟开始逐渐调整到有效宫缩逐渐调整到有效宫缩确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫 胎儿娩出前严禁肌注或静推缩宫素。胎儿娩出前严禁肌注或静推缩宫素。二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强1.协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强总产程总产程3h，称，称“急产急产”2.不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强n子宫强直性收缩子宫强直性收缩分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥n子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等2.子宫收缩过强的危害：子宫收缩过强的危害：A.胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤；坠地伤；B.母亲产道撕裂、产后出血。母亲产道撕裂、产后出血。3.子宫收缩过强的预防及处理：子宫收缩过强的预防及处理：A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素；禁用缩宫素；B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂；胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂；C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射者应注射VitK1及破伤风抗毒素；及破伤风抗毒素；D.检查产妇有无软产道损伤检查产妇有无软产道损伤二、产道异常二、产道异常（一）骨产道异常（一）骨产道异常骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。（二）软产道异常及处理原则：（二）软产道异常及处理原则：1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔；先天发育异常：阴道横隔、纵隔；2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成；陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成；3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。三、胎位异常三、胎位异常是造成难产的常见原因，其中以头先露时是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见。胎头位置异常多见。（一）头位难产：（一）头位难产：持续性枕后位持续性枕后位持续性枕横位持续性枕横位胎头高直位胎头高直位前不均倾位前不均倾位面先露面先露（二）臀位难产（二）臀位难产 最常见的一种异常胎位。最常见的一种异常胎位。发生率：占分娩总数发生率：占分娩总数3%3%4%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率 原因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿原因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄等。畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄等。临床分类临床分类完全臀完全臀 单臀单臀 混合臀混合臀3诊断诊断（1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及；胎心音在脐上方闻及；（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；（3）超声检查。）超声检查。臀位分娩期的处理臀位分娩期的处理n选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克克n阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引n臀位助产的关键在于：臀位助产的关键在于：堵堵后出头娩出助产法后出头娩出助产法（三）其他类型胎位异常（三）其他类型胎位异常n肩先露肩先露n复合先露复合先露肩先露肩先露1概念：概念：横产式横产式胎儿纵轴与母体胎儿纵轴与母体纵轴垂直纵轴垂直;肩先露肩先露胎体横卧于骨胎体横卧于骨盆入口，先露盆入口，先露部为胎肩部为胎肩.2诊断诊断（1）四步触诊为纵产式，宫底可触及圆而）四步触诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及；臀，胎心音在脐上方闻及；（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；（3）超声检查。）超声检查。3.处理：处理：横产式横产式无法活产自然分娩。无法活产自然分娩。肩先露处理：肩先露处理：胎儿存活胎儿存活剖宫产；剖宫产；胎儿已死亡胎儿已死亡断头或毁胎术。断头或毁胎术。第二部分第二部分妊娠期并发症妊娠期并发症一、异位妊娠一、异位妊娠n异位妊娠：正常妊娠受精卵着床于子宫体腔异位妊娠：正常妊娠受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵在子宫体外着床发育时，称为内膜，受精卵在子宫体外着床发育时，称为异位妊娠。包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、异位妊娠。包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。n输卵管妊娠以壶腹部多见，其次为峡部、伞输卵管妊娠以壶腹部多见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。部，间质部妊娠少见。n输卵管妊娠结果：输卵管妊娠流产、输卵管输卵管妊娠结果：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。n输卵管妊娠的症状：停经、腹痛、阴道流血、输卵管妊娠的症状：停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块。晕厥与休克、腹部包块。n异位妊娠处理原则：以手术治疗为主，其次异位妊娠处理原则：以手术治疗为主，其次是药物治疗。手术治疗应在积极纠正休克的是药物治疗。手术治疗应在积极纠正休克的同时，进行手术抢救。同时，进行手术抢救。二、妊娠高血压综合征二、妊娠高血压综合征n妊娠高血压综合征：简称妊高征，是指妊娠妊娠高血压综合征：简称妊高征，是指妊娠20周以后出现高血压、消肿、蛋白尿三大征周以后出现高血压、消肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。三大临床表现：衰竭，甚至发生母婴死亡。三大临床表现：高血压、消肿、蛋白尿。高血压、消肿、蛋白尿。n基本病理生理变化：全身小动脉痉挛。基本病理生理变化：全身小动脉痉挛。n临床表现及分类临床表现及分类1、轻度妊高征、轻度妊高征高血压：高血压：140/90mmHg，150/100mmHg或超或超过基础血压过基础血压30/15mmHg。蛋白尿：出现常略迟于血压升高，开始时可无。蛋白尿：出现常略迟于血压升高，开始时可无。水肿：表现为体重的异常增加，每周超过水肿：表现为体重的异常增加，每周超过0.5Kg，或出现凹陷性水肿。，或出现凹陷性水肿。2、中度妊高征、中度妊高征血压血压150/100mmHg，但，但 160/110mmHg，尿蛋，尿蛋白（白（+），伴有水肿，无自觉症状。），伴有水肿，无自觉症状。3、重度妊高征、重度妊高征病情进一步发展，血压病情进一步发展，血压160/110mmHg，尿蛋，尿蛋白（白（+）-（+），不同程度水肿，有一系），不同程度水肿，有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。子痫。先兆子痫：除上述表现外，出现头痛、眼花、先兆子痫：除上述表现外，出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等。胃区疼痛、恶心、呕吐等。子痫：先兆子痫基础上，发生抽搐，或伴昏迷。子痫：先兆子痫基础上，发生抽搐，或伴昏迷。n妊高征治疗原则：妊高征治疗原则：解痉（硫酸镁）、镇静（地西泮，分娩时解痉（硫酸镁）、镇静（地西泮，分娩时慎用）、降压（卡托普利等）、合理扩容慎用）、降压（卡托普利等）、合理扩容（白蛋白、全血、平衡液、低右）及利尿（白蛋白、全血、平衡液、低右）及利尿（速尿），适时终止妊娠。（速尿），适时终止妊娠。n子痫发作时以硫酸镁为首选，有预防和子痫发作时以硫酸镁为首选，有预防和控制子痫发作的作用。控制子痫发作的作用。三、前置胎盘三、前置胎盘n前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。时，称为前置胎盘。n妊娠晚期或临产时，发生妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛无诱因、无痛性反复阴道流血性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠偶有发生于妊娠20周左右者。周左右者。n 前置胎盘的处理原则：期待疗法（孕周小、前置胎盘的处理原则：期待疗法（孕周小、出血少、产妇情况好、胎儿存活者），终止出血少、产妇情况好、胎儿存活者），终止妊娠（入院时出血性休克者或近足月者）。妊娠（入院时出血性休克者或近足月者）。n根据病情需立即终止妊娠的孕妇，立即安根据病情需立即终止妊娠的孕妇，立即安排孕妇去枕侧卧位，开放静脉，配血，做好排孕妇去枕侧卧位，开放静脉，配血，做好输血准备。在抢救休克的同时，按腹部手术输血准备。在抢救休克的同时，按腹部手术病人的护理进行术前准备，并做好母儿生命病人的护理进行术前准备，并做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。体征监护及抢救准备工作。四、胎盘早剥四、胎盘早剥n胎盘早剥：妊娠胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。是妊娠晚期一种严重剥离，称为胎盘早剥。是妊娠晚期一种严重并发症，起病急、进展快，危及母儿生命。并发症，起病急、进展快，危及母儿生命。n胎盘早剥表现：妊娠晚期突然发生的腹部持胎盘早剥表现：妊娠晚期突然发生的腹部持续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。n病因不明，多种可能因素。病因不明，多种可能因素。血管病变、机械性因素（腹部撞击、挤压、血管病变、机械性因素（腹部撞击、挤压、摔伤或外倒转术、子宫静脉压突然升高等）摔伤或外倒转术、子宫静脉压突然升高等）n胎盘早剥可引起子宫胎盘卒中、羊水栓塞、胎盘早剥可引起子宫胎盘卒中、羊水栓塞、DIC、产后出血、急性肾功能衰竭等。、产后出血、急性肾功能衰竭等。n处理原则：纠正休克、及时终止妊娠是处处理原则：纠正休克、及时终止妊娠是处理胎盘早剥的原则。胎盘早剥一旦确诊，必理胎盘早剥的原则。胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠。须及时终止妊娠。n 胎膜早破：是指在临产前胎膜自然破裂。可胎膜早破：是指在临产前胎膜自然破裂。可导致早产及围生儿死亡率增加，可使孕产妇导致早产及围生儿死亡率增加，可使孕产妇宫内感染率和产褥感染率增加。应预防宫内感染率和产褥感染率增加。应预防感染感染和脐带脱垂。和脐带脱垂。n脐带脱垂的预防：嘱胎膜早破并且胎先露未脐带脱垂的预防：嘱胎膜早破并且胎先露未衔接的孕妇衔接的孕妇绝对卧床绝对卧床，采取左侧卧位，注意，采取左侧卧位，注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫。窘迫。五、产后出血五、产后出血n 产后出血：胎儿娩出后产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过小时内出血量超过500ml者为产后出血。者为产后出血。n产后出血的主要原因：子宫收缩乏力、胎盘产后出血的主要原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。因素、软产道损伤及凝血功能障碍。n子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，占子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的产后出血总数的7080%。n导致产后出血的胎盘因素有：胎盘滞留、胎导致产后出血的胎盘因素有：胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留。盘粘连或植入、胎盘部分残留。n产后出血处理原则：针对原因迅速止血、产后出血处理原则：针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。补充血容量纠正休克，及防治感染。n对因子宫收缩乏力造成的出血，加强宫缩对因子宫收缩乏力造成的出血，加强宫缩是最迅速有效的方法（使用宫缩剂、按摩子是最迅速有效的方法（使用宫缩剂、按摩子宫、宫腔内堵塞纱布条或结扎血管等）；对宫、宫腔内堵塞纱布条或结扎血管等）；对软产道损伤造成的出血，及时准确地修补、软产道损伤造成的出血，及时准确地修补、缝合裂伤可有效止血；对因胎盘因素或凝血缝合裂伤可有效止血；对因胎盘因素或凝血功能障碍所致的出血应迅速采取相应措施，功能障碍所致的出血应迅速采取相应措施，控制出血。控制出血。六、子宫破裂六、子宫破裂n 子宫破裂：指子宫体部或子宫下段于妊子宫破裂：指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生破裂。是产科最严重娠期或分娩期发生破裂。是产科最严重的并发症，威胁母儿生命。的并发症，威胁母儿生命。n子宫破裂分为子宫破裂分为先兆子宫破裂先兆子宫破裂和和子宫破裂子宫破裂两个阶段。两个阶段。n先兆子宫破裂先兆子宫破裂四大主要临床表现是：子四大主要临床表现是：子宫形成病理性缩复环、下腹部压痛、胎宫形成病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变及血尿出现。心率改变及血尿出现。n子宫破裂子宫破裂症状：产妇突然感觉到下腹部发症状：产妇突然感觉到下腹部发生一阵撕裂样的剧痛之后腹部疼痛缓解，子生一阵撕裂样的剧痛之后腹部疼痛缓解，子宫收缩停止。此刻稍感轻松后即出现面色苍宫收缩停止。此刻稍感轻松后即出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下白、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等休克征象。降等休克征象。n体征：进入子宫破裂阶段，患者全腹压痛、体征：进入子宫破裂阶段，患者全腹压痛、反跳痛；腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小反跳痛；腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧边，胎心、胎动消失。位于胎儿侧边，胎心、胎动消失。子宫破裂病人的处理：子宫破裂病人的处理：（1）迅速给予输液、输血，短时间内补足血容）迅速给予输液、输血，短时间内补足血容量；同时补充电解质及碱性药物，纠正酸中量；同时补充电解质及碱性药物，纠正酸中毒；积极进行抗休克处理。毒；积极进行抗休克处理。（2）术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。）术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。（3）严密观察并记录生命体征、出入量等。）严密观察并记录生命体征、出入量等。七、羊水栓塞七、羊水栓塞n羊水栓塞：指在分娩过程中羊水突然进入羊水栓塞：指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血（血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列）、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。是造成产妇死亡的重要严重症状的综合征。是造成产妇死亡的重要原因之一，发和在足月分娩者死亡率可高达原因之一，发和在足月分娩者死亡率可高达7080%。n羊水栓塞病因：（羊水栓塞病因：（1）宫缩强胎膜破裂）宫缩强胎膜破裂（2）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水进入母体血循环（早剥或剖宫产术中羊水进入母体血循环（3）羊膜腔穿刺或钳刮术时子宫壁损伤处羊水进羊膜腔穿刺或钳刮术时子宫壁损伤处羊水进入母体通道。入母体通道。羊水栓塞症状：大多发病突然，开始出现羊水栓塞症状：大多发病突然，开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等，继烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等，继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀、迅速出现循而出现呛咳、呼吸困难、紫绀、迅速出现循环衰竭、休克或昏迷，严重者发病急骤，可环衰竭、休克或昏迷，严重者发病急骤，可于数分钟内迅速死亡。于数分钟内迅速死亡。发展慢者，可出现出血不止，血不凝，身发展慢者，可出现出血不止，血不凝，身体多处出血，继之少尿、无尿等肾功能衰竭体多处出血，继之少尿、无尿等肾功能衰竭表现。临床经过可分为急性休克期、出血期、表现。临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾功能衰竭期三个阶段。急性肾功能衰竭期三个阶段。羊水栓塞处理：最初阶段首先是纠正缺氧；羊水栓塞处理：最初阶段首先是纠正缺氧；解除肺动脉高压；防止心衰；抗过敏；抗休解除肺动脉高压；防止心衰；抗过敏；抗休克。克。DIC阶段应早期抗凝。少尿或无尿期要阶段应早期抗凝。少尿或无尿期要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。课程结束