常见危急重症评估及处置.ppt

常见危急重症常见危急重症评估及处置评估及处置工作单位工作单位病情评估定义病情评估定义患者病情评估是指通过询问病患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。者的诊疗活动。病情评估的范围病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括但不限于：门患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）估、转科评估、出院前评估等）危急重症判定遵循原则危急重症判定遵循原则“ABCDE”法法气道（气道（Airway）呼吸（呼吸（Breathing）循环（循环（Circulation）神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）全身检查（全身检查（Exposure）A airway 气道气道assessment评估评估Information sought信息搜集信息搜集Possible resultant可能的措施可能的措施Airway patency气道开放Is the airway气道是否：patent 开放At risk 在危险中Obstructed 阻塞Suction if indicated吸痰Head positioning头部固定Reassess再次评估Summon expert help专科会诊气道阻塞的原因、表现及处理气道阻塞的原因、表现及处理引起气道阻塞的原因引起气道阻塞的原因中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛症、喉痉挛、支气管痉挛气道阻塞的表现气道阻塞的表现说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。呼吸模式不稳定、辅助肌。气道阻塞处理气道阻塞处理开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）吸氧（鼻导管、面罩）B breathing 呼吸呼吸assessment评估评估Information sought信息搜集信息搜集Possible resultant可能的可能的措施措施B Breathing adequacy呼吸充分Respiratory rate呼吸频率Chest expansion胸部扩张Use of accessory muscles辅助肌肉收缩Palpation 触诊Percussion叩诊Ausultation听诊Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度Administer high-flow oxygen appropriately合理使用高流量氧气Support breathing with BMV as necessary必要时采取面罩通气Reassess重新评估Summon expert help专科会诊引起呼吸问题的原因引起呼吸问题的原因呼吸驱动减弱呼吸驱动减弱中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制呼吸运动减弱呼吸运动减弱肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛起的疼痛肺部疾病肺部疾病气胸、血胸、感染、气胸、血胸、感染、AECOPDAECOPD、哮喘、肺栓塞、急性、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征发现呼吸问题发现呼吸问题LOOKLOOK呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平LISTENLISTEN呼吸音呼吸音FEELFEEL扩张、叩诊、器官位置扩张、叩诊、器官位置呼吸问题的治疗呼吸问题的治疗气道气道吸氧吸氧处理关键因素处理关键因素 例如导出胸腔积液例如导出胸腔积液在呼吸不足的情况下提供支持呼吸在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸机）（球囊面罩、呼吸机）C circulation 循环循环assessment评估评估Information sought信息信息搜集搜集Possible resultant可能的可能的措施措施CCirculation adequacy循环正常Conscious level意识水平Heart rate心率Capillary refill time毛细血管充盈时间Presence of distal pulses末梢脉搏的存在Skin temperature and colour皮肤颜色Blood pressure血压Urine output尿量Attach monitoring(as appropriate to setting)监测（采取合适方式）Obtain circulatory acssess获得循环途径（静脉，中心静脉，骨通道）Estimate weight估计体重Request blood samples for laboratory testing and bedside glucose estimation要求血液样本的实验室检查，床旁血糖Reassess重新评估Summon expert help专科会诊引起循环问题的原因引起循环问题的原因主要原因主要原因急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常其他原因其他原因窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克认识循环问题认识循环问题脉搏脉搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 外周灌注外周灌注-毛细血毛细血管回流时间管回流时间血压血压器官灌注器官灌注胸痛胸痛 精神状态精神状态 尿量尿量出血出血 液体损失液体损失循环问题的治疗循环问题的治疗气道、呼吸气道、呼吸氧气氧气静脉，中心静脉，骨通道补液静脉，中心静脉，骨通道补液输血输血找出病因找出病因溶液冲击溶液冲击血流动力学监测血流动力学监测正性肌力药物等治疗心脏病正性肌力药物等治疗心脏病D disability神经损伤程度神经损伤程度assessment评估评估Information sought信息信息搜集搜集Possible resultant可能的可能的措施措施DDisability(conscious level)神经损伤程度（意识层面）AVPU清醒程度Interaction with surroundings与周围环境的互动Posture and muscle tone姿势和肌张力Pupil size and reactivity瞳孔大小与反应性Reconsider A and B management as conscious level在意识层面重新考虑A和B的处理措施Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测Reassess重新评估Summon expert help专科会诊神经损伤程度神经损伤程度认识认识AVPUAVPU（AVPUAVPU是指是指:A-:A-清醒清醒,自主睁眼、讲话自主睁眼、讲话;V-;V-对对语言刺激的反应语言刺激的反应,执行指令性动作执行指令性动作;P-;P-对疼痛的对疼痛的反应反应,对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应;U-;U-没反应）没反应）or GCS or GCS 瞳孔瞳孔治疗治疗ABCABC气道气道 呼吸呼吸 循环方案循环方案处理主要病因处理主要病因血糖血糖GCS评分评分睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察言语反应：主要是对意识内容的观察言语反应：主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察以觉醒程度改变为主的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍嗜睡：是意识障碍的早期表嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继问题，停止刺激后患者又继续入睡。续入睡。昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。止刺激后又很快入睡。昏迷：是一种最为严重的意昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发无有目的的活动，不能自发睁眼。睁眼。1 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。射仍然存在。生命体征无明显改变。2 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。命体征已有改变。3 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。天减轻，常持续数小时和数天。谵妄的分型谵妄的分型活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型正常直径正常直径2 24 4毫米，双侧毫米，双侧等大等圆对等大等圆对光反应灵敏；光反应灵敏；瞳孔散大并瞳孔散大并固定提示心固定提示心跳停止，瞳跳停止，瞳孔缩小提示孔缩小提示有机磷或毒有机磷或毒品中毒，而品中毒，而一大一小为一大一小为脑疝形成。脑疝形成。瞳孔瞳孔E exposure全身检查全身检查去掉全身衣服，彻底检查去掉全身衣服，彻底检查防止低体温防止低体温英国国家早期预警评分英国国家早期预警评分 分数分数3210123体温（体温（）3535.1-3636.1-3838.1-3939.1心率（次心率（次/分）分）4041-5051-9091-110111-130131呼吸（次呼吸（次/分）分）89-1112-2021-2425收缩压收缩压（mmHg）9091-100101-110111-219220氧饱和度氧饱和度（%）9192-9394-9596是否吸氧是否吸氧是是否否意识意识清楚清楚其他其他NEWS评分评分NEWS评分危险分层评分危险分层NEWS评分评分危险分层危险分层0-4分分低危低危任一单项指标达任一单项指标达3分分5-6分分中危中危7分分高危高危NEWS评分触发的临床应答评分触发的临床应答NEWS评分评分监测频率监测频率临床应答临床应答0分分12h继续继续NEWS评分监测评分监测1-4分分4-6h护士评估病情；决定是否护士评估病情；决定是否提高监测频率提高监测频率分或单项评分为分分或单项评分为分1h护士通知医生；医生评估护士通知医生；医生评估病情；监护病病情；监护病房治疗房治疗7分分持续监测持续监测护士通知高年资医生；医护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级生评估病情；提高护理级别或转至别或转至ICU病房病房诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位!不要按概率排序不要按概率排序!p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕腹痛：血管内脏破裂（宫外孕 肝脾破裂肝脾破裂 胃穿孔胃穿孔 主动脉夹主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIAMIp胸痛：胸痛：AMIAMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，头痛：颅内感染，脑血管病，COCO中毒，青光眼中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类种类定义定义分诊分诊 类类类类(危危危危急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征不稳定不稳定不稳定不稳定，必，必，必，必须须须须立刻立刻立刻立刻进进进进行行行行抢救抢救抢救抢救呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管休克休克休克休克昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（GCSGCS9 9）惊厥惊厥惊厥惊厥多发伤多发伤多发伤多发伤明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死 进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域 类类类类(危危危危重重重重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予NTGNTGNTGNTG不缓解不缓解不缓解不缓解 呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫非非非非COPDCOPDCOPDCOPD患者患者患者患者SaO2SaO2SaO2SaO290%90%90%90%活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血监护生命体征，监护生命体征，监护生命体征，监护生命体征，优先就诊优先就诊优先就诊优先就诊10101010分钟分钟分钟分钟 类类类类(紧紧紧紧急急急急)生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险 如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水优先诊优先诊优先诊优先诊治治治治30303030分钟分钟分钟分钟 类类类类(半紧半紧半紧半紧急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定有急有急有急有急诊诊诊诊情情情情况但病情稳况但病情稳况但病情稳况但病情稳定定定定如扭如扭如扭如扭伤伤伤伤，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水顺序就诊顺序就诊顺序就诊顺序就诊护士每护士每护士每护士每3030分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情除非病情变化，除非病情变化，除非病情变化，除非病情变化，否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊常见危急重症处置推荐意见常见危急重症处置推荐意见评估评估ABC（气道、呼吸、循环）（气道、呼吸、循环）评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度）评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度）报告上级医师值班领导报告上级医师值班领导通知麻醉科、通知麻醉科、ICU就地抢救！就地抢救！开放气道开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护病情相对平稳病情相对平稳病情不平稳病情不平稳继续观察评估继续观察评估本科室治疗本科室治疗病情不平稳病情不平稳