妇产科国家基本药物临床应用(2)PPT课件.ppt

国家基本药物临床应用指南 妇产科疾病与计划生育 药物的临床应用广州医科大学第三附属医院苏静1.教学目的n通过学习：需要掌握外阴炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、急性宫颈炎、经前综合症、痛经、药物避孕等各种疾病的概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容，熟练应用基本药物处理这些疾病。n通过学习：熟悉附件炎、盆腔炎、功能失调性子宫出血、宫缩乏力、产后出血、早产、妊娠高血压疾病、生殖器疱疹、前庭大腺脓肿等疾病的诊断要点、利用基本药物对这些疾病进行初步处理，并适时转上级医院进一步处理。2.非特异性外阴炎n由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病原体因素造成。n临床表现为外阴瘙痒、疼痛、烧灼感等。n治疗原则是积极消除病因和局部治疗（治疗糖尿病、尿瘘、粪瘘；聚维酮碘、高锰酸钾）。3.前庭大腺炎n主要由葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等引起。n局部肿胀、疼痛为主要症状，可发展为前庭大腺脓肿，也可反复发作。n休息、抗生素、切开引流等为主要治疗手段。4.前庭大腺囊肿n由前庭大腺腺管开口部阻塞、分泌物积聚于腺腔而成n常无临床症状。治疗选择前庭大腺囊肿造口术5.滴虫性阴道炎n病原体为阴道毛滴虫，以性接触为主要传播方式，也可间接传播。n主要症状为阴道分泌物异常及外阴搔痒，检查见阴道壁充血、水肿及稀薄脓性、泡沫状分泌物。n最常用的诊断方法是阴道分泌物湿片法，镜下见到活动的阴道毛滴虫。n治疗采用口服抗滴虫药物，性伴侣需同时治疗。6.外阴阴道假丝酵母菌病n病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，主要为内源性传染。n主要症状为外阴搔痒、灼痛，部分有凝乳样阴道分泌物增多。n确认依据为阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。n选择局部或全身抗真菌药物治疗，根据疾病分类决定疗程长短。7.复发性外阴阴道假丝酵母菌病n一年内复发4次或以上。每周一次用药，连续6个月。8.细菌性阴道病n由阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及厌痒菌等增加所致的内源性混合感染。n临床特点为鱼腥臭味、稀薄阴道分泌物增加，但阴道检查无炎症改变。n临床诊断标准为阴道分泌物特性、线索细胞阳性、PH大于4.5及胺臭味试验阳性4项中符合3项。n主要采用针对厌痒菌的治疗。n可造成胎膜早破、早产等不良妊娠结局，任何有症状的孕妇均需接受筛查及治疗。9.细菌性阴道病n治疗：选用抗厌氧菌药物。n甲硝唑、林可霉素n性伴侣不需常规治疗n妊娠期的治疗：造成绒毛羊膜炎、胎膜早破、早产。多选用口服甲硝唑。10.萎缩性阴道炎n为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的以需氧菌感染为主的炎症。n临床表现为阴道分泌物增多，外阴瘙痒等，常伴有性交痛。n治疗原则为补充雌激素、增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。11.急性子宫颈炎n病原体为性传播病原体或内源性病原体，但部分病原体不清。n临床表现为阴道分泌物增多、经间出血或伴泌尿系感染等n子宫颈管分泌物呈粘液脓性或棉拭子擦颈管易诱发出血，境检白细胞增多n主要选择抗生素治疗，包括经验性和针对病原体的抗生素治疗。12.盆腔炎性疾病n急性子宫内膜炎及子宫肌炎n急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿n急性盆腔腹膜炎n急性盆腔结缔组织炎n败血症及脓毒血症n肝周围炎13.盆腔炎性疾病诊断标准n最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛n附加标准：体温超过38.3C；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物湿片出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。14.盆腔炎性疾病诊断标准n特异标准n子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎n阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象15.盆腔炎性疾病治疗n主要为抗生素药物治疗、必要时手术治疗。16.生殖器疱疹n由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器及肛门皮肤溃疡。n多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症。n病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用诊断方法。n治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的产妇，推荐剖宫产分娩。17.生殖器疱疹n由单纯疱疹病毒（HSV)引起的性传播疾病。原发性生殖器疱疹主要由HSV-II引起，约占70-90%。n传播途径：HSV-II存在于皮肤损液、宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。n孕期感染致新生儿受累者，85%由感染的产道引起，10%为产后感染，仅5%为宫内感染，此主要经胎盘或生殖道上行性感染。18.生殖器疱疹n胎儿感染的风险与生殖道HSV感染状况、病毒型别、损伤性产科操作和孕妇感染时的孕周有关。孕妇近分娩时患生殖器疱疹，母儿传播率30-50%，而孕早期及复发性病史者，母儿传播率不到1%。19.生殖器疱疹对胎儿及新生儿影响n多数原发感染及孕早期并不会引起自然流产或死胎发生率升高，但在孕晚期会导致早产。严重宫内感染罕见。20.功能失调性子宫出血n诊断应首先除外器质性疾病。n刮宫术既是诊断方法，也是治疗方法，适用于有性生活的急性大出血和绝经过渡期患者，但不是长期治疗的方法。n无排卵性功血以周期性性激素治疗为主n多种药物治疗失败且无生育要求者，选择含左炔诺孕酮宫内节育器常有效。21.功能失调性子宫出血诊断n诊断：排除法。除外：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统级肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。22.功能失调性子宫出血治疗n治疗 一线为药物治疗。治疗原则：青春期功血为止血，调整月经周期，恢复排卵功能。n围绝经（绝经前）期为止血，控制周期、经期和减少月经量、预防子宫内膜病变。23.功能失调性子宫出血治疗n止血：少量出血，最低有效剂量激素，大量出血，要求8小时见效，24-48小时内出血基本停止，96小时仍不止血，更改功血诊断。n口服避孕药对青少年和生育年龄无排卵功血止血有效n单纯孕激素：机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。24.功能失调性子宫出血治疗n药物性刮宫适合于体内有一定雌激素、血色素超过8、生命体征稳定者。25.功能失调性子宫出血治疗n排卵功血：n凝血功能障碍：止血药物n黄体功能异常：补充治疗26.痛经n痛经分为原发性痛经和继发性痛经。前者指生殖器官无器质性病变；后者指盆腔器质性病变引起的痛经。n痛经是指行经前后或月经期出现的下腹痉挛性 疼痛、坠胀感，腰酸或严重者有胃肠呕吐。n原发性痛经与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关。也与子宫平滑肌不协调收缩，造成子宫供血不足、代谢产物积聚，刺激疼痛神经元有关。n病因 临床表现 诊断与鉴别诊断27.痛经治疗：心理疏导、前列腺素合成酶抑制剂n布洛芬缓释胶囊 Q12h一粒28.经前综合征n周期性反复出现为临床特点，表现为黄体期出现躯体症状、精神症状和行为改变，月经来潮后自然消失。n治疗包括调整生活状态和心理治疗辅以必要的抗焦虑、抗抑郁药物。29.药物避孕n药物避孕的机制 （1）抑制排卵（2）改变宫颈粘液性状（3）改变子宫内膜形态与功能使与受精卵着床和胚胎发育不同步（4）干扰输卵管纤毛、肌肉运动及输卵管液的分泌。n口服避孕药的分类 （1）复方短效避孕药（2）紧急避孕药 （3）长效避孕药30.激素类药物避孕n长效药物及针剂由于孕激素量大、副作用大、较少使用。n缓释的有皮下埋置及避孕环。31.避孕药物的禁忌症n严重的心血管疾病、血栓性疾病：高血压病、冠心病、心脏疾病、脑血管疾病、静脉栓塞、主动脉瘤等等。n急性或慢性的肝脏疾病或肾脏疾病。n恶性肿瘤或癌前病变。n内分泌代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病等。n哺乳期：产后6周内、哺乳者。n精神病患者需要长期服药治疗。n严重偏头痛反复发作。n年龄35岁的长期嗜烟女性。32.口服复方避孕药n短效复方避孕药含雌激素和孕激素，广泛使用。雌激素为炔雌醇，同时含不同类型的孕激素。n低剂量复方避孕药含20-35ug雌激素，合并静脉血栓的风险低，已基本代替既往雌激素含量50ug的口服避孕药。n不同配方（1）单相制剂（2）双相制剂（3）三相制剂 三种相的雌激素是基本相同的，只是孕激素含量在用药后不同阶段递增。33.口服短效避孕药n复方炔诺酮（避孕1号片）n复方甲地孕酮（避孕2号片）n炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）n去氧孕烯/炔雌醇片（妈富隆）n紧急避孕药 可考虑用于有雌激素禁忌、偏头痛、嗜烟者。但乳腺癌者禁用。（1）左炔诺孕酮片（毓婷）（2）米非司酮片25mg/片qdX3-6天34.口服紧急避孕药的教育内容 1.性交后越早服药效果越好。2.紧急避孕药只是一种临时补救措施，不能代替常规避孕药：左旋炔诺孕酮高于常规避孕药5-10倍，长期重复使用有不良影响。对月经周期有影响，多次重复使用造成月经紊乱、不规则出血、长期点滴出血。3.如在服药后2-3小时内发生呕吐，应马上补服1片。有些人可能需要服用止吐药。35.口服紧急避孕药的教育内容（4）服药后到下次月经前应避免性交或采取另一种可靠的避孕措施。（5）服用紧急避孕药后，下次月经如逾期1周仍未来潮者，应及时到医院检查确定原因。（6）紧急避孕药只能对前一次性生活有“事后”避孕作用，用药后不能再有无防护的性交。36.避孕药物的副反应及处理n1.类早孕反应服维生素B6片n2.阴道不规则出血，又称“突破性出血”n3.闭经n4.体重增加 双下肢浮肿（必要时停药）n5.皮肤问题 皮肤色素沉着 皮肤座疮n6.头痛、复视，乳房胀痛（必要时停药）37.产后出血n居我国产妇死亡原因首位n处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。n子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用宫缩剂。n分娩后2小时是高发时段，应密切监护。38.产后出血n指胎儿娩出后24小时内失血总量超过500 ml，剖宫产时超过1000 ml，是分娩期严重的并发症，居我国产妇死亡原因首位。39.产后出血病因n子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。40.产后出血病因n1.子宫收缩乏力 胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小；同时，其周围螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。所以，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。41.产后出血病因-宫缩乏力n全身因素：紧张、恐惧、体质虚弱或合并慢性疾病n产科因素：产程长体力消耗多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、宫腔感染等，使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。n子宫因素：肌纤维过度伸展（多胎、羊水多、巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除史、产次过多等）；子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、肌纤维变性等）n药物因素：过多用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。42.产后出血病因-胎盘因素n胎盘滞留n胎盘植入n胎盘部分残留43.产后出血病因n软产道损伤n凝血功能障碍44.产后出血临床表现n阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤、如阴道血肿。n低血压症状：注意休克早期45.产后出血诊断n估计出血量:n休克指数：脉搏率/收缩压。46.产后出血处理n原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染 47.产后出血处理-宫缩乏力n（1）按摩子宫 （2）使用子宫收缩剂：肌注缩宫素、前列腺素类药物 （3）宫腔纱条填塞 （4）子宫压缩缝合术 （5）结扎盆腔血管 （6）髂内动脉或子宫动脉栓塞 （7）切除子宫 48.产后出血-胎盘因素保守治疗：药物化疗、动脉栓塞手术治疗：切除子宫瘢痕子宫合并前置胎盘、尤其胎盘附着于瘢痕处，处理较棘手，应转上级医院治疗。49.产后出血-软产道损伤n仔细缝合、不留死腔、彻底止血。50.产后出血-凝血功能障碍n尽早输血、补充凝血因子。51.失血性休克处理n密切观察生命体征n呼叫相关人员，建立静脉通道：快速输血、输液。n血管活性药物n防止肾功能衰竭n保护心脏，必要时强心药物n注意无菌操作，应用抗生素52.妊娠期高血压疾病n为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。n基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血。n主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。n基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。53.妊娠期高血压疾病n妊娠高血压疾病的临床分类和临床表现（一）妊娠期高血压 （二）子痫前期 轻度 重度 （三）子痫 （四）慢性高血压并发子痫前期 （五）慢性高血压合并妊娠54.妊娠期高血压疾病n高危因素：抗磷脂抗体阳性、胰岛素抵抗。55.妊娠期高血压疾病n妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性；产后方可诊断。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。56.妊娠期高血压疾病n子痫前期：n轻度：妊娠20周后出现SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg，伴蛋白尿0.3g/24h，或随机蛋白尿（+）。57.妊娠期高血压疾病n子痫前期重度：血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为严重度子痫前期：1.血压持续升高：SBP 160mmHg和（或）DBP 110mmHg；2.蛋白尿5.0g/24h，或随机蛋白尿（+）；3.持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；58.妊娠期高血压疾病n子痫前期重度：5.肝脏功能异常：肝酶异常；6.肾脏功能异常；7.低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；8.血液系统异常：血小板下降；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少；11.早发型即妊娠34周以前发病。59.子痫n子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。n子痫发生前有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。60.子痫n子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快会发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。61.慢性高血压并发子痫前期n慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿 0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后进一步加重或出现血小板下降。62.妊娠合并慢性高血压n妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）DBP 90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。63.预防n补钙n高凝倾向的服用阿司匹林2575 mg64.*妊娠高血压疾病n治疗妊娠高血压疾病的基本药物 （一）解痉药物 硫酸镁（子痫治疗一线用药）注射液每日总剂量25克n用法：5%葡萄糖溶液500毫升+25%硫酸镁20毫升 静脉滴注 滴速从16滴/分钟开始 平均滴速是1-2克/小时n滴注前检查膝反射存在、呼吸不少于16次/分钟、尿量不少于25毫升/每小时或24小时总尿量不少于600毫升，治疗后每天检测血镁浓度5mmol/L65.*妊娠高血压疾病n治疗妊娠高血压疾病的基本药物n（二）镇静药n地西泮片口服5mg/睡前n地西泮注射液治疗子痫抽搐时10mg静脉缓慢推注时间长于2分钟n子痫抽搐时 哌替啶50mg+异丙25mg+氯丙嗪25mg+10%葡萄糖注射液500毫升 静脉滴注 滴速60滴/分钟左右66.*妊娠高血压疾病n治疗妊娠高血压疾病的基本药物n（三）降压药 口服药。n拉贝洛尔：为、肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。50 100mg，每天34次。67.*妊娠高血压疾病n治疗妊娠高血压疾病的基本药物n（三）降压药 静脉用药n高血压急症n拉贝洛尔注射液（Ing Labetalol)20mg 在2分钟内静注，继而以30分钟再次静注一次 直到获得预期效果。也可以20mg静脉滴注 每30分钟滴注剂量加倍 直至达到预期效果。每天最大总剂量22068.妊娠高血压疾病n（三）降压药 口服药。n硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身小血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含服，紧急时舌下含服10mg.用法：10mg，3次/天，24小时不超过60mg.69.妊娠高血压疾病n降压药 口服药n尼莫地平（选择性扩张脑血管）n酚妥拉明（肾上腺素受体阻滞剂）n硝酸甘油：同时扩张动静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。n硝普钠：代谢产物氰化物有毒，孕期不宜。70.*妊娠高血压疾病n治疗妊娠高血压疾病的基本药物n（四）扩容药和利尿药n不主张使用扩容药是因为极其难控制药物对全身血容量的影响作用。目前，仅用于严重的贫血、严重的低蛋白血症、可选用人血清蛋白、血浆、全血。n不主张使用利尿药是因为在使用药物后容易造成血粘度升高，加重血液在小动脉和微循环中的流动顺应性，加重组织局部缺血的状况。71.子痫处理n控制抽搐，纠正缺氧和酸中，控制血，抽搐终止后终止妊娠。n1.一般急诊处理：通畅气道，维持呼吸循环，注意生命体征，避免刺激，预防坠地外伤。n2.控制抽搐：硫酸镁、地西泮，子痫患者产后需继续用硫酸镁2448小时。72.子痫处理n3.控制抽搐 收缩压160mmHg,舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。n4.适时终止妊娠：控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠。73.早产n对有高危因素的孕妇进行早产预测有助于评估风险并及时处理，方法有阴道超声及阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白检测n治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许尽量保胎至孕34周，方法主要为促进胎肺成熟和抑制宫缩。74.早产 n早产的预测：1.超声：宫颈超声长度短于25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。2.fFN阴性预测值。75.*早产n临床表现 先兆早产 难免早产（宫口开2cm以上或胎膜早破）n诊断标准 妊娠大于28周至不足37周之间规则宫缩开始，伴有宫口扩张或胎膜早破76.造产预防n 定期产检、监测高危妊娠n宫颈机能不全应孕1418周宫颈环扎术n宫颈机能不全，尤其孕中、晚期宫颈短缩者，可选用：1.黄体酮制剂放阴道2.宫颈环扎（紧急手术）3.子宫托 77.先兆早产 抑制宫缩药物n肾上腺素能受体激动剂，但也兴奋1受体，导致母胎心率增快、心肌耗氧增加、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰、危及母亲生命。78.先兆早产 抑制宫缩药物n硫酸镁：作用于平滑肌，拮抗钙离子对子宫收缩活性，有较好抑制子宫收缩作用，早产临产前治疗至少12小时对胎儿脑神经损伤有保护作，减少早产儿脑瘫发生。79.先兆早产 抑制宫缩药物n阿托西班：缩宫素类似物，竟争子宫平滑肌细胞上缩宫素受体，抑制由缩宫素诱发的宫缩，其抗早产效果类似利托君，但副作用少，欧洲国家广泛使用。n钙通道阻滞剂n前列腺素合成酶抑制剂：孕32周前短期（1周内）选用。80.谢谢81.