危重症患者呼吸道管理.pptx

主主 要要 内内 容容人工气道管理技术人工气道风险管理呼吸道功效评定呼吸道解剖与功效1234危重症患者呼吸道管理第1页上上/下呼吸道功效下呼吸道功效bb上呼吸道功效上呼吸道功效上呼吸道功效上呼吸道功效气体进入肺通道气体进入肺通道气体进入肺通道气体进入肺通道鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体 bb下呼吸道功效下呼吸道功效下呼吸道功效下呼吸道功效气体通道气体通道气体通道气体通道完成气体交换完成气体交换完成气体交换完成气体交换主要性主要性危重症患者呼吸道管理第2页二、呼吸道功效评定二、呼吸道功效评定bb疾病诊疗疾病诊疗bb呼吸情况呼吸情况bb气道保护能力气道保护能力bb气道阻塞程度气道阻塞程度bb皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤bb所需干预办法所需干预办法危重症患者呼吸道管理第3页气道管理技术气道管理技术人工气道管理人工气道管理气管插管、气管切开气管插管、气管切开气道吸引技术气道吸引技术冲洗、吸痰、湿化、雾化冲洗、吸痰、湿化、雾化危重症患者呼吸道管理第4页三、人工气道管理技术三、人工气道管理技术管理目标管理目标管理目标管理目标 是使病人气道通畅、进行有效引流是使病人气道通畅、进行有效引流 和和/或机械通气治疗，确保肺氧合，或机械通气治疗，确保肺氧合，预防肺部感染。预防肺部感染。管理技术管理技术管理技术管理技术：给氧方法：给氧方法 插管技术：气插、气切、穿刺插管技术：气插、气切、穿刺 管道护理：吸痰、湿化管道护理：吸痰、湿化 紧急处理：拔管、脱管、误吸紧急处理：拔管、脱管、误吸 危重症患者呼吸道管理第5页给氧技术给氧技术bb氧疗目标氧疗目标：改进低氧血症，改进组织缺氧。：改进低氧血症，改进组织缺氧。bb氧疗指征氧疗指征：普通患者：普通患者 PaO2 PaO2 60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg 慢性患者慢性患者 PaO2 PaO2 50mmHg50mmHg50mmHg50mmHgbb氧疗方法氧疗方法：鼻导管给氧：鼻导管给氧 面罩给氧面罩给氧 简易呼吸器简易呼吸器 呼吸机给氧呼吸机给氧危重症患者呼吸道管理第6页给氧技术给氧技术bb氧浓度计算公式：Fio2(%)=21+4吸氧流量（L/min)低浓度给氧：35%中浓度给氧：35-60%高浓度给氧：60%危重症患者呼吸道管理第7页给氧技术给氧技术面罩给氧面罩给氧 面罩给氧浓度：流量为面罩给氧浓度：流量为4-6L/min，氧浓度为，氧浓度为35-40%适合用于无适合用于无CO2潴留潴留者者危重症患者呼吸道管理第8页给氧技术简易呼吸器简易呼吸器简易呼吸器给氧简易呼吸器给氧流量调整：流量调整：10L/min10L/min送气频率：送气频率：8-108-10次次/分分要求潮气量：要求潮气量：500-600ml 500-600ml 危重症患者呼吸道管理第9页给氧技术给氧技术呼吸机给氧呼吸机给氧Fio2(%)=80 吸氧流量吸氧流量（L/min)/（呼吸频率（呼吸频率潮气量）潮气量）+20危重症患者呼吸道管理第10页插管技术插管技术气管插管适应症气管插管适应症bb无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸 bb完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻 bb非计划性拔管后自主呼吸不能非计划性拔管后自主呼吸不能非计划性拔管后自主呼吸不能非计划性拔管后自主呼吸不能维持正常氧合维持正常氧合维持正常氧合维持正常氧合bb难以控制上气道出血难以控制上气道出血难以控制上气道出血难以控制上气道出血bb昏迷，有增加颅内压危险昏迷，有增加颅内压危险昏迷，有增加颅内压危险昏迷，有增加颅内压危险bb严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染bb急性咽喉水肿急性咽喉水肿急性咽喉水肿急性咽喉水肿 bb严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大bb大咯血大咯血大咯血大咯血 危重症患者呼吸道管理第11页经口、经鼻气管插管能留置多长时间？经口、经鼻气管插管能留置多长时间？经口、经鼻气管插管能留置多长时间？经口、经鼻气管插管能留置多长时间？普通可安全保留普通可安全保留普通可安全保留普通可安全保留7-147-147-147-14天天天天 最多最多最多最多3 3 3 3周周周周影响留置时间原因？影响留置时间原因？影响留置时间原因？影响留置时间原因？导管所具备条件（导管分为长、中、短期）导管所具备条件（导管分为长、中、短期）导管所具备条件（导管分为长、中、短期）导管所具备条件（导管分为长、中、短期）人工气道管理水平；人工气道管理水平；人工气道管理水平；人工气道管理水平；病人合作程度；病人合作程度；病人合作程度；病人合作程度；长时间使用多提议行气管切开长时间使用多提议行气管切开长时间使用多提议行气管切开长时间使用多提议行气管切开 ；插管技术插管技术气管插管留置？气管插管留置？危重症患者呼吸道管理第12页插管技术插管技术气管切开气管切开气管切开方法：气管切开方法：气管切开方法：气管切开方法：常规外科气管切开术常规外科气管切开术常规外科气管切开术常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开经皮扩张气管切开经皮扩张气管切开经皮扩张气管切开 （纤维支气管镜引导）（纤维支气管镜引导）（纤维支气管镜引导）（纤维支气管镜引导）气管切开位置：气管切开位置：气管切开位置：气管切开位置：在气管第在气管第在气管第在气管第3-43-4或第或第或第或第4-54-5环环软软软软骨处（经皮切开选择骨处（经皮切开选择骨处（经皮切开选择骨处（经皮切开选择第第第第1-1-1-1-2 2 2 2或第或第或第或第2-32-32-32-3软骨环处）软骨环处）软骨环处）软骨环处）作作作作1-1.5cm1-1.5cm1-1.5cm1-1.5cm横切口。横切口。横切口。横切口。危重症患者呼吸道管理第13页预期或需较长时间机械通气预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，去除无效下呼吸道分泌物较多，去除无效插管技术插管技术气切适应症气切适应症危重症患者呼吸道管理第14页插管技术插管技术气切优缺点气切优缺点 预防喉损伤预防喉损伤预防喉损伤预防喉损伤 有效护理：吸引有效护理：吸引有效护理：吸引有效护理：吸引 口护口护口护口护 提供更安全人工气道提供更安全人工气道提供更安全人工气道提供更安全人工气道 降低气道阻力降低气道阻力降低气道阻力降低气道阻力 长久机械通气长久机械通气长久机械通气长久机械通气 出血出血出血出血 气胸气胸气胸气胸 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 切口感染切口感染切口感染切口感染 气道梗阻气道梗阻气道梗阻气道梗阻 气管食管瘘气管食管瘘气管食管瘘气管食管瘘气管切开优点气管切开优点气管切开并发症气管切开并发症危重症患者呼吸道管理第15页插管技术插管技术气切气切导管更换？导管更换？气管切开术后气管切开术后气管切开术后气管切开术后7 7 7 7天之内，窦道未形成之前不予天之内，窦道未形成之前不予天之内，窦道未形成之前不予天之内，窦道未形成之前不予更换（气切术后更换（气切术后更换（气切术后更换（气切术后48484848小时小时小时小时内切忌更换导管）；内切忌更换导管）；内切忌更换导管）；内切忌更换导管）；7-107-107-107-10天伤口形成窦道后，酌情天伤口形成窦道后，酌情天伤口形成窦道后，酌情天伤口形成窦道后，酌情2-42-42-42-4周更换一周更换一周更换一周更换一次。次。次。次。气管导管材料及气囊特征改进，气管导管材料及气囊特征改进，气管导管材料及气囊特征改进，气管导管材料及气囊特征改进，气管导管留置时间不停延长。气管导管留置时间不停延长。气管导管留置时间不停延长。气管导管留置时间不停延长。危重症患者呼吸道管理第16页插管技术插管技术三种人工气道比较三种人工气道比较人工人工人工人工气道气道气道气道优点优点优点优点 缺点缺点缺点缺点 经口气经口气经口气经口气管插管管插管管插管管插管bb1.1.适适用于适适用于抢抢救救bb2.2.操作操作难难度低度低 1 1.易移位、脱出易移位、脱出易移位、脱出易移位、脱出2 2.不易长时间耐受（不易长时间耐受（不易长时间耐受（不易长时间耐受（7272h h）3 3.不便口腔护理不便口腔护理不便口腔护理不便口腔护理4 4.易造成牙齿、口腔损伤、出血易造成牙齿、口腔损伤、出血易造成牙齿、口腔损伤、出血易造成牙齿、口腔损伤、出血5 5.操作期间可发生心血管副作用操作期间可发生心血管副作用操作期间可发生心血管副作用操作期间可发生心血管副作用 经鼻气经鼻气经鼻气经鼻气管插管管插管管插管管插管1 1.易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长2 2.易固定易固定易固定易固定3 3.便于口腔护理便于口腔护理便于口腔护理便于口腔护理4 4.不影响吞咽不影响吞咽不影响吞咽不影响吞咽 bb1.1.不适于不适于抢抢救救场场所所bb2.2.易易发发生鼻出血，鼻骨折生鼻出血，鼻骨折bb3.3.弯曲且弯曲且长长，不便吸痰，不便吸痰bb4.4.引引发发鼻鼻窦窦炎、中耳炎等炎、中耳炎等bb5.5.操作期操作期间间可出可出现现心血管心血管副作用副作用 经气管经气管经气管经气管切开切开切开切开bb1.1.降低解剖死腔降低解剖死腔和呼吸功消耗和呼吸功消耗bb2.2.不影响吞咽，不影响吞咽，便于口腔便于口腔护护理理bb3.3.方便吸痰方便吸痰bb4.4.易耐受，可保易耐受，可保持数日或多年持数日或多年 1 1.创伤大，可发生切口出血或感染等创伤大，可发生切口出血或感染等创伤大，可发生切口出血或感染等创伤大，可发生切口出血或感染等2 2.操作复杂，不适于紧急抢救操作复杂，不适于紧急抢救操作复杂，不适于紧急抢救操作复杂，不适于紧急抢救3 3.创面经常更换敷料创面经常更换敷料创面经常更换敷料创面经常更换敷料4 4.痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄 危重症患者呼吸道管理第17页气道吸引技术气道吸引技术bb非人工气道吸引技术：非人工气道吸引技术：目标目标：吸出口鼻腔和：吸出口鼻腔和/或上气道内分泌或上气道内分泌 物或其它异物，按需吸痰物或其它异物，按需吸痰bb人工气道吸引技术：人工气道吸引技术：目标目标：吸出气道内分泌物或其它异物：吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽 防止相关并发症发生防止相关并发症发生危重症患者呼吸道管理第18页气道吸引技术气道吸引技术吸痰管吸痰管吸痰管直径小于人工气道二分之一，长于气管导管吸痰管直径小于人工气道二分之一，长于气管导管4-5cm，软硬适软硬适中。中。危重症患者呼吸道管理第19页吸痰前准备吸痰前准备评定评定不一样痰液反应不一样临床情况不一样痰液反应不一样临床情况不一样痰液反应不一样临床情况不一样痰液反应不一样临床情况bbI I I I度（稀痰）：度（稀痰）：度（稀痰）：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰管内壁如米汤或泡沫样，吸痰管内壁如米汤或泡沫样，吸痰管内壁如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当降低滴注药液量和次数。上无痰液滞留，应适当降低滴注药液量和次数。上无痰液滞留，应适当降低滴注药液量和次数。上无痰液滞留，应适当降低滴注药液量和次数。bbIIIIIIII度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：外观较粘稠，吸痰后少许外观较粘稠，吸痰后少许外观较粘稠，吸痰后少许外观较粘稠，吸痰后少许痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。管滴注药液量和次数。管滴注药液量和次数。管滴注药液量和次数。bbIIIIIIIIIIII度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：外观显著粘稠，常呈黄外观显著粘稠，常呈黄外观显著粘稠，常呈黄外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提醒气道严重湿化不足净，可出现无痰现象，提醒气道严重湿化不足净，可出现无痰现象，提醒气道严重湿化不足净，可出现无痰现象，提醒气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。危重症患者呼吸道管理第20页吸痰前准备吸痰前准备防护防护bb洗手洗手bb戴一次性塑料围裙戴一次性塑料围裙bb戴护目镜戴护目镜bb戴无菌手套戴无菌手套bb0.9%0.9%无菌生理盐水无菌生理盐水bb清清洁洁水水(标标有有“口口鼻鼻腔腔、气气管管内内”字字样样及及打打开开日期）日期）危重症患者呼吸道管理第21页吸痰三项动作：bb升氧升氧 吸吸痰痰前前吸吸氧氧3 3分分钟钟（对对于于成成人人、儿儿童童，提提升升氧氧浓浓度度到到100%100%。婴婴儿儿氧氧耐耐受受差差，仅仅提提升升氧氧浓度浓度20%20%）bb关闭报警关闭报警bb关闭按需气流关闭按需气流 吸痰前准备吸痰前准备吸氧吸氧危重症患者呼吸道管理第22页吸痰技术吸痰技术操作方法操作方法bb吸痰压力吸痰压力吸痰压力吸痰压力：吸引负压：吸引负压：吸引负压：吸引负压400-500mmHg,400-500mmHg,400-500mmHg,400-500mmHg,(小儿小儿小儿小儿200-300mmHg 200-300mmHg 200-300mmHg 200-300mmHg）以免损伤）以免损伤）以免损伤）以免损伤 气道粘膜。气道粘膜。气道粘膜。气道粘膜。bb吸痰时间吸痰时间吸痰时间吸痰时间：一次吸痰时间：一次吸痰时间：一次吸痰时间：一次吸痰时间15151515s s s s，bb吸痰次序吸痰次序吸痰次序吸痰次序：鼻咽腔：鼻咽腔：鼻咽腔：鼻咽腔气管内气管内气管内气管内 （使用不一样吸痰管）（使用不一样吸痰管）（使用不一样吸痰管）（使用不一样吸痰管）bb吸痰手法吸痰手法吸痰手法吸痰手法：关负压：关负压：关负压：关负压置入吸痰管置入吸痰管置入吸痰管置入吸痰管开负压开负压开负压开负压 吸痰吸痰吸痰吸痰轻轻外提轻轻外提轻轻外提轻轻外提危重症患者呼吸道管理第23页bb生命体征生命体征bb痰液量、性质（动态观察）痰液量、性质（动态观察）bb患者氧合耐受程度患者氧合耐受程度bb患者主观感受患者主观感受bb可能病情恶化可能病情恶化吸痰技术吸痰技术监护监护 危重症患者呼吸道管理第24页bb低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症bb肺不张肺不张肺不张肺不张bb气道粘膜损伤气道粘膜损伤气道粘膜损伤气道粘膜损伤bb感染感染感染感染bb心律失常心律失常心律失常心律失常bb颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高bb支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛bb人工气道堵塞人工气道堵塞人工气道堵塞人工气道堵塞气道吸引技术气道吸引技术并发症并发症 危重症患者呼吸道管理第25页目标目标：bb在一定温度控制下，应用湿化器（或特在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细微粒吸入殊装置）将水分散成极细微粒吸入bb增加吸入呼吸道气体中湿度增加吸入呼吸道气体中湿度bb到达湿润气道粘膜、稀释痰液到达湿润气道粘膜、稀释痰液bb保持呼吸道粘膜纤毛系统正常运动保持呼吸道粘膜纤毛系统正常运动气道湿化技术气道湿化技术危重症患者呼吸道管理第26页气道湿化气道湿化气道内直接湿化气道内直接湿化气道内直接湿化气道内直接湿化：bb注射器直接注液bb微量泵连续注入液体湿化液选择：蒸馏水、NS、化痰液湿化液量：250-300ml/250-300ml/日注意应在病人吸气时注入危重症患者呼吸道管理第27页气道湿化气道湿化气管内直接滴液气管内直接滴液bb方法有方法有方法有方法有2 2 2 2种种种种：bb不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气管导管内下至一定深度时将药液注入气管，管导管内下至一定深度时将药液注入气管，管导管内下至一定深度时将药液注入气管，管导管内下至一定深度时将药液注入气管，每次每次每次每次2-32-32-32-3mlmlmlml，间断滴入。间断滴入。间断滴入。间断滴入。bb吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管导管内注入生理盐水，量可稍大，每次导管内注入生理盐水，量可稍大，每次导管内注入生理盐水，量可稍大，每次导管内注入生理盐水，量可稍大，每次5-5-5-5-10101010mlmlmlml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可选取然后吸痰。分泌物稠、量多，可选取然后吸痰。分泌物稠、量多，可选取然后吸痰。分泌物稠、量多，可选取蒸馏水、蒸馏水、蒸馏水、蒸馏水、0 0 0 0.45%NS.45%NS.45%NS.45%NS或或或或2%2%2%2%碳酸氢钠注入气道，碳酸氢钠注入气道，碳酸氢钠注入气道，碳酸氢钠注入气道，以稀释痰液。以稀释痰液。以稀释痰液。以稀释痰液。危重症患者呼吸道管理第28页加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器使用注意事项使用注意事项使用注意事项使用注意事项温湿度：温度太低（温湿度：温度太低（温湿度：温度太低（温湿度：温度太低（32323232以下）造成吸入气加湿不以下）造成吸入气加湿不以下）造成吸入气加湿不以下）造成吸入气加湿不 足，温度太高（足，温度太高（足，温度太高（足，温度太高（40404040）造成烫伤。）造成烫伤。）造成烫伤。）造成烫伤。冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后 气体在送入患者气道前，会因相对室温气体在送入患者气道前，会因相对室温气体在送入患者气道前，会因相对室温气体在送入患者气道前，会因相对室温 低而形成冷凝水。低而形成冷凝水。低而形成冷凝水。低而形成冷凝水。应用专用桶搜集应用专用桶搜集应用专用桶搜集应用专用桶搜集。气道湿化气道湿化加热湿化器加热湿化器危重症患者呼吸道管理第29页气道湿化气道湿化加热湿化器加热湿化器积水杯积水杯积水杯积水杯：应一直保持向下，：应一直保持向下，：应一直保持向下，：应一直保持向下，处于垂直状态，防处于垂直状态，防处于垂直状态，防处于垂直状态，防 杯中水倒流杯中水倒流杯中水倒流杯中水倒流。危重症患者呼吸道管理第30页bb湿化满意湿化满意：分泌物稀薄，能顺利经过吸：分泌物稀薄，能顺利经过吸引管，导管内无痰痂；病人平静，呼吸引管，导管内无痰痂；病人平静，呼吸道通畅。道通畅。bb湿化不足湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。内干鸣音。bb湿化过分湿化过分：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不停吸引；听诊气管内痰鸣音多；需要不停吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。病人烦躁不安，发绀加重。气道气道湿化湿化温湿化标准温湿化标准危重症患者呼吸道管理第31页气道管理气道管理气囊压力气囊压力bb气囊压力：气囊压力：20-30 mmHg 20-30 mmHg 推荐使用压力表测量气囊压力推荐使用压力表测量气囊压力危重症患者呼吸道管理第32页气道管理气道管理气囊技术气囊技术bb气囊充气方法气囊充气方法气囊充气方法气囊充气方法：bb气囊充气时应使用气囊充气时应使用10ml10ml注射器按注射器按0.2-0.5ml0.2-0.5ml为为递进单位逐步充气。递进单位逐步充气。bb将听诊器放到病人甲状软骨下（气管部位），将听诊器放到病人甲状软骨下（气管部位），监听气体泄漏情况。监听气体泄漏情况。bb统计气囊充气量和气囊压力情况。统计气囊充气量和气囊压力情况。bb必须使用听诊器，不能仅靠裸耳听力。必须使用听诊器，不能仅靠裸耳听力。bb当听不到气体泄漏音时，回抽当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml0.5-1.0ml气体气体直到听到气体泄漏音，然后再次迟缓充气直到直到听到气体泄漏音，然后再次迟缓充气直到气体泄漏音消失。气体泄漏音消失。危重症患者呼吸道管理第33页bb气囊检验方法bb用指尖触压病人体外飞行气囊来感觉压力用指尖触压病人体外飞行气囊来感觉压力气道管理气道管理气囊技术气囊技术使用气囊压力表测量气囊内压力使用气囊压力表测量气囊内压力危重症患者呼吸道管理第34页bb未意识到急需建立气道未意识到急需建立气道未意识到急需建立气道未意识到急需建立气道bb不会建立气道或技术不熟练不会建立气道或技术不熟练不会建立气道或技术不熟练不会建立气道或技术不熟练bb未能识别气道放置错误未能识别气道放置错误未能识别气道放置错误未能识别气道放置错误bb已建立好气道发生脱位已建立好气道发生脱位已建立好气道发生脱位已建立好气道发生脱位bb未意识到急需改进通气未意识到急需改进通气未意识到急需改进通气未意识到急需改进通气bb胃内容物误吸胃内容物误吸胃内容物误吸胃内容物误吸四、人工气道风险管理四、人工气道风险管理气道问题严重性：气道问题严重性：未及时处理是早期死亡主要原因未及时处理是早期死亡主要原因未及时处理是早期死亡主要原因未及时处理是早期死亡主要原因危重症患者呼吸道管理第35页bb 位置错误：误插入食道、气管前 组织或主支气管bb 出血bb 气胸bb 因气囊疝造成套管阻塞人工气道并发症人工气道并发症急性并发症急性并发症危重症患者呼吸道管理第36页bb套管被分泌物阻塞：能够突然或渐进发生。极少在有充分水合作用、湿化和吸痰情况下发生。bb气切瘘口部位感染、支气管感染。bb因为气囊充气不对称、过分充气造成溃疡、狭窄和其它症状，使气道软化。bb气管-食管瘘道形成。人工气道并发症中期并发症中期并发症 危重症患者呼吸道管理第37页bb气管内肉芽形成：当套管移位时，气管内肉芽组织可能引发呼吸困难。bb气切部位存留窦道。bb气管扩张。bb气囊部位气管狭窄。bb需要处理结痂。人工气道并发症后期并发症后期并发症 危重症患者呼吸道管理第38页气管导管脱出及处理气管导管脱出及处理bb计划性拔管计划性拔管计划性拔管计划性拔管bb非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管 n n非计划性拔管非计划性拔管 任何情况下人工气道在任何情况下人工气道在任何情况下人工气道在任何情况下人工气道在非非非非“拔管拔管拔管拔管”操作时，导操作时，导操作时，导操作时，导管近端脱出患者声门管近端脱出患者声门管近端脱出患者声门管近端脱出患者声门 。包含：气切导管脱出包含：气切导管脱出包含：气切导管脱出包含：气切导管脱出 气插导管脱出气插导管脱出气插导管脱出气插导管脱出危重症患者呼吸道管理第39页非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管原因：非计划性拔管原因：医源性：导管大小不适当、固定不妥、镇静剂医源性：导管大小不适当、固定不妥、镇静剂 剂量、护理操作、剂量、护理操作、翻身移动患者、翻身移动患者、约束带未使用。约束带未使用。患者原因：烦躁、躁动患者原因：烦躁、躁动 气囊问题：气囊发生破裂或气囊松弛。气囊问题：气囊发生破裂或气囊松弛。非计划性拔管危害非计划性拔管危害非计划性拔管危害非计划性拔管危害：轻者：气道痉挛、气管损伤轻者：气道痉挛、气管损伤 重者：呼吸、心跳骤停重者：呼吸、心跳骤停危重症患者呼吸道管理第40页 判断是否脱管判断是否脱管插管显著脱出插管显著脱出 SaO2连续下降连续下降呼吸机连续低压报警呼吸机连续低压报警气囊充气下有呛咳或发出声气囊充气下有呛咳或发出声 音音 确确 定定 脱脱 管管马上汇报医生马上汇报医生简易呼吸器呼吸简易呼吸器呼吸 备备 物物 抢抢 救救若脱管若脱管6-8cm重新插回导管重新插回导管 若脱管若脱管6-8cm 放气囊拔管放气囊拔管 亲密病情观察亲密病情观察 气管导管脱出抢救流程危重症患者呼吸道管理第41页气管切开导管脱出紧急处理气管切开导管脱出紧急处理 1.1.1.1.马上通知医生马上通知医生马上通知医生马上通知医生 2.2.2.2.亲密观察病情改变亲密观察病情改变亲密观察病情改变亲密观察病情改变 3.3.3.3.做好重新气管切开准备做好重新气管切开准备做好重新气管切开准备做好重新气管切开准备 4.4.4.4.快速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先快速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先快速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先快速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，造成再放置困难造成再放置困难造成再放置困难造成再放置困难 5.5.5.5.特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入 6.6.6.6.重新置管重新置管重新置管重新置管 危重症患者呼吸道管理第42页完全拔出导管：完全拔出导管：完全拔出导管：完全拔出导管：切忌将导管重新推回切忌将导管重新推回切忌将导管重新推回切忌将导管重新推回 气管切开导管脱出紧急处理气管切开导管脱出紧急处理危重症患者呼吸道管理第43页bb妥善固定妥善固定 保持气管内导管适当位置保持气管内导管适当位置保持气管内导管适当位置保持气管内导管适当位置过紧过紧过紧过紧:鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出现红肿、压迫性溃疡现红肿、压迫性溃疡现红肿、压迫性溃疡现红肿、压迫性溃疡过松：脱管过松：脱管过松：脱管过松：脱管bb惯用固定方法惯用固定方法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定弹力固定带固定弹力固定带固定弹力固定带固定气管导管安全管理气管导管安全管理固定固定危重症患者呼吸道管理第44页气管导管安全管理气管导管安全管理操作操作严格无菌操作：bb管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服。bb管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫2-32-32-32-3次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。bb操作后洗手。操作后洗手。操作后洗手。操作后洗手。危重症患者呼吸道管理第45页气管导管安全管理气管导管安全管理观察观察严格交接班：bb气囊压力bb管道外露长度bb局部皮肤bb患者病情危重症患者呼吸道管理第46页气管导管安全管理气管导管安全管理观察观察严格交接班：严格交接班：呼吸机参数呼吸机参数各参数报警上下限各参数报警上下限 危重症患者呼吸道管理第47页气管导管安全管理气管导管安全管理约束带约束带 安全使用约束带上机早期上机早期患者显著躁动患者显著躁动不能配合治疗不能配合治疗患者或家眷须签署约束通知危重症患者呼吸道管理第48页气管导管安全管理气管导管安全管理标识标识管道要有显著标识管道要有显著标识 气管插管 气切插管 气囊 呼吸机管道标识上注明置管日期、标识上注明置管日期、时间、名称、更换时间时间、名称、更换时间危重症患者呼吸道管理第49页