胸腹部闭合性损伤PPT课件.pptx

6 6月份护理查房月份护理查房1胸腹部闭合性损伤胸腹部闭合性损伤2一、病情介绍 1、患者 石良舟 男 50岁 2、因高处坠落伤后全身多处疼痛90余分钟入院 患者约90分钟前从建筑物上坠落（约1米高），感左侧季肋部、左侧腹部、腰背部多处疼痛，难以忍受，无呼吸困难，伴大汗淋漓，被人送入我院，门诊行相关诊疗后以多发伤收入院进一步治疗。3、既往：有面瘫病史及右眼失明，具体不详。无药物及食物过敏史。4、查体：T36 P197次/分，R20次/分，Bp68/42mmHg，GCS13分，神志清楚，烦躁，查体欠合作。左侧瞳孔D=3mm，光反射存在。颈软，左侧胸部压痛，双肺呼吸音稍低，左侧季肋部可见擦挫伤痕迹，左侧腹部压痛，移动性浊音阳性。5、辅助检查：2016.5.31本院胸部+腹部CT提示：（1）.左侧多根肋骨骨折。2.脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，建议CT增强检查。3.腹腔积液、积血。4.腰1椎体骨折。5.左侧季肋部皮下软组织挫伤、积气。3一、病情介绍6.5月31日 10:45患者入手术室全麻下行脾切除术+自体脾移植术+剖腹探查术。7.6月1 日 10:20患者取平卧位，取左侧腋前线第6肋间为切口，引流出暗红色血性液体。4二、诊断：1.低血容量性休克2.多发伤：胸部闭合性损伤，左侧7-10肋骨骨折腹部闭合性损伤，脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，腹 腔积液、积血 腰1椎体骨折 多处软组织损伤5三、相关知识回顾：（一）概念：1.胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤。2.腹部闭合性损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。临床诊断出现腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等症状。6第四前肋无特殊临床表现，最易漏诊胸廓损伤肺挫伤膈肌损伤血气胸胸腔脏器压迫肺组织损伤7(1)(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤成胸腹联合伤成胸腹联合伤成胸腹联合伤(2)(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤 闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤8症状体征症状体征 受伤的腹部器官，在右侧大多是肝，在左侧常是脾，其次是胃、结肠、小肠等。其所导致腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。因此处理下胸部闭合损伤或穿刺伤时，要高度警惕有腹腔内器官损伤和(或)膈肌破裂的可能，尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏增快、血压下降等征兆的病人，须密切观察病情，反复体格检查和x线检查。凡有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等体征，经腹腔穿刺抽出血液或混浊液者即可明确诊断。9辅助检查：（1）胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确 胸腹腔出血等情况。可作为CTI常规检查方法。（2）B超检查能快速准确判断胸腹腔积血状况。（3）X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气 肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无特异性。（4）CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况腹部正中脐下35cm或双侧髂前上线与脐连线的中、外1/3交界处10治疗：1.对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸。2.有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱。3.腹部伤伴有腹膜炎或内出血者。应选择剖腹探查术。4.迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。11 是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。它反映右心室充盈压的变化，监测CVP可了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。正常范围，波动因素？12正常值：512cmH2O2cmH2O,血容量不足15cmH2O,右心功能不良20cmH2O,血容量超负荷 另外，胸腔、腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时cvp也会升高。13术后护理：1、密切观察病情、即生病体征的变化，做好心电监护。注意无心律紊乱、休克征象等，如有异常立即回报医生。2、体位：术后评估6h，头偏向一侧，之后如血压平稳改半卧位，有利于胸腔腹腔引流，排出液体和气体，促进肺复张和胸腔闭合，预防感染的发生。3、管道护理：1）气管插管护理，正确固定气管插管，每日检查气管插管刻度，加强湿化管理，遵医嘱定时给予雾化吸入，严格无菌操作，正确吸痰，及时正确彻底清除气道分泌物，预防肺部感染14 2）胃管的护理：妥善固定胃肠减压装置，保持通畅、维持有效负压，注意观察胃液的颜色、性状和量，以判断有无胃出血。3）腹腔引流管及切口引流管的护理:妥善固定引流管和引流袋。防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出，减少牵拉引流管而引起的疼痛。保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色和性状，准确记录24h引流量，严格无菌操作，每日更换引流袋，注意观察有无腹胀腹肌紧张等情况。15 目的 排除胸腔积液及气体，促进胸膜闭合，预防 胸内感染；重建负压，促进肺复张；平衡压力 放置位置排液体：一般放置在7、8肋间腋中线 或液后线排气体：一般放置在锁骨中线第2肋间161、保持密闭 1）各部位衔接要紧密；2）水封瓶液面低于引流管胸腔出口处6070cm，以防液体逆流；2、保持无菌 1）操作过程中(更换水封瓶内液体时)严格无菌操作和消毒 隔离 2)遵医嘱应用抗生素以防继发感染 3）水封瓶内装无菌生理盐水 4）胸腔闭式引流切口无菌纱布覆盖173、保持通畅 1）引流管长短要适中，一般为6070cm，过长不易引流，过 短易滑脱 2）常挤压引流管，保持通畅，初期应3060min挤压一次 3）避免引流管扭曲受压造成阻塞(给病人翻身时，应避免引流 管受压、打折、脱出)4）引流管妥善固定于床边 注：运送病人时双钳夹管，水封瓶置于病人双下肢之间防止滑脱（如果在搬运或倾倒引流液过程中发生气体进入胸腔该如何处理？）184、严密观察引流液的形状、颜色、量及气体排出、水柱波动情况并详细记录。如何观察和评估引流液的性质与量？术后引流液一般在24h内从鲜红色逐渐转为暗红色，一般为500ml之后渐变为血清色如一直为鲜红色，且每小时引流量超过100ml，并有心率相应变化。说明胸腔内有活动性出血，应及时汇报医生，并准确记录。1920500ml5001000m1000ml21 5)尿管护理：按留置尿管护理常规护理，防止逆行感染（尿量可以反映失血情况，休克程度有无泌尿系统损伤等。应准确记录尿量，若发现少尿无尿血尿及时汇报）。4心理护理：病情稳定后告知患者病情及抢救经过，使其消除顾虑，增加战胜疾病的信心，积极配合早日康复。5营养支持：一般术后早期禁食，以静脉营养为主。待肠胃功能恢复后，方可行肠内营养。饮食按照“流质半流质普食”顺序。（TPN配置方法？）22 小结：胸腹联合伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到位才能提高抢救成功率。2324