ERCP在胆胰疾病中的内镜诊治进展-医学课件.ppt

内镜技术在我国胰腺疾病诊治中发展内镜技术在我国胰腺疾病诊治中发展年代年代 作者作者项目项目1973陈敏章等ERCP(内镜下逆行胰胆管造影内镜下逆行胰胆管造影)1983于中麟等ENBD(鼻胆管引流术鼻胆管引流术)1985鲁焕章等EPT(经内镜乳头括约肌切开取石经内镜乳头括约肌切开取石)1988张齐联等EUS(超声内镜超声内镜)1995陆星华等胰管细胞刷检胰管细胞刷检1997许国铭,李兆申等胰管支架胰管支架1998任旭，李兆申等胰液分析胰液分析1999许国铭,陆星华等IDUS（管腔内镜超声管腔内镜超声）,FNA（胰腺组胰腺组织细针穿刺织细针穿刺）,胰管镜胰管镜李兆申等ENPD（鼻胰管引流鼻胰管引流）2000许国铭,李兆申等EPS（胰管括约肌切开术胰管括约肌切开术）、取石取石、ESWL（体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术）ERCP在胆道疾病诊疗中应用在胆道疾病诊疗中应用l技术广泛开展，日趋成熟技术广泛开展，日趋成熟l已由诊断过渡到治疗已由诊断过渡到治疗l创伤小，并发症少，疗效好创伤小，并发症少，疗效好l适应证广适应证广胆管结石胆管结石 胆道良恶性梗阻胆道良恶性梗阻胆道蛔虫胆道蛔虫胆囊结石胆囊结石乳头部肿瘤乳头部肿瘤胆漏胆漏上海上海 43北京北京 18天津天津 4东北东北 17华南华南 26华东华东 52华北华北 18西北西北 15西南西南 12重庆重庆 2中国中国ERCP应用现状应用现状EST（内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术）取取石（石（1.5 cm结石）结石）ERCPEST取石取石胆管结石胆管结石破坏乳头破坏乳头EST(内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术)碎石取石碎石取石（2.02.5cm结石）结石）ERCPEST机械碎石机械碎石取石取石破坏乳头破坏乳头乳头括约肌扩张术取石乳头括约肌扩张术取石（0.6 cm结石）结石）ERCP乳头气囊扩张乳头气囊扩张取石取石不破坏乳头不破坏乳头肝内胆管结石肝内胆管结石ERCPEST(内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术)气囊扩张狭窄处气囊扩张狭窄处气囊网篮拖下结石气囊网篮拖下结石取石取石ENBD（鼻胆管引流术）ERCPENBD择期择期EST取石取石外科手术外科手术ERBD（内镜下胆道支架引流术）ERCPERBD择期择期EST取石取石外科手术外科手术壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开针状刀拉式刀切开取石取石胆管胆管stent（内引流管）（内引流管）引流（引流（ERBD）ERCPERBD（内镜下胆道支架引流术内镜下胆道支架引流术）反复引流更换反复引流更换硬化性胆管炎硬化性胆管炎根据胆管狭窄部位根据胆管狭窄部位ENBD（鼻胆管引流术鼻胆管引流术）ERBD（内镜下胆管塑料支架引流术内镜下胆管塑料支架引流术）肝移植术后的胆管狭窄肝移植术后的胆管狭窄胆道蛔虫症胆道蛔虫症乳头部嵌顿乳头部嵌顿直接用内镜取出直接用内镜取出胆管内死蛔虫症胆管内死蛔虫症ERCPEST（内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术）取残蛔虫取残蛔虫ENBD（鼻胆管引流术）和）和ERBD（内镜下胆管塑料内镜下胆管塑料支架引流术支架引流术）（塑料金属支架）（塑料金属支架）胆管恶性梗阻胆管恶性梗阻肝门部恶性梗阻多支架引流肝门部恶性梗阻多支架引流多多根根支支架架引引流流乳头部肿瘤的内镜治疗乳头部肿瘤的内镜治疗胆囊结石溶石胆囊结石溶石EST激光激光EHL碎石取石碎石取石（巨大结石、肝内胆管结石）（巨大结石、肝内胆管结石）ERCPEST（内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术）EHL（内镜液电碎石内镜液电碎石）取石取石胆漏的内镜处理胆漏的内镜处理ERBD（内镜下胆道支架引流术内镜下胆道支架引流术）ENBD（鼻胆管引流术）胆管内超声胆管内超声（IDUS）胰腺疾病内镜诊疗现状胰腺疾病内镜诊疗现状（与胆系相比）（与胆系相比）l操作复杂、难度大操作复杂、难度大l并发症多、疗效差并发症多、疗效差l国内落后于国外至少国内落后于国外至少10年年目前国内开展此工作目前国内开展此工作1010家家近年内镜诊断方法进展近年内镜诊断方法进展vERCPqPPJ(Pure pancreatic Juice)纯胰液细胞学检查纯胰液细胞学检查Cytologic Examination（细胞学检查）（细胞学检查）Tumor Marker（肿瘤标记物）（肿瘤标记物）Gene Analysis（基因分析）（基因分析）qBrush Cytologic Examination胰管细胞刷细胞学胰管细胞刷细胞学检查检查qAspirate Biopsy抽吸活组织检查抽吸活组织检查vEUS(Endoscopic Ultrasonography)超声内镜超声内镜IDUS(Intraductal Ultrasonography)管腔内镜超声检查管腔内镜超声检查vPPS(Peroral Pancreatoscopy)胰管内视镜检查胰管内视镜检查ERCPq成功率高成功率高（95）q简便易行简便易行v目前仍是胰腺疾病目前仍是胰腺疾病 最有价值的诊断方法最有价值的诊断方法观察十二指肠乳头区变化观察十二指肠乳头区变化观察胰、胆管的形态变化观察胰、胆管的形态变化ERCP下胰管细胞学检查下胰管细胞学检查纯胰液细胞学检查纯胰液细胞学检查 (Cytologic Examination of PPJ)胰管细胞刷细胞学检查胰管细胞刷细胞学检查 (Brush Cytologic Examination）PPJ（纯胰液细胞学检查）（纯胰液细胞学检查）收集方法收集方法胰液细胞学诊断价值胰液细胞学诊断价值作者作者 年份年份 例数例数 阳性率阳性率(%)Shida 1978 18 72.2(13/18)后藤后藤 1980 13 69 (9/13)Mitchell 1985 40 44 (9/40)Vehara 1996 18 44 (8/18)胰液胰液K-ras（原癌基因）（原癌基因）突变检测突变检测作者作者 年份年份 方法方法 阳性率阳性率(%)Tada 1993 PCR-SSP 100(6/6)（多聚酶链式反应多聚酶链式反应序列特异性引物序列特异性引物 技术）Laethem 1995 PCR-RFLP 83(20/24)(多多聚酶链式反应聚酶链式反应限制性片段长度多态性分析限制性片段长度多态性分析技术)Berthelemy 1995 PCR-RFLP 77(17/22)Iguchi 1996 PCR-SSCP 63.2(12/19)（多（多聚酶链式反应聚酶链式反应单链构象多态性单链构象多态性 技术）Watanabe 1998 PCR-RFLP 79(22/28)胰液端粒酶检查胰液端粒酶检查作者作者年份年份例数例数 阳性率（）阳性率（）Suehara19971275(9/12)Iwao19981587(13/15)胰管细胞刷检胰管细胞刷检细胞刷检诊断价值细胞刷检诊断价值作者作者 年份年份 例数例数 阳性率阳性率(%)Endo 1974 29 76 (22/29)Sawada 1989 72 84.7(61/72)Uenu 1990 5 60 (3/5)Laethem 1995 24 54(13/24)细胞刷检与端粒酶检测细胞刷检与端粒酶检测例数例数阳性率（）阳性率（）细胞刷细胞刷1556(8/15)端粒酶端粒酶1587(13/15)细胞刷检与细胞刷检与k-ras（原癌基因）（原癌基因）检测检测 k-ras(原癌基因原癌基因)细胞刷细胞刷敏感性（敏感性（%）83 76特异性（特异性（%）100 83正确率（正确率（%）90 58 敏感性敏感性 特异性特异性 准确性准确性刷检细胞学刷检细胞学 53%100%70%刷检刷检p53 59%100%74%刷检联合刷检联合p53 71%100%81%细胞刷检与细胞刷检与P53蛋白检测蛋白检测ERCP下胰腺活检下胰腺活检超声内镜超声内镜（EUS）EUS和和US对慢性胰腺炎诊断率对慢性胰腺炎诊断率例数例数EUS（超声内镜）（超声内镜）US（腹部超声）（腹部超声）P例数例数例数例数弥漫型弥漫型202010014700.01局限型局限型107704400.01合合 计计30279018600.01影像检查对胰腺癌的显示率影像检查对胰腺癌的显示率 EUS（超声内镜）（超声内镜）US（腹部超声）（腹部超声）CT ERP（内镜逆行（内镜逆行胰管造影）胰管造影）DSA（数字减影（数字减影血管造影）血管造影）20mm8/103/101/107/101/1080%30%10%70%30%20mm135/136104/132 102/119 121/13677/8099%79%86%89%96%合计合计143/146107/142 103/129 128/14680/9098%76%80%86%89%胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤诊断准确率EUS（超声内镜）（超声内镜）89（n93）US （腹部超声）（腹部超声）53（n77）CT （计算机计算机X线体层摄影线体层摄影）26（n66）EUS（超声内镜）（超声内镜）下细针穿刺下细针穿刺 胰管内超声胰管内超声（Intraductal Ultrasonography,IDUS）IDUS对胰腺癌的诊断对胰腺癌的诊断敏感性（）敏感性（）特异性（）特异性（）IDUS（胰管内超声）（胰管内超声）100(14/14)91.7(11/12)EUS（超声内镜）（超声内镜）92.9(13/14)58.3(7/12)CT（计算机计算机X X线体层摄影线体层摄影）64.3(9/14)66.7(8/12)ERP（内镜逆行胰管造影）（内镜逆行胰管造影）85.7(12/14)66.7(8/12)胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤胰管镜胰管镜(Peroral Pancreatoscopy,PPS)胰管镜诊断价值胰管镜诊断价值Uehara等报道等报道11例胰腺原位癌（手术证实）例胰腺原位癌（手术证实）术前术前CT、EUS、ERCP仅发现胰管扩张或仅发现胰管扩张或囊肿，未发现明确占位性病变囊肿，未发现明确占位性病变10例胰管镜发现胰管癌性变化例胰管镜发现胰管癌性变化内镜治疗技术进展内镜治疗技术进展v急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎 特发性胰腺炎特发性胰腺炎 胰腺分裂症胰腺分裂症v慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰管胰管结石结石 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 胰管损伤胰管损伤 胰胰 漏漏急急、慢性胰腺炎内镜治疗发展慢性胰腺炎内镜治疗发展Cotton (1980):急性胰腺炎Seigel （1983）：支架治疗慢性胰腺炎Russell （1984）：治疗胰腺分裂症Fuji （1985）：胰管括约肌切开术Huibregtse（1988）：鼻胰管引流术Grimm （1989）：胰管结石治疗Soehendra（1990）：胰腺假性囊肿引流术Wiesema （1996）:EUS下腹腔神经阻滞术急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎（ABP）vABP内镜治疗适应证内镜治疗适应证AP（急性胰腺炎）（急性胰腺炎）梗阻性黄疸梗阻性黄疸AP（急性胰腺炎）（急性胰腺炎）急性胆管炎急性胆管炎v内镜治疗时机内镜治疗时机轻症轻症ABP 严密观察，不必急于严密观察，不必急于ERCPERCPESTEST（内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术）重症重症ABP 尽早尽早ERCP ERCP ESTEST（24h24h72 h72 h内）内）ABP（急性胆源性胰腺炎）（急性胆源性胰腺炎）内镜治疗方法内镜治疗方法EST（内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术）ENBD（鼻胆管引流术）乳头结石嵌顿，切开取石过程乳头结石嵌顿，切开取石过程ABP（急性胆源性胰腺炎）（急性胆源性胰腺炎）内镜治疗临床疗效内镜治疗临床疗效（国内（国内9899）作者例数成功率（）并发症（）平均住院（d）死亡率（）王建承等2085/王学汉等56961.8/3.6王茂旭等769108.50李兆申等6695211.5(21.7)0ABP（急性胆源性胰腺炎）（急性胆源性胰腺炎）内镜治疗临床疗效内镜治疗临床疗效（国外）作者例数成功率（）并发症（）平均住院（d）死亡率（）Neoptolemos1838928(149)/2.4Sortikno83490/3(18)*10年27篇文献总结急诊急诊ERCP治疗重症治疗重症ABP（急性胆源性（急性胆源性胰腺炎）胰腺炎）对比研究对比研究作者组别例数并发症%死亡率%平均住院天数Neoptolemos常规28611817内镜252449.5Fan常规285418/内镜30133/72hP并发症并发症0%43%0.025病死率病死率0%28.6%0.015ERCP+EST治疗重症治疗重症ABP时机时机16例重症例重症ABP的的ERCP+EST（内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术）Jover 1997慢性胰腺炎胰液引流不畅顽固性腹痛消化不良脂肪泻消瘦终身胰酶替代终身胰酶替代对症处理对症处理减减 压压止止 痛痛内科外科假性囊肿胰管扩张胰管狭窄胰管梗阻胰管结石t胰管扩张t乳头括约肌切开t支架置入t肉毒杆菌毒素注射胰管狭窄的治疗EPS（胰管括约肌切开术）（胰管括约肌切开术）t降低胰管内压力t为治疗创造条件 stent（支架置入）（支架置入）组织活检 胰管扩张 取石 Ell C,et al.Gastrointest Endosc，1998，48(3):244-9 Okolo PI,et al.Gastrointest Endosc，2000。52(1):15-9 胰管开口部狭窄胰管开口部狭窄EPS（胰管括约肌切开术）（胰管括约肌切开术）操作过程操作过程指征CBD（先天性胆管扩张症）（先天性胆管扩张症）扩张扩张 AKPKim MH，et al.Endoscopy，1998，30(8):697-701胰管开口部狭窄胰管开口部狭窄 EPS（胰管括约肌切开术）（胰管括约肌切开术）+EPT（十二指肠乳头切（十二指肠乳头切开术）开术）EPSEPS+EPT术后胰腺炎 4.8%12.5%术后胆管炎 56%4.5%t主胰管狭窄t胰腺分裂t胰腺癌致阻塞性 胰腺炎 Schwarz M,et al.Z Gastroenterol，2000，38(5):367-74 胰胰 管管 狭狭 窄窄 Stent（支架）（支架）t分支胰管狭窄t伴结石慢性胰腺炎适应证适应证 禁忌证禁忌证 胰胰 管管 狭狭 窄窄 Stenting（支架置入）（支架置入）胰胰 管管 狭狭 窄窄 Stent（支架置入）（支架置入）过程胰管并胆管狭窄胰管并胆管狭窄ERBD+ERPD（胆管内置管引流术（胆管内置管引流术）（胰管内置管引流术）胆胰管良恶性梗阻双支架引流胆胰管良恶性梗阻双支架引流李兆申李兆申,等等.中华消化内镜中华消化内镜,2002 Stent（支架置入）疗效作者作者年份年份例数例数 随访随访(m)(m)症状改善症状改善 无改善无改善 Smits199549 34 40 9Binmoeller199593 67 69 24Asad 199810 5 6 4Laugier199816 6 9 7Jacob200119 33 17 2李兆申200010 16 8 2Ponchon T,et al.Gastrointest Endosc,1995,42(5):452Smits ME,et al.Gastrointest Endosc,1995,42(5):461-7Binmoeller KF,et al.Endoscopy,1995,27(9):638-44 Laugier R,et al.Int J Pancreatol,1998,23(2):145-52 Jacob L,et al.Endoscopy,2001,33(7):559-62 李兆申，等.中华消化内镜，2000,17（5）：260 t胰酶和碱性环境下降解t2例临床试用t于2452周时出现降解 Schwarz M,et al.Z Gastroenterol,2000,38(5):367-74 聚交酯可降解支架聚交酯可降解支架胰管支架胰管支架新型支架新型支架t 长时间通畅引流 可扩张金属支架可扩张金属支架Eisendrath P,et al.Gastrointest Endosc Clin N Am,1999,9(3):547-54t 肠液逆流致胰腺炎t 支架脱落率10-18%t 支架阻塞率39-100%t 平均更换时间4个月t 80%致小胰管炎症性改变 Schwarz M,et al.Gastroenterol,2000,38(5):367-74 胰管支架胰管支架并发症并发症支架阻塞处理胰管支架更换术t WehrmannWehrmann 报告15例t 11例术后显效t 12例3个月内未出现腹痛症状t 平均症状缓解持续时间为62月Wehrmann T,et al.Aliment Pharmacol Ther,2000,14(11):1469-77 胰管狭窄胰管狭窄(SOD即即Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍)Botulin（肉毒杆菌毒素）注射（肉毒杆菌毒素）注射SOD（OddiOddi括约肌功能障碍）括约肌功能障碍）肉毒毒素注射治疗肉毒毒素注射治疗 EPS（胰管括约肌切开术）（胰管括约肌切开术）+取石取石 ENPD（鼻胰管引流术）（鼻胰管引流术）ESWL（体外震波碎石）（体外震波碎石）EHL（内镜液电碎石）激光碎石激光碎石胰管结石胰管结石胰管结石胰管结石EPS（胰管括约肌切开术）（胰管括约肌切开术）+取石取石胰管结石胰管结石取石过程取石过程胰管结石胰管结石ENPD（鼻胰管引流术）（鼻胰管引流术）t碎石比例约为 70%t54%病人可完全清除t大部分病人短期内疼痛缓解或消失Adamek HE,et al.Ultraschall Med,1999,20(2):66-9胰管结石胰管结石ESWL（体外震波碎石）（体外震波碎石）t结石碎片嵌顿于胰管远端t体外震波碎石(ESWL)术后脾破裂t体外震波碎石(ESWL)脾脓肿 Hartmann D,et al.Z Gastroenterol,2001,39(10):841-4 Leifsson BG,et al.Dig Surg,2001,18(3):229-30 Plaisier PW,et al.Dig Surg,2001,18(3):231-2 体外震波碎石体外震波碎石并发症子母镜下液电碎石法子母镜下液电碎石法t使用10F子镜施术t必须在直视下碎石t尚需进一步研究其安全性Howell DA,et al.Gastrointest Endosc,1999,50(6):829-33 Howell DA,et al.Gastrointest Endosc,1999,50(6):829-33tHowell对6例病人行9次治疗t仅一例胰管结石未能完全清除t未见液电碎石相关的并发症t结石完全清除的5例病人6月内未再发腹痛子母镜下液电碎石法子母镜下液电碎石法疗疗 效效脉冲染料激光碎石脉冲染料激光碎石 Neuhaus H,et al.Endoscopy,1992,24(3):208-14Maier M,et al.Endoscopy,1994,26(2):247-9 t激光亦可作为治疗胰管结石的手段激光亦可作为治疗胰管结石的手段t可部分粉碎胰管结石可部分粉碎胰管结石 t未见明显并发症未见明显并发症先天性主、副胰管未融合胰腺分裂症胰液排泄不畅胰腺分裂症胰腺分裂症副乳头扩张术副乳头扩张术塑料探条扩张气囊扩张胰管副乳头括约肌切开术胰管副乳头括约肌切开术 Wilcox CM,et al.Gastrointest Endosc,2001,54(1):83-6方法与主乳头括约肌切开术相似方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难 切口常在1012点钟方向 一般只做4mm切口副乳头内支架引流术副乳头内支架引流术经乳头置入支架是经乳头置入支架是首选治疗首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%De Palma GD,et al.Minerva Chir,2001,56(5):475-81 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿与胰管相通囊肿与胰管相通囊肿Vavrecka AL,et al.Bratisl Lek Listy,2000,101(2):93-96经胃壁支架置入是首选治疗经胃壁支架置入是首选治疗胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿不与胰管相通囊肿不与胰管相通囊肿作者年份例数 随访并发症成功复发Pfaffenbach1998124.2 m0103Vitale19983616 m229White2000206m218Palma20014925.9 m12439Pfaffenbach B,et al.Dtsch Med Wochenschr,1998,123(48):1439-42Vitale GC,et al.Surgery,1999,126(4):616-21;discussion 621-3White SA,et al.Ann R Coll Surg Engl,2000,82(1):11-5De Palma GD,et al.Minerva Chir,2001,56(5):475-81胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿内镜治疗内镜治疗 94%初步成功初步成功 90%囊肿消失囊肿消失 16%囊肿复发囊肿复发 20%发生并发症发生并发症 1%手术相关死亡手术相关死亡Lo SK,et al.Gastroenterologist,1997,5(1):10-25胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿内镜疗效内镜疗效保守治疗无效时的首选治疗保守治疗无效时的首选治疗内支架治疗内支架治疗鼻胰管引流术鼻胰管引流术 Costamagna G,et al.Endoscopy,2001,33(4):317-22胰胰 瘘瘘胰瘘的内支架治疗过程胰瘘的内支架治疗过程EUSEUS引导下腹腔神经节阻滞术引导下腹腔神经节阻滞术 Abedi M,et al.J Clin Gastroenterol,2001,32(5):390-3 缓解症状缓解症状 84%病人短期内可止痛 需要反复重复注射腹腔神经节位于T12L2水平腹主动脉左前 十二指肠狭窄梗阻十二指肠狭窄梗阻Singer SB,et al.Can Assoc Radiol J,2000,51(2):121-9胰腺疾病内镜治疗的并发症胰腺疾病内镜治疗的并发症诊断性ERCP 1.018.69%治疗性ERCP 1.3012.3%死亡率 0.030.16%急性胰腺炎 0.668.60%急性胆管炎 0.331.80%出血 0.501.00%穿孔 0.024.90%（29篇相关文献）篇相关文献）中国胰腺疾病内镜诊治现状中国胰腺疾病内镜诊治现状近年有较快发展诊断性多开展治疗技术较少(全国仅10余所医院)尚有一些治疗技术未广泛开展如:胰管结石ESWL（体外震波碎石）、胰管镜、FNA（细针穿刺抽吸细胞学检查）、EUS（超声内镜）引导下胰腺假性囊肿胃、十二指肠引流术