腹泻症研究进展和诊疗共识.ppt

腹泻症研究进展腹泻症研究进展和诊疗共识和诊疗共识郑州第一人民医院郑州第一人民医院 方立峰方立峰腹腹泻泻症的基本症的基本概概念念腹泻症的流行病学现状腹泻症的流行病学现状腹泻症的诊疗原则腹泻症的诊疗原则腹泻症的诊断和治疗进展腹泻症的诊断和治疗进展主要内容主要内容 多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便次数大便次数增多，增多，大大便性状便性状改变为特点的消化道综合征。改变为特点的消化道综合征。1 粪便性状改变，变稀到完全水样，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、脓血等；2 便次不正常，一般每日3次或3次以上为不正常。上述两条标准必须兼备，缺一不可腹泻的概念和诊断标准腹泻的概念和诊断标准按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2月月轻型腹泻轻型腹泻重型腹泻重型腹泻重型腹泻重型腹泻中型腹泻中型腹泻二、临床表现二、临床表现(Clinical Manifestation)(Clinical Manifestation)脱水脱水脱水脱水(DehydrationDehydration)代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic acidosisMetabolic acidosis)电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱(Disturbance of electrolyteDisturbance of electrolyte)胃肠道症状胃肠道症状Symptom of gastrointestinal水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance腹泻腹泻(Diarrhea)呕吐呕吐(Vomiting)腹痛腹痛(Abdominal pain)全世界前10位传染病死亡数(2000)1 1 下呼吸道感染下呼吸道感染 2 2 艾滋病艾滋病 3 3 腹泻病腹泻病 4 4 结核病结核病 5 5 疟疾疟疾 6 6 麻疹麻疹 7 7 乙型肝炎乙型肝炎 8 8 百日咳百日咳 9 9 新生儿破伤风新生儿破伤风 10 10 肠道寄生虫病肠道寄生虫病350350万万 300300万万220220万万200200万万100300100300万万 88.888.8万万7575万万 35.535.5万万3030万万 13.513.5万万来源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡数全球腹泻症发生率回顾全球腹泻症发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数每人每年腹泻发作次数年龄组年龄组在在发发达达国国家家，成成人人腹腹泻泻症症的的发发病病率约为每人每年率约为每人每年0.50.52.02.0次。次。在在发发展展中中国国家家或或贫贫困困国国家家，成成人人腹泻腹泻症症的发病率远远超出该数值。的发病率远远超出该数值。成人腹泻症发病情况成人腹泻症发病情况轮状病毒感染轮状病毒感染轮状病毒感染轮状病毒感染细菌性腹泻细菌性腹泻细菌性腹泻细菌性腹泻住院住院住院住院门诊门诊门诊门诊社区社区社区社区 轮轮轮轮 状状状状 病病病病 毒毒毒毒 感感感感 染染染染 每每每每 年年年年 导导导导 致致致致440,000440,000名名名名5 5岁以下儿童死亡岁以下儿童死亡岁以下儿童死亡岁以下儿童死亡 住住住住院院院院患患患患者者者者轮轮轮轮状状状状病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染率率率率明显高于门诊和社区人群。明显高于门诊和社区人群。明显高于门诊和社区人群。明显高于门诊和社区人群。细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低20062006年亚太地区年亚太地区感染性感染性腹泻现状腹泻现状IBDIBD：炎症性肠病：炎症性肠病IBSIBS：肠易激综合征：肠易激综合征IBDIBD和和IBSIBS在在发发展展中中国国家家的的发发病病率率上上升升，许许多多国国家家接接近近10%10%。IBDIBD和和IBSIBS是是非非感感染染性性腹腹泻泻的的两两大大主主要要疾疾病病感染性腹泻可以诱发感染性腹泻可以诱发IBDIBD和和IBSIBS20062006亚太地区亚太地区非感染性非感染性腹泻现状腹泻现状腹泻症的诊疗流程腹泻症的诊疗流程病史体格检查病史体格检查病史体格检查病史体格检查感染性感染性非感染性非感染性病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗病原治疗 抗腹泻治疗抗腹泻治疗 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻病病 毒毒 轮状病毒 肠道腺病毒（40、41型）杯状病毒 巨细胞病毒细细 菌菌 霍乱弧菌和其它弧菌 肠产毒素大肠杆菌（ETEC）肠致病性大肠杆菌（EPEC）肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）肠出血性大肠杆菌（EHEC）志贺菌 沙门菌感染性腹泻常见病原及临床表现感染性腹泻常见病原及临床表现细细 菌菌 肠弯曲杆菌肠弯曲杆菌 耶尔森菌耶尔森菌 艰难梭菌艰难梭菌 结核分支杆菌结核分支杆菌原原 虫虫 肠贾第鞭毛虫肠贾第鞭毛虫 微小隐孢子虫微小隐孢子虫 小孢子虫小孢子虫 痢疾阿米巴痢疾阿米巴 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫线线 虫虫 粪圆线虫粪圆线虫 血吸虫血吸虫 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)非感染性腹泻的常见病因非感染性腹泻的常见病因需特别考虑的特殊急性腹泻需特别考虑的特殊急性腹泻综合征综合征老年人腹泻（老年人腹泻（老年人腹泻（老年人腹泻（65656565岁）岁）岁）岁）旅游者腹泻旅游者腹泻旅游者腹泻旅游者腹泻抗生素相关腹泻（抗生素相关腹泻（抗生素相关腹泻（抗生素相关腹泻（AADAADAADAAD）（菌群失调、二重感染）（菌群失调、二重感染）（菌群失调、二重感染）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻爆发性腹泻爆发性腹泻爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV(HIV(HIV(HIV感染、使用免疫抑制剂等感染、使用免疫抑制剂等感染、使用免疫抑制剂等感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻医院获得性腹泻医院获得性腹泻医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻诊断性试验的诊断性试验的“适应证适应证”病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞 痛、超过痛、超过3 3天天血便血便合并全身中毒症状合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者免疫缺陷患者对粪便培养的再认识对粪便培养的再认识绝大多数腹泻为自限性的绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少少3 3至至5 5天才能获得阳性结果天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前培养前3 3次镜检作为必须次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确确 诊依据诊依据价格效果特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测提高认识水平，是否为必须？需要提高认识水平，是否为必须？需要“三三次培养阴性次培养阴性”吗？吗？对粪便培养的再认识对粪便培养的再认识鉴别诊断：鉴别诊断：分类：分类：感染性，非感染性感染性，非感染性 急性，持续性，慢性急性，持续性，慢性 水样便，脓血便水样便，脓血便 单纯腹泻，有合并症或基础疾病单纯腹泻，有合并症或基础疾病 的腹泻的腹泻腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展鉴别诊断：鉴别诊断：非感染性腹泻：非感染性腹泻：排除感染性腹泻排除感染性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻非感染性腹泻合并感染性腹泻腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展鉴别诊断：鉴别诊断：感染性腹泻：感染性腹泻：感染病原体的初步鉴别感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查特殊病原体的特殊检查新的诊断技术的应用新的诊断技术的应用腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展粪乳铁蛋白（粪乳铁蛋白（Fecal lactoferrin)Fecal lactoferrin)分子生物学技术的应用分子生物学技术的应用 初筛试验初筛试验 确诊试验确诊试验 技术方法技术方法 优越性和局限性优越性和局限性血清学诊断血清学诊断ELISAELISA腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展补液和支持治疗补液和支持治疗抗分泌治疗抗分泌治疗抗动力治疗？抗动力治疗？抗生素抗生素肠道粘膜保护剂肠道粘膜保护剂益生菌、益生元益生菌、益生元腹泻症的治疗进展及共识腹泻症的治疗进展及共识低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（2002200220022002年年年年WHOWHOWHOWHO通过）通过）通过）通过）以多糖代替单糖以多糖代替单糖以多糖代替单糖以多糖代替单糖耐分解多糖（耐分解多糖（耐分解多糖（耐分解多糖（Resistant starch)Resistant starch)Resistant starch)Resistant starch)肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严 重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液补液支持治疗的进展补液支持治疗的进展脑啡肽酶抑制剂（脑啡肽酶抑制剂（RacecadotrilRacecadotril）通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（enkephlinsenkephlinsenkephlinsenkephlins）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。铋剂铋剂 水杨酸铋、次碳酸铋等水杨酸铋、次碳酸铋等水杨酸铋、次碳酸铋等水杨酸铋、次碳酸铋等 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用抗分泌治疗的进展抗分泌治疗的进展YesYes：减少腹泻次数和量减少腹泻次数和量 缓解腹绞痛缓解腹绞痛No:No:延缓毒素排泄延缓毒素排泄 降低肠动力，减少肠黏膜吸收降低肠动力，减少肠黏膜吸收抗动力治疗？抗动力治疗？非吸收性肠道抗细菌药物：利福昔明非吸收性肠道抗细菌药物：利福昔明（RifaxminRifaxmin）喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿 童的安全性问题，孕妇？童的安全性问题，孕妇？耐药菌感染：万古霉素耐药菌感染：万古霉素抗生素禁忌抗生素禁忌抗生素应用进展抗生素应用进展病 原推荐的成人治疗方案志贺菌氟喹诺酮类非伤寒沙门菌轻、中症病人不推荐使用抗生素重症病人,SMZ-TMP或氟喹诺酮大肠杆菌（产毒素性、致病性、侵袭性）氟喹诺酮类产shiga毒素大肠杆菌（O157:H7)避免使用抗胃肠动力药和抗生素，特别是SMZ-TMP和氟喹诺酮耶尔森氏菌通常不需要抗生素，重症可应用氟喹诺酮等霍乱弧菌O1或O139四环素、强力霉素、氟喹诺酮类药物产毒性艰难梭菌停用所有抗生素，必要时可使用甲硝唑、万古霉素治疗贾第鞭毛虫甲硝唑大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！针对特异病原菌的治疗针对特异病原菌的治疗肠道粘膜保护药物粘膜保护剂并非是必须的使用中要权衡利弊:胃肠动力减弱、粪便排泄减少双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长谷氨酰胺概念：有利于肠道菌群平衡的微生物概念：有利于肠道菌群平衡的微生物机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点 和调控细菌素防治腹泻、菌群平和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡衡代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌疗效：改善症状、缩短病程疗效：改善症状、缩短病程安全吗？菌血症、机会感染？安全吗？菌血症、机会感染？纠纠正正肠肠道道微微生生态态紊紊乱乱：越越来来越越受受到重视的益生菌（到重视的益生菌（ProbioticsProbiotics）疗法）疗法益生菌的应用益生菌的应用促进有益细菌生长促进有益细菌生长保护肠道黏膜保护肠道黏膜促进肠道吸收促进肠道吸收益生菌的应用益生菌的应用病 原应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌伤寒沙门氏菌口服口服Ty21aTy21a和注射用和注射用ViVi多聚糖多聚糖霍乱霍乱口服活疫苗口服活疫苗CVD 103-HgRCVD 103-HgR轮状病毒轮状病毒恒河猴重排疫苗恒河猴重排疫苗弯曲菌弯曲菌灭活灭活CWCCWC疫苗疫苗志贺氏菌志贺氏菌宋内氏和福氏宋内氏和福氏2a2a志贺氏菌结合疫苗志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗口服活疫苗SC602SC602预防感染性腹泻预防感染性腹泻新型疫苗新型疫苗腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死 原因之一在发达国家腹泻症仍然常见和多发感染性腹泻的致病病原体发生了较大变 化导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅 是卫生习惯问题总 结感染性腹泻病因诊断需要输入新的理感染性腹泻病因诊断需要输入新的理 念，粪培养结果不再是念，粪培养结果不再是“金标准金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁蛋白检测新的诊断技术，比如粪乳铁蛋白检测 和分子生物学诊断技术为腹泻症的病和分子生物学诊断技术为腹泻症的病 原学诊断提供更为敏感和高效的方法原学诊断提供更为敏感和高效的方法以多糖为基础的低渗口服补液溶液能以多糖为基础的低渗口服补液溶液能 更有效地减少体液丢失更有效地减少体液丢失总 结肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新 观念观念益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但 其使用还存在争议其使用还存在争议需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用急待研制针对常见肠道感染病原体的疫急待研制针对常见肠道感染病原体的疫 苗苗总 结 一 弯曲菌肠炎本菌为七十年代新认识的一种重要的人畜共患的疾病。广布于全球，并有迅速增加趋势，在感染性腹泻中，国外认为仅次于RV，国内认为与细菌性痢疾相仿，或仅次于志贺氏和或沙门氏菌属感染，而居第三位。临床特点：主要为发热，腹痛、腹泻、水样便、粘液脓血便，酷似痢疾，确诊依靠细菌学检查。传播途径传播途径：食物水源或乳制品污染，经胃肠道传播为主。人群普遍易感，以35岁幼儿最易感，可引起爆发流行。发病季节79月。发病原理发病原理：1经口小肠上部大量增殖回肠和结肠肠粘膜侵袭性病变：充血、水肿、炎细胞浸润，少数呈溃疡或出血性坏死病变，弥漫性遍及整个肠道。2弯曲菌可以产生一种类似霍乱的肠毒素，不耐热，可激活肠粘膜上皮细胞的腺苷酸环化酶。使细胞内cAMP增高，导致水样腹泻。(四)临床表现临床表现：潜伏期 35天，食物爆发型可短至2060小时，起病较急。症状 轻者与病毒性胃肠炎类似轻者与病毒性胃肠炎类似，23天可自愈。重则与菌痢相似重则与菌痢相似 发热可高达39以上，有恶心，但少有呕吐。腹隐痛或绞痛，以脐周为主，向全腹或下腹扩散，便次210余次日不等，带臭味的水样便，12天后转为脓血便或血水样便，里急后重少见，部部分分病病例例腹腹泻泻停停止止后后腹腹痛痛反反而而加加重重，呈呈绞绞痛痛，持持续续1 12 2周，周，为本病特点之一。肠外表现肠外表现 可有肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、尿路感染、脑膜炎、肺脓肿、心内膜炎、血栓性静脉炎及结节性红斑等，此类病人病情多严重，病死率高。诊断诊断 流行病学资料和临床表现，确诊需依靠病源学检查。病原学检查粪便直接涂片镜检，从形态特点确定本病。以特殊培养基做细菌培养，从粪便、血液及病灶局部分泌物分离。自身血清凝集试验阳性，前后双份血清4倍升高亦有诊断价值。在门诊以下线索可帮助考虑弯曲菌感染可能：家养玩赏动物近期患有腹泻。家庭刚买鸡仔或鸭仔作为宠物。症状似阑尾炎，如腹痛、腹泻、右下腹痛，且较固定等，但粪便有较多细胞（红、白细胞），不像阑尾炎。腹泻开始515d内出现急性的快速进展的肢体弛缓性麻痹（格林巴利综合症）。二二 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(EHEC)出血性大肠杆菌，能产生大量的细胞毒素，类似于志贺氏型的细胞毒素，在肠内造成肠粘膜细胞坏死性局部病变。以盲肠、升结肠为主。临床上可暴发或散发，以大量血水样便血水样便为主，同时有剧烈的腹痛剧烈的腹痛，但发热和里急后重不明显，少数病例可并发溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症。治疗基本上同菌痢，但要注意积极的支持疗法和对症治疗，必要时需以补液，输新鲜血浆等。常见01570157、血清型0111 。三 耶尔森氏菌病 本病的临床表现复杂，23为急性胃肠炎，以小肠、结肠炎为主，13病例有败血症，部分病例有慢性倾向。小肠结肠耶尔森氏菌是G卵圆形粗短杆菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厌氧，在普通培养基上2535时生长，有多种血清型，各型之间有交叉反应，且有共同的凝集抗原，在体外抵抗力强，耐寒冷，在低温水中可生长6周之久，但对湿热和化学消毒剂敏感。临床表现：潜伏期410天。急性胃肠炎起病急、发热、腹痛、腹泻同时出现，发热为突出症状，短期高热、长期低热不等，短者23天，长者可达12周，右下腹痛为主，常呈绞痛。经常误诊为急急性性阑阑尾尾炎炎，便次为数次一10余次不等。为水样便或带粘液、少量血液或脓。少数病例恶心、呕吐，个别严重病例可发生腹膜炎或肠穿孔，本型多为自限性，病程短者12天可自愈，也可长达12周，偶有三月之久，甚至成为慢性结肠炎。肠道外表现 在胃肠炎症状后数天一1月出现皮皮肤肤斑斑丘丘疹疹或或结结节节性性红红斑斑、关关节节关关、肝脓肿、脑膜炎、脊髓炎等。预后差，病死率高。诊断流行病学资料；临床症状；实验室资料：a普通培养温度在2530；b麦康凯培养基础培养阳性可以确诊。c血清凝集试验也有助于诊断。四、抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻(AAD)，曾称伪膜性肠炎多在应用抗菌素、激素后发生，为院内医源性感染的主要疾病之一。病原病原：难辨梭状芽胞杆菌G+专性厌氧菌，能产生细胞毒素(B毒素)，引起肠粘膜变性坏死及出血等改变，同时有肠毒素(A毒素)可增加肠上皮细胞通透性一分泌性腹泻。临床表现临床表现 伪膜性肠炎感染三因素：体弱、住院、抗生素。抗生素用药2天一3个月，平均20天左右，临床上出现轻度腹泻或暴发性结肠炎不等，早期为水样腹泻，继而糊状、粘液、脓血便，恶臭，大便中有膜状物，伴下腹部痉挛性腹痛，发热、恶心、呕吐、腹胀等，严重者高热、电解质紊乱、低蛋白血症或有败血症、胃肠道出血、休克甚至死亡。乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查：可见伪膜(纤维蛋白、脱落上皮细胞、粘蛋白及炎性细胞所组成)呈灰白色或黄色小斑和隆起的簿膜(即伪膜)其附近肠粘膜有充血、水肿。少数病例也可表现为出血性肠炎。治疗治疗 关关键键是是及及早早停停用用抗抗菌菌素素，纠纠正正肠肠道道正正常常菌菌群群，轻轻症症可可自自愈愈，重重症症者者万万古古霉霉素素列列为为首首选选，0520克克日日，分分次次口口服服，710天天，或或灭灭滴滴灵灵1215克克日日，分分34次次，5天天后后剂剂量量减减半半，715天天。重重症症者者加加强强支支持持治治疗疗和和对症治疗。微生态制剂也可使用。对症治疗。微生态制剂也可使用。