肺隔离技术薛张纲.pptx

复旦大学从属中山医院麻醉科薛张纲肺隔离技术进展和临床使用技巧肺隔离技术薛张纲第1页交流内容1.肺隔离器材2.努力做好肺萎陷3.防止气管和支气管损伤4.困难气道病人肺隔离肺隔离技术薛张纲第2页为何要做肺隔离？n改进手术视野暴露肺、食管、纵隔、心脏、大血管和矫形外科（胸段脊柱）手术n预防通气侧肺被污染感染（肺脓疡等），出血等n双侧肺灌洗n分侧肺通气肺大泡、支气管胸膜瘘、肺移植和单侧肺创伤等肺隔离技术薛张纲第3页肺隔离使用工具1.双腔管左侧和右侧双腔管2.支气管堵塞导管Arndtwire-guidedendobronchialblockerCohentip-deflectingendobronchialblockerFujiUniventandUniblockerRuschEZ-Blocker3.支气管导管肺隔离技术薛张纲第4页左侧和右侧双腔管白色：气管端蓝色：支气管端肺隔离技术薛张纲第5页双腔管优点和缺点n放置轻易n无FOB亦可定位n便于吸引n极少移位n发生低氧血症时非通气侧肺能够实施CPAPn能够使用分侧肺通气n最好肺隔离方法n需要选择适当尺码n部分病人放置困难困难气道气道解剖异常n术后继续机械通气需要更换气管导管n潜在损伤风险声门损伤气管、支气管损伤肺隔离技术薛张纲第6页选择适当双腔管（左or右？）1.标准上首选左侧双腔管轻易放置，轻易定位不易移位2.哪些病人必须选择右侧双腔管？进入左总支气管通路异常外科手术包括左总支气管肺隔离技术薛张纲第7页选择适当双腔管（什么尺码？）n双腔管过粗缺点气管、支气管损伤因为亚洲人解剖原因，可能不到位（右侧双腔管）n双腔管过细不能完全隔离左、右两个肺叶增加气流阻力和去除分泌物困难支气管套囊充气过分，可能造成支气管损伤轻易移位肺隔离技术薛张纲第8页选择适当双腔管（方法1）SexHeight(cm)DLTsize(F)Male1704116017039160371501603515032or35肺隔离技术薛张纲第9页选择适当双腔管（方法2）n左侧双腔管外径比左总支气管小：1 2 mmn简化我们选择男性：37F，女性：35F尤其矮小女性（180cm）：39F肺隔离技术薛张纲第10页气管镜下支气管解剖肺隔离技术薛张纲第11页气管镜下支气管解剖肺隔离技术薛张纲第12页左侧双腔管：放置和定位肺隔离技术薛张纲第13页放置左侧双腔管几个问题n深度，简单计算公式12+height(cm)/10（至门齿距离）宁深勿浅！n深度适当吗？望：看单肺通气时胸廓活动听：两肺呼吸音捏：手感，气道压力左侧肺机械通气：潮气量8ml/kg和呼吸频率10次/分钟，观察气道压力，并逐步退出导管，直至气道压力显著下降肺隔离技术薛张纲第14页支气管镜定位是“金标准”n气管端支气管端位于左总支气管内，能够看到蓝色套囊充气后依然在隆突下方，左总支气管内右总支气管开口清楚，支气管镜顺利进入右总支气管n支气管端清楚看到左上叶和左下叶支气管开口注意判别二级隆突和三级隆突肺隔离技术薛张纲第15页标准左侧双腔管位置n盲插24 39%插入右侧支气管n方法头转向右侧，同时偏向右肩可使成功率提升到92%n支气管镜定位金标准熟悉解剖肺隔离技术薛张纲第16页左侧双腔管放置成这么是不行！浅 了深 了肺隔离技术薛张纲第17页体位改变：从平卧位到侧卧位n双腔管尖端平均移位9.2 11.5 mm95%病人：-13.8 +32.2 mm所以，放置体位后需重新确认导管位置！肺隔离技术薛张纲第18页左侧双腔管检验流程1.双侧通气，确认双腔管在气管内2.右侧通气，听诊左腋下并观察胸部运动3.左侧通气，听诊右腋下并观察胸部运动4.注意手控通气手感5.纤维支气管镜定位6.改变体位后应再次定位！肺隔离技术薛张纲第19页暴露声门困难，bougie辅助放置LDLTn在LDLT中置入bougienBougie超出支气管端约6cmn直接喉镜暴露声门n将bougie连同双腔管一起插入气管，双腔管插入约19cmn拔除bougie，轻轻将病人头部偏向右肩，插入LDLT，直至碰到阻力肺隔离技术薛张纲第20页右侧双腔管，放置不是问题肺隔离技术薛张纲第21页右总支气管有变异！n右总支气管短n3%病人右上叶开口在隆突水平气管n所以术前仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口位置先插气管导管纤支镜定位后再做决议肺隔离技术薛张纲第22页右侧双腔管纤支镜定位肺隔离技术薛张纲第23页建议1.使用Mallinckrodt(St.Louis,Mo)右侧双腔管2.尺码：比左侧双腔管小一号右侧双腔管3.使用纤支镜定位右上叶支气管4.右侧双腔管定位需要二维空间概念5.改变体位后纤支镜定位肺隔离技术薛张纲第24页支气管堵塞导管肺隔离技术薛张纲第25页支气管堵塞导管优点和缺点n适合困难气道和儿童n轻易选择尺码n放置时能够通气n术后很轻易转换为双肺通气n选择性肺段阻塞n定位需要较多时间n比较轻易移位n定位时必须使用FOBn隔离左肺优于右肺n术中无法吸引隔离肺n无法随意切换通气肺n不能实施CPAP肺隔离技术薛张纲第26页Arndtwire-guidedendobronchialblocker球形和椭圆形套囊肺隔离技术薛张纲第27页Cohentip-deflectingendobronchialblocker肺隔离技术薛张纲第28页Fujiunivent&Fujiuniblocker肺隔离技术薛张纲第29页日本，大研医学肺隔离技术薛张纲第30页日本，大研医学肺隔离技术薛张纲第31页RuschEZ-BlockerTheEZBlockerispositionedbypassingthroughanETT8mmIDunderFOBguidanceuntiltheY-connectionbetweenthetwoblockersisseatedonthecarina.肺隔离技术薛张纲第32页三种支气管堵塞导管比较Arndtblocker大研导管EZblockerSize5F,7F,9F9F7F气囊形状球形或椭圆形球形或纺锤形球形导向装置尼龙圈+纤支镜预塑型无，顶端为Y形n提议气管导管尺寸4.5,7.0,8.0mm8.0mm8.0mmMurphyeye有无无Centerchannel1.4mm2.0mm无肺隔离技术薛张纲第33页相关支气管堵塞导管提议1.注意掌握使用适应证2.左侧和右侧都可使用，但左侧更方便3.套囊应于支气管隆突（二级隆突）上方，而且尽可能靠近二级隆突4.改变体位后应重新定位5.术中外科医生操作有可能造成其移位，所以应随时准备重新纤支镜定位肺隔离技术薛张纲第34页支气管导管PhotographofthePhyconsingle-lumenendotracheal/endobronchialtube,aboveastandardendotrachealtube(FujiSystems,Tokyo,Japan)(A).Totheright,aphotographofthedistalendofthetubewitha12ccsyringeforcomparison(B).Thislong(36cm)single-lumentubehasashortcuffanddoesnothaveaMurphyeye.Thisincreasesthemarginofsafetywhenthesetubesarepositionedinthemainstembronchusforone-lungventilation.Thecuffcanbeinflatedtofunctionasanendotrachealtubeoradvancedoverafiberopticbronchoscopeintothemainstembronchusasneeded.肺隔离技术薛张纲第35页支气管导管n临床较少使用n主要用于隆突手术n放置于左总支气管比较方便n术中应注意调整位置肺隔离技术薛张纲第36页怎样选择适当肺隔离方法n左侧双腔管和右侧双腔管比较标准上首选左侧双腔管如有以下问题则考虑使用右侧双腔管n解剖原因左侧双腔管无法到位或有禁忌证n外科手术包括左总支气管左全肺切除术左肺袖状切除左肺移植左气管支气管断裂肺隔离技术薛张纲第37页肺隔离技术临床选择1.常规手术（lobectomy,wedgeresection,thoracoscopy,esophagealsurgery）首选左侧双腔管个体化选择2.心脏微创手术首选支气管堵塞导管3.左全肺切除术和左总支气管手术首选右侧双腔管肺隔离技术薛张纲第38页4.已经有气管插管病人首选支气管堵塞导管JCardiothoracVascAnesth.;20(1):131肺隔离技术临床选择肺隔离技术薛张纲第39页肺隔离技术临床选择5.大咯血病人选择依据n出血量，部位，病人普通情况n医生习惯麻醉科医师：双腔管呼吸内科，ICU医师：气管导管6.肺灌洗首选左侧双腔管肺隔离技术薛张纲第40页5.大咯血病人肺隔离n气管导管优点A.轻易放置，轻易定位B.口径粗大，方便清理气道内血块C.能够进行成人纤支镜检验，定位出血点并进行治疗D.能够置入支气管堵塞导管，直接堵塞出血侧支气管肺隔离技术薛张纲第41页5.大咯血病人肺隔离n双腔管优点有效肺隔离（即使出血部位不明确）连续有效吸引和气管镜检验外科手术无需更换导管n双腔管缺点放置和定位肺隔离技术薛张纲第42页肺隔离技术临床选择7.肺部感染（肺隔离目标：预防对侧肺污染）肺脓疡，支气管扩张，毁损肺等首选左侧双腔管n放置轻易，定位准确n术中较少移位n隔离良好n术中连续引流8.气管造口病人首选支气管堵塞导管（经口或经气切套管）肺隔离技术薛张纲第43页肺隔离技术临床选择9.困难气道病人肺隔离无困难通气（诱导后插管）n顺利插入双腔管n气管导管+支气管堵塞导管n气管导管交换双腔管困难通气+困难插管（清醒插管）n气管导管+支气管堵塞导管n气管导管交换双腔管气管导管-双腔管交换导管：83cm肺隔离技术薛张纲第44页交流内容1.肺隔离器材2.努力做好肺萎陷3.防止气管和支气管损伤4.困难气道病人肺隔离肺隔离技术薛张纲第45页努力改进肺萎陷效果1.充分给氧去氮，用纯氧或N2O替换氮气2.不要过早开始单肺通气。需要单肺通气时，首先脱开麻醉机3060s，然后给支气管套囊充气3.阻断非通气侧肺，然后进行单肺通气目标：毁灭非通气侧肺“被动肺通气”4.非通气侧肺用20cmH2O负压吸引支气管堵塞导管能够直接吸引双腔管则能够将负压吸引管放入非通气侧支气管肺隔离技术薛张纲第46页肺隔离技术薛张纲第47页肺隔离技术薛张纲第48页吸入纯氧或N2O-O2肺隔离技术薛张纲第49页“被动肺通气”：证据肺隔离技术薛张纲第50页研究结果图示肺隔离技术薛张纲第51页结论肺隔离技术薛张纲第52页负压（-20cmH2O）吸引（+）即刻负压吸引，（-）延迟负压吸引 肺隔离技术薛张纲第53页中山医院麻醉科单肺通气流程1.双肺通气时新鲜气体：8 L，N2O:O2 5L:3L，直至呼气末O2+N2O浓度90%机械通气设置：VT8ml/kg,RR10次/min,I:E1:2,吸气暂停时间20%,PEEP02.单肺通气开始双腔管（或气管导管）脱离麻醉机回路60秒支气管端套囊（支气管堵塞导管）充气，夹闭非通气侧导管将通气侧导管连接至麻醉机，首先“鼓肺”，然后开始单肺通气肺隔离技术薛张纲第54页提议：中山医院麻醉科单肺通气流程3.单肺通气时呼吸机设置VC模式：VT46ml/kg,RR12bpm,I:E1:2,Ipause=20%,PEEP58cmH2O（COPD病人免用PEEP）PC模式：PEEP56cmH2O,调整Paw3ml，能够考虑更换大一号双腔管5.防止术中使用N2O肺隔离技术薛张纲第61页单肺通气后继续机械通气治疗n支气管堵塞导管完胜双腔管n术后仅需短时间机械通气左侧双腔管能够胜任右侧双腔管应更换为气管导管n术后需要长时间机械通气更换为气管导管肺隔离技术薛张纲第62页困难气道病人肺隔离：标准1.确保肺通气2.优先使用熟悉工具建立人工气道3.优先插入单腔管（气管导管）视频喉镜直视下交换成“双腔管”或使用“支气管阻塞导管”肺隔离技术薛张纲第63页困难气道病人肺隔离n无困难通气（诱导后插管）顺利插入双腔管气管导管+支气管堵塞导管气管导管交换双腔管n困难通气+困难插管（清醒插管）气管导管+支气管堵塞导管气管导管交换双腔管n气管导管-双腔管交换导管：83cm肺隔离技术薛张纲第64页困难气道病人肺隔离肺隔离技术薛张纲第65页抛砖引玉欢迎讨论肺隔离技术薛张纲第66页