住院病历书写范文PPT课件.ppt

1 住院病历书写规范宜昌市第一人民医院万迪礼2住院病历基本要求（一）1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3住院病历基本要求（二）4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。4住院病历基本要求（三）6、实习医务人员：7、试用期医务人员：8、进修医务人员：9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师5住院病历基本要求（四）10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且需上级医师审阅、修改并签名。11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名6住院病历基本要求（五）12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周至少2次。13、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写7住院病历基本要求（六）14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。15、实施“保护性医疗措施是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。8病案首页填写说明参 照卫生部住院病案首页填写说明9手术科室和非手术科室住院志说明（一）l住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按病历书写基本规范规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数、修改时间。l眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。10手术科室和非手术科室住院志说明（二）l主诉 l现病史l凡栏目中有“”的，在所代表相应内容的“”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编号前有“”，则在编号前“”内打“”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。l婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数1124小时内入出院记录说明（一）（另页）l24小时内入出院记录说明属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。l24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。1224小时内入出院记录说明（二）（另页）l“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。l“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。1324小时内入院死亡记录说明（一）（另页）l24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。1424小时内入院死亡记录说明（二）（另页）l24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。l“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。15首次病程记录内容及说明 首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 16日常病程记录内容及说明 记录时间 记录内容 医师签名 17上级医师查房记录内容及说明记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容 上级医师签名医师签名 18疑难病例讨论记录内容及说明 疑难病例讨论记录 记录时间：讨论时间：主持人姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见：上级医师（主持医师）签名/记录医师签名：19交（接）班记录内容及说明l 交（接）班记录 记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划）医师签名 20转科记录内容及说明 转出（或转入）记录 记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）医师签名 21阶段小结内容及说明（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。（2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。22抢救记录内容及说明 抢救记录 记录时间 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名 23会诊记录说明（另页）l会诊记录应分别记录申请会诊科室医师意见及会诊科室医师意见。l书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。l多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式及内容书写，标题为“大会诊纪录”。l申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中。l会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。24术前小结格式、内容及说明（另页）l术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。l“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。l如是中、大手术应进行术前讨论，应与术前讨论意见的记录一致。25术前讨论记录说明（另页）l因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。l要在科主任主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。l讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。l术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。26麻醉记录单说明（一）（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。（2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。（4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定的符号填写。27麻醉记录单说明(二)（5）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。（6）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。（7）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。（8）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填写洗手护士和巡回护士全名。（9）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。28手术记录内容说明（另页）l手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。l手术经过包括：术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。l术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。l手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。29术后首次病程记录内容及说明l术后首次病程记录 l记录时间 l姓名 手术时间 l术中诊断 l手术方式 麻醉方式 l手术简要经过 l术后处理措施 l术后注意观察事项 医师签名 30各种知情同意书的说明（一）l临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。l上述知情同意书基本格式主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现并发症和不良后果；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。31各种知情同意书的说明（二）l常规谈话方式：如系病历书写基本规范明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。l特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按病历书写基本规范确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。32各种知情同意书的说明（三）l选择近亲属的顺序如下:l（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：配偶；父母；成年子女；其他近亲属以及关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。l（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。33出院记录内容说明（一）l出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。l出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。l出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。l入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等l入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。34出院记录内容说明（二）l诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。l出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。l出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。l出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。35死亡记录内容说明（一）l死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。l死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。l死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。l入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。36死亡记录内容说明（二）l死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。l入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。l死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。37死亡病例讨论记录格式、内容l 死亡病例讨论记录l姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号l 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期：l 人院诊断：l 主持人姓名及专业技术职务：l 参加人员姓名及专业技术职务：l讨论意见：l 主持人签名：记录者签名：38各种检查申请单填写说明（一）l各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下可由试用或医师和进修医师书写，应有上级医师审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹要清楚。l各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有的放矢地决定需要检查的项目。l需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床头！”或“急！”39各种检查申请单填写说明（二）l需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。l临床诊断指初步诊断。l申请检查的部位、目的和特殊要求要注明。40各种检查报告单填写说明（一）l各种检查报告单一般由经检医务人员填写，特殊情况必须上级医务人员审核签名。l各种检查报告单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。41各种检查报告单填写说明（二）l按一定顺序描写检查（图像）所见，必要时附图说明，正常者可酌情简化。病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。l应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。42各种检查报告单填写说明（三）l凡复查病例，应注意前后对比，详尽描述病变的变化情况。l除检验报告、X线透视报告一般可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检查、心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、内镜检查、病理学检查等检查报告告单均须复写两份，副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。43各种检查报告单填写说明（四）l各种检查报告单，均须经核对无误后及时发出。一般来说，凡注有“急”的检查，均应迅速观察结果后即作出有关报告。l各种检查结果均应登记入册，以便必要时核对。l检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。44授权委托书填写说明（一）l1、委托书基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。l2、委托书适用于患者本人，不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。45授权委托书填写说明（二）l3、保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。l4、委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。46授权委托书填写说明（三）l5、委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人以上），并注明二者的关系。l6、委托人如为2人或者2人以上，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。47患者住院须知（一）l1、“患者住院须知”系患者人院后对其基本的权利和义务的告知。l 2、“患者住院须知”基本内容包括患者应遵守的病房制度，近亲属探视管理制度，保护人身安全和财产安全的权利和义务，授权告知，在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知等。l3、授权告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意书谈话签字的压力，是否要求签署授权委托书等。48患者住院须知（二）l4、医疗过程中患者应有的权利和义务的告知系指告知患者在医疗过程中其有尊重医务人员、配合医疗、护理工作及不侵犯其他患者合法权益的义务；同时患者享有对病情的知情同意权（不违反保护性医疗措施的前提下），自行选择检查、治疗方案等权利。l 5、“患者住院须知”应由患者签名和接受人院的护士签名。如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人签名。49出院病历顺序 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；6、输血同意书；7、麻醉同意书；8、手术同意书；9、术前小结单；10、术前讨论记录单；11、麻醉记录单；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、特检和常规检验报告单；18、临时医嘱单；19、长期医嘱单；20、护理记录单；21、体温单 50病历质量l主诉体现症状部位时间与第一诊断相符应以专业术语，不超过20字精炼症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）51病历质量l首次病程记录病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果初步诊断，诊断依据鉴别诊断：A个或以上疾病 B支持点，不支持点诊疗计划：A具体可行 B 包括检查计划和治疗计划52病历质量l调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中l采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中53