骨科静脉血栓性疾病(VTE)及预防.pptx

静脉血栓性疾病（静脉血栓性疾病（VTE）及预防）及预防骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第1页内容VTE流行病学及相关危险原因流行病学及相关危险原因VTE诊疗及基本治疗诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评定系统我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第2页静脉血栓危险性1978年死于骨科手术后VTE开国大将国防部长 罗瑞卿年死于VTE 韩国前总统 金大中年死于骨科手术后VTE北大人民医院 熊卓为年死于VTE 八一女篮队员 王 凡年因VTE入院治疗提前退伍 美国网球名将 小威廉姆斯骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第3页VTE是人类健康严重威胁是人类健康严重威胁VTE包含深静脉血栓形成包含深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和，是继缺血性心脏病和卒中之后位列卒中之后位列第三第三最常见心血管疾病。最常见心血管疾病。Roger VL,et al.Circulation.;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超出每年死亡人数超出843,000PE是猝死主要原因之一，约占院内死亡是猝死主要原因之一，约占院内死亡10%骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第4页VTE 含有非常高复发率和死亡率*不明原因血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并连续用药平均6个月，详细由治疗医生决定。包含诱发性和非诱发性VTE事件。1.Palareti G.Scientifica(Cairo).;:391734.2.Douketis JD et al.Am J Med.;110:515-519.3.Lobo JL.Br J Haematol.;138:400-403.4.Prandoni P et al.Haematologica.;92:199-205.5.Cohen AT et al.Thromb Haemost.;98:756-764.6.Torbicki A et al.Eur Heart J.;29:2276-2315.7.Geerts WH et al.Chest.;126(3 suppl):338S-400S.8.Lindblad B et al.Br J Surg.1991;78:849-852.9.Sandler DA et al.J R Soc Med.1989;82:203-205.复发率约5.5%-7%VTE患者可能会在接收治疗前3个月内出现复发（除美国以外多个国家）1-3接收约6个月治疗后VTE累积复发率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1%死亡率在欧盟25个国家中每年有快要550,000人死于VTE 5有10%病例在出现PE症状后1小时内死亡610%住院患者死于PE（瑞士、英国）7-9骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第5页国内流行病学数据：国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当高危人群发病率与欧美发病率相当孙葵葵,等.中华医学杂志;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科;1:44-48.0.0%20.0%40.0%60.0%髋关节置换术后膝关节置换术后老年急症内科住院患者急性脑卒中住院患者重度瘫痪患者20.6%58.2%9.7%21.7%40.0%488例607例 随访90天589例骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第6页2002 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2015 2020200250300350400450500317341371401422426432453478VTE发生率逐年上升发生率逐年上升Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.;86(2):217-20.2002 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2015 2020200250300350400450500VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入年1月-年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中1270万例患者，包含200,007例VTE患者，评定美国VTE流行情况并预测发展趋势骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第7页造成静脉血栓形成病理生理原因造成静脉血栓形成病理生理原因外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化PICC留置导管循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态内内皮损伤皮损伤恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症左心室功效不全不能活动或瘫痪静脉功效不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕Virchow R,ed.Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin.Von Meidinger Sohn,Frankfurt,1856.维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第8页骨科大手术患者为骨科大手术患者为VTEVTE高危人群高危人群骨科大手术全方面包括骨科大手术全方面包括维柯氏三角，轻易发生维柯氏三角，轻易发生VTEVTE高凝状态高凝状态（高龄、基础疾病、（高龄、基础疾病、组织因子释放组织因子释放、促凝促凝酶活化酶活化、术后内源性术后内源性纤溶系统抑制纤溶系统抑制）循环瘀滞循环瘀滞（麻醉、（麻醉、血管受损、活动受限）血管受损、活动受限）血管壁损伤血管壁损伤（骨科大手术、创伤、（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带手术过程中使用止血带）骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第9页内容VTE流行病学及相关危险原因流行病学及相关危险原因VTE诊疗及基本治疗诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评定系统我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第10页临床医生怎样面对 VTEL.CN.MKT.GM.07.3622骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第11页12VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓和肺栓塞塞(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部血管中，会造成肺肺栓塞栓塞。假如因而造成肺部大部分面积阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girardet al.,Chest199990%肺栓塞栓子起源于肺栓塞栓子起源于DVT骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第12页小腿疼痛肌肉紧张肿胀皮肤潮红DVTDVT主要临床表现及症状主要临床表现及症状骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第13页呼吸困难 约占84%90%。胸 痛 约占70%咯 血 约占30%惊 恐 约占55%咳 嗽 约占37%晕 厥 约占13%腹 痛 PEPE主要临床表现及症状主要临床表现及症状骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第14页DVT-PEDVT-PE包括临床很多学科包括临床很多学科疾病人群疾病人群DVTDVT发生率发生率长久卧床10-20%普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-60%髋部或膝盖手术45-60%大创伤40-70%脊髓损伤50-70%综合ICU15-40%骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第15页DVT临床诊疗首要方法：多普勒血管超声检验(DVUS)间接性CT静脉造影术磁共振静脉造影术(MRV)核素静脉显像(RDV)D-二聚体检测PE临床诊疗心电图血气分析D-二聚体超声心动图检验肺通气灌注扫描肺动脉造影VTEVTE临床诊疗方法临床诊疗方法骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第16页骨科指南：骨科大手术后需骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝常规抗凝中国骨科大手术静脉血栓预防指南中国骨科大手术静脉血栓预防指南骨科大手术是静脉血栓栓塞症骨科大手术是静脉血栓栓塞症极高危原极高危原因因之一之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采取对静脉血栓栓塞症高危患者应采取基本基本预防、物理预防和药品预防预防、物理预防和药品预防联合应用综联合应用综合办法合办法中华骨科杂志年1月第36卷第2期Chin J Orthop,January,Vol.36,No.2骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第17页基本预防基本预防u 手术操作应轻巧，防止静脉内膜损伤手术操作应轻巧，防止静脉内膜损伤u 规范下肢止血带应用，最好使用电动止血带规范下肢止血带应用，最好使用电动止血带u 术后抬高患肢术后抬高患肢u 勉励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作勉励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作u 尽早下床活动尽早下床活动 u 术中和术后补液，防止脱水而增加血液粘度术中和术后补液，防止脱水而增加血液粘度骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第18页物理预防物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）以下情况以下情况禁用禁用或或慎用慎用物理预防办法：物理预防办法：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适合用于下肢局部异常下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其它缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第19页 ICSI最新最新VTE诊治指南诊治指南 ACCP 第九版指南第九版指南中国深静脉血栓形成诊疗和治中国深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（第疗指南（第2版）版）1.ICSI最新VTE诊治指南2.Kearon C,et al.Chest.;141;e419S-e494S3.中国深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（第2版）众多指南一致推荐：众多指南一致推荐：抗凝是抗凝是VTEVTE基基本治疗本治疗骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第20页Alban.Eur J Clin Invest.;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引发肝素诱导血小板降低症起快速度快长久应用有造成骨质疏松风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药品、食物之间存在相互作用 经典抗凝药品，价格廉价注射时疼痛且不方便能引发肝素诱导血小板降低症长久应用有造成骨质疏松风险起效速度快注射时疼痛且不方便长久抗凝治疗者需换用华法林普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射口服口服ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+XaXA1930s1930s1980s1980s1950s1950s抗凝药品是抗凝药品是VTE预防和治疗主要伎俩预防和治疗主要伎俩 口服，生物利口服，生物利用度高用度高 快速起效快速起效 治疗窗宽，无治疗窗宽，无需监测需监测INR 食物药品相互食物药品相互作用少作用少骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第21页药品预防：药品预防：抗凝最有效伎俩抗凝最有效伎俩伴随抗凝药品发展，抗凝获益显著增高伴随抗凝药品发展，抗凝获益显著增高总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geerts et al.Chest;Bauer et al.New Engl J Med;Eriksson et al.New Engl J Med;Lassen et al.Lancet;Turpie et al.Lancet 骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第22页内容VTE流行病学及相关危险原因流行病学及相关危险原因VTEVTE诊疗及基本治疗诊疗及基本治疗从从临临床床实实践探践探讨讨骨科大手骨科大手术预术预防防时时限限我院血栓风险评定系统我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第23页ACCP-9指南：骨科大手术后指南：骨科大手术后DVT发生率极高发生率极高Greets et al.Chest DVTDVTPEPE手术类型手术类型全部全部%近端近端%全部全部%致命性致命性%全髋关节置换术全髋关节置换术42-5742-5718-3618-360.9-280.9-280.1-2.00.1-2.0全膝关节置换术全膝关节置换术41-8541-855-225-221.5-101.5-100.1-1.70.1-1.7髋部骨折手术髋部骨折手术46-6046-6023-3023-303-113-110.3-7.50.3-7.5骨科大手术后无预防办法骨科大手术后无预防办法VTEVTE发生率发生率DVT发病率计算是基于1980年后发表术后临床随访强制性静脉造影结果，在这些研究中，患者未接收预防性治疗或接收抚慰剂治疗。PE发病率来自包含预防办法前瞻性研究骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第24页ACCP指南：指南：关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防高危极高危低危中危年纪60岁或有危险原因非大手术；4060岁之间，有危险原因(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)大手术。年纪40岁，既往有VTE大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年纪40岁，较小外科手术(30 min以内)，无其它危险原因，长久卧床。有危险原因较小手术；4060岁，无危险原因非大手术；年纪40岁，无危险原因大手术。远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。远端DVT发生率2，近端DVT 0.4，症状性PE 0.2，致命性PE0.01。远端DVT发生率10%-20，近端DVT2-4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1-0.4。外科患者VTE危险分级Chest.;133:381S453S.骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第25页大部分大部分VTE发生在发生在出院后出院后，危险性更高，危险性更高Douketis JD,et al.Arch Intern Med;162:1465-71.60%致死性PE发生在院外66.7%非致死性VTE发生在院外非致死性非致死性VTE发生率百分比发生率百分比致死性致死性PE发生率百分比发生率百分比前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下VTE发生率骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第26页骨科大手术后骨科大手术后35天天是是VTE高风险期高风险期Yngve FY,et al.Chest;141;e278S-e325S 术后天数症状性VTE（累计发生率%）ACCP 9指南指出：骨科大手术后若不抗凝，VTE发生风险连续存在骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第27页为何术后为何术后35天天是是VTE高风险期？高风险期？骨科大手术全方面包括维柯氏三角，轻易发生VTE骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第28页THR术后35天仍存在循环瘀滞外周静脉排血量（ml/100ml/min）术后天数McNally MA，et al.J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不一样时间采取应变容积描记术测量患者术肢和非术肢静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环影响外周静脉排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学主要参数之一，异常说明排血量降低。p0.05THR术后下肢平均静脉排血量降低连续存在骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第29页一项骨科术后PE 10年随访研究入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者，抗凝治疗10天PE发生率1.3%平均发生时间为：-THR：35(5-94)天-TKR：24(1-173)天Acta Orthop Scand;74(3):299-304骨科大手术后骨科大手术后PE发生风险连续发生风险连续24-35天天骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第30页出院后仍需连续出院后仍需连续VTE预防预防出院后依然会发生症状性出院后依然会发生症状性DVT/PE，平均发生时间约，平均发生时间约35天天VTE是全髋关节置换术后再次入院是全髋关节置换术后再次入院最常见原因最常见原因足程抗凝，足程抗凝，提供从院内到院外连续保护提供从院内到院外连续保护出院出院时间时间院内预防院内预防VTE发生率发生率大多数大多数DVT和和PE是发生在出院之后是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加如未预防，发生风险会增加骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第31页权威指南推荐：骨科大手术患者VTE预防时限应应延长至延长至35天天ACCP 9骨科手术患者VTE预防指南Yngve FY,et al.Chest;141;e278S-e325S u对于骨科大手术患者，推荐院外VTE预防时限延长至术后35天，而不但仅10-14天（2B）骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第32页院外抗凝:较院内抗凝，出血风险低预防时限预防时限1-14d1-14d15-21d15-21d22-28d22-28d28d28d非严重非严重出血出血 入组人数入组人数74774777777070229229 出血人数出血人数34342 21 13 3发生率发生率%4.554.552.602.601.431.431.311.31严重严重出血出血入组人数入组人数74774777777070229229出血人数出血人数14141 10 00 0发生率发生率%1.871.871.301.300 00 0Philip SW，et al.Am J Manag Care.;16(11):857-863.不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内(非严重出血非严重出血85%，严重出血，严重出血93%)一项纳入一项纳入1123例髋关节置换术后患者比较延长抗凝时限和短期抗凝安全性例髋关节置换术后患者比较延长抗凝时限和短期抗凝安全性回顾性研究回顾性研究(US)骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第33页内容VTE流行病学及相关危险原因流行病学及相关危险原因VTEVTE诊疗及基本治疗诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓我院血栓风险评风险评定系定系统统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第34页骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第35页我院血栓风险评定系统我院血栓风险评定系统基于基于CapriniCaprini评定表评定表建立建立DVTDVT评定评定评分评分评分评分5 5 5 5分为超高危，分为超高危，分为超高危，分为超高危，需深入监控需深入监控需深入监控需深入监控对于不一样危险程对于不一样危险程度患者依据情况采度患者依据情况采取对应取对应预防办法和预防办法和预防办法和预防办法和方法方法方法方法超高危患者进行通超高危患者进行通知署名和上墙公告知署名和上墙公告提醒医护人员加强提醒医护人员加强观察观察建立专科诊疗和护建立专科诊疗和护理常规理常规VTE高危评分(基于Caprini模型)高危评分 病史试验室检验手术1分/项年纪41-60(岁)肥胖(BMI25)异常妊娠妊娠期或产后(1月)口服避孕药或激素替换治疗卧床内科患者炎症性肠病病下肢水肿静脉曲张严重肺部疾病，含肺炎肺功效异常，COPD急性心肌梗充血性心力衰竭(1月内)败血症大手术其它高危原因 计划小手术2分/项年纪61-74(岁)石膏固定(1月内)患者需卧床大于72小时恶性肿瘤(既往或现患)3分/项年纪75(岁)深静脉血栓/肺栓塞历史血栓家族史肝素引发血小板HIT未列出先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高中心静脉置管腹腔镜手术(大于45分钟)大手术大手术(大于大于4545分钟分钟)关节镜手术关节镜手术5分/项脑卒中(1月内)急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内)选择性下肢关节置换术选择性下肢关节置换术髋关节，骨盆或下肢骨髋关节，骨盆或下肢骨折多发性外伤折多发性外伤(1(1月内月内)总分 累计评分 骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第36页住院患者院内住院患者院内VTEVTE预防推荐意见预防推荐意见VTEVTE发生风险发生风险普通出血风险人群高危出血风险或出血会造成严重后果人群非常低危：非常低危：0 0分分无需预防无需预防低危：低危：0-10-1分分机械预防方法中危：中危：2 2分分低分子肝素或利伐沙班或机械性预防方法 机械性预防方法高危，极高危：高危，极高危：3-73-7分分低分子肝素或利伐沙班+机械性预防方法机械性预防方法，直至出 血停顿且能够加用抗凝药品为止高危肿瘤手术高危肿瘤手术低分子肝素或利伐沙班+机械性预防方法，且延长低分子肝素或利伐沙班可至4周高危，低分子肝素禁忌或高危，低分子肝素禁忌或无效者无效者磺达肝癸钠、小剂量阿司匹林、利伐沙班或机械性预防方法；或二者同时使用骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第37页深静脉血栓形成带来困扰和风险以深静脉血栓形成带来困扰和风险以及治疗上不尽如人意提醒我们：及治疗上不尽如人意提醒我们：预预 防防 第第 一一 ！骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第38页谢 谢！骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第39页