脑出血合并深静脉血栓的护理.pptx

主要内容主要内容一、病史汇报一、病史汇报二、辅助检验二、辅助检验三、护理计划三、护理计划四、相关链接四、相关链接五、查房总结五、查房总结脑出血合并深静脉血栓的护理第1页一、病史汇报一、病史汇报患者，谢来秀，女，67岁。管床医生：张宇强。诊疗：1、脑出血术后颅骨缺损；2、肺部感染；于-04-0812:35因“脑出血术后9天余”入院，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射减弱。患者行血肿去除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科，头部置有硬膜下引流管一根，现已拔除。已行气管切开，留置尿管与胃管各一根，各管道均保持通畅。既往无药品过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体：T：37.0P：92次/分R：20次/分BP121/71mmHg脑出血合并深静脉血栓的护理第2页当前患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射减弱。气管切开保持通畅，咳白色痰，量较前降低。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀显著，给予抬高制动，50%硫酸镁湿敷，现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰，营养神经，扩管，溶栓，抗感染等对症支持治疗。1级护理，鼻饲流质饮食，大便1-2天/次。自理能力评分为0分，Braden评分为13分，坠床风险评分：9分，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，肌张力正常。双下肢无显著肿胀，皮温正常、足部动脉波动显著。脑出血合并深静脉血栓的护理第3页Glasgow昏迷昏迷评分标准？评分标准？最高分？最高分？最低分？最低分？脑出血合并深静脉血栓的护理第4页Glasgow昏迷评分法脑出血合并深静脉血栓的护理第5页二、辅助检验二、辅助检验-04-10颅脑胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变；-04-11双下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀显著。血管外科会诊后提议保持右下肢抬高，行硫酸镁湿敷，续观病情改变。-04-16颅脑胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变较前呈不良进展。-04-18颅脑CT示：颅脑术后改变。痰培养示：鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌，给予亚胺培南抗感染治疗，降低脱水剂量。-04-20查电解质：钾3.00mmol/L，钠142.3mmol/L，遵医嘱补钠补钾。-04-25查电解质正常；痰培养示铜绿假单胞菌阳性。-05-02双下肢彩超示：双下肢深静脉血栓形成。脑出血合并深静脉血栓的护理第6页三、三、护理护理问题及护理办法问题及护理办法1.1.脑组织灌注异常脑组织灌注异常 与颅内压增高相关与颅内压增高相关 降低颅内压，维持脑组织正常灌注。抬高床头15-30，预防颅内压骤然升高，及时清理呼吸道，防止咳嗽猛烈诱发颅内压增高，严密观察神志，瞳孔及生命体征改变2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、痰量较多相关与痰液粘稠、痰量较多相关 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸痰操作动作轻柔，及时有效吸痰，遵医嘱按时使用祛痰药品，加强雾化吸入，翻身叩背。脑出血合并深静脉血栓的护理第7页3.3.感染感染 与抵抗力低相关与抵抗力低相关 定时监测体温，及时发觉体温改变。严格无菌操作及消毒隔离制度，接触患者及操作前后严格手卫生，病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道管理，减轻肺部感染。4.4.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 与长久卧床相关与长久卧床相关 详见下文知识链接。5.5.水电解紊乱水电解紊乱 与使用脱水药品相关与使用脱水药品相关 遵医嘱定时检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，亲密观察出入量改变。患者血钾3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高流质食物。脑出血合并深静脉血栓的护理第8页6.6.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与消耗过多，摄入少相关与消耗过多，摄入少相关 静脉补充营养，待肠蠕动恢复，未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定时评定病人营养情况如血浆蛋白，血糖，血电解质，皮肤弹性及色泽等，方便及时调整营养素供给。7.7.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 保持床单元干燥，平整，间断更换卧位，保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物，防止刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。三、三、护理护理问题及护理办法问题及护理办法脑出血合并深静脉血栓的护理第9页三、三、护理护理问题及护理办法问题及护理办法8.8.潜在并发症：再出血、脑疝、误吸危险、癫痫、肢体废用综合潜在并发症：再出血、脑疝、误吸危险、癫痫、肢体废用综合征征 1）严密观察神志，瞳孔及生命体征改变，维持血压在稳定状态。2）鼻饲前，注意检验胃管是否在胃内及胃内潴物量，取半卧位，迟缓注入，患者出现呛咳应停顿注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间，患者无呛咳后进行鼻饲。3）规律使用抗癫痫药品，观察发作先兆，预防癫痫发生。4）病情稳定后帮助患者行肢体功效锻炼，保持肢体功效位。脑出血合并深静脉血栓的护理第10页 四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（1 1）定义）定义 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉内不正常凝结阻塞管腔，造成静脉回流障碍。全身主干静脉可发病，以下肢静脉多见，尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗，将造成慢性深静脉功效不全，影响生活和工作，甚至致残。脑出血合并深静脉血栓的护理第11页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（2 2）病因）病因 1.血流滞缓 2.静脉壁损伤 3.血液高凝状态脑出血合并深静脉血栓的护理第12页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（3 3）临床表现）临床表现因血栓形成部位不一样，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍症状。1.上肢深静脉血栓形成（1）腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限。（2）腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位浅静脉扩张。上肢下垂时，症状加重。脑出血合并深静脉血栓的护理第13页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接2.上、下腔静脉血栓形成（1）上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍临床表现基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其它神经系统合原发疾病症状。常见于纵膈器官或肺恶性肿瘤。（2）下腔静脉血栓：表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干浅静脉扩张。主要是因为下肢深静脉血栓向上蔓延所致。脑出血合并深静脉血栓的护理第14页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接3.下肢深静脉血栓形成 最常见。依据血栓发生部位、病程及临床分型不一样而有不一样临床表现。（1）中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀显著，皮温及体温均升高。（2）周围型：包含股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过分背屈试验时小腿剧痛。（3）混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢显著肿胀、剧痛、苍白和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式活动都可使疼痛加重。脑出血合并深静脉血栓的护理第15页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接脑出血合并深静脉血栓的护理第16页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（3）辅助检验）辅助检验 1.超声多普勒检验 2.静脉造影 3.放射性核素检验脑出血合并深静脉血栓的护理第17页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（5 5）处理标准）处理标准包含非手术治疗和手术取栓两类。急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改进生活质量为主。1.非手术治疗 包含普通处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。2.手术治疗 惯用于下肢深静脉，尤其髂-股静脉血栓形成不超出48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采取Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、预防复发。脑出血合并深静脉血栓的护理第18页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（6 6）护理办法）护理办法1.缓解疼痛（1）观察和统计：亲密观察病人患肢疼痛部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每日测量、比较并统计患肢不一样平面周径。（2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。（3）有效止痛：疼痛猛烈或术后切口疼痛病人，可遵医嘱给予有效止痛办法，如口服镇痛药品、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。（4）非药品性办法：分散病人注意力，如听音乐、默念数字等。脑出血合并深静脉血栓的护理第19页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接2.加强基础护理和生活护理，满足卧床病人生理需求。3.并发症预防和护理（1）预防出血 1）观察抗凝情况：依据抗凝药品作用时间观察抗凝情况。肝素：静脉注射10分钟后即可产生抗凝作用，但作用时间短，普通维持3-6小时。维持凝血时间超出正常值（试管法，4-12分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为20-25分钟，应请示医师调整用药剂量。香豆素类药品脑出血合并深静脉血栓的护理第20页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接2）观察出血倾向：应用抗凝药品最严重并发症是出血，所以，在抗凝治疗室要严密观察有没有全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用统计单上统计时间、药名、剂量、给药路径和凝血时间、凝血酶原时间检验化验结果，并署名。3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药品用量过多引发凝血时间延长或出血，应及时汇报医生并帮助处理，包含马上停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。脑出血合并深静脉血栓的护理第21页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接（2）预防栓塞 1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息 10-14天，床上活动时防止动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和造成其它部位栓塞。2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提醒可能发生肺动脉栓塞，应马上嘱病人平卧、防止做深呼吸、咳嗽、猛烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并汇报医师，配合抢救。脑出血合并深静脉血栓的护理第22页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接4.其它（1）饮食：进食低脂、富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽可能防止因排便困难引发腹内压增高而影响下肢静脉回流。（2）术后抬高患肢30，勉励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐步增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧支循环建立。脑出血合并深静脉血栓的护理第23页深静脉血栓预防深静脉血栓预防1.戒烟 告诫病人要绝对禁烟，预防烟草中尼古丁刺激引发血管收缩。2.饮食 进食低脂、高纤维素饮食，少吃油腻、高胆固醇、含糖高食物。多吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等。3.适当运动，促进静脉回流，使血液稀薄，粘滞性下降。4.保护静脉 长久静脉输液者，应尽可能保护静脉，防止在同一部位重复穿刺，尽可能使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药品是注意保护静脉，防止药液外渗，尽可能防止下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体静脉置管，每日热敷穿刺处2次。脑出血合并深静脉血栓的护理第24页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接5.防止长时间站立，坐位时双腿应平行，不要将双腿交叉放置，休息时将腿抬高，促进血液循环，必要时穿含有保健作用专用医疗弹力袜。6.及时就诊 若突然出现下肢猛烈胀痛、浅静脉曲张伴有发烧，应警觉下肢深静脉血栓形成可能，及时就诊。脑出血合并深静脉血栓的护理第25页