一例颅脑损伤合并多发骨折术前术后个案护理-PPT课件.pptx

罗爱玲玲一例一例颅脑损伤合并多合并多发骨折骨折术前前术后个案后个案护理理资源源图示示骨折相关知骨折相关知识单击添加目添加目录内容内容2 护理理评估、估、护理措施、理措施、护理理评价价骨科骨科术前前术后相关后相关护理理病例病例简介介定定义 骨折骨折(fracture)即骨的完整性和即骨的完整性和连续性中断。性中断。成成因因 骨骨折折可可由由创伤和和骨骨骼骼疾疾病病所所致致,后后者者如如骨骨髓髓炎炎、骨骨肿瘤瘤所所致致骨骨质破破坏坏，受受轻微微外外力力即即发生生的的骨骨折折,称称为病理性骨折。病理性骨折。原因原因直接暴力、直接暴力、间接暴力、持接暴力、持续劳损、骨骼疾病、骨骼疾病根据骨折的程度和形根据骨折的程度和形态分分为横形骨折横形骨折斜形骨折斜形骨折螺旋形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折粉碎性骨折嵌插骨折嵌插骨折压缩性骨折性骨折骨骨骨骨折折折折愈愈愈愈合合合合过过程程程程血血血血肿肿炎症机化期炎症机化期炎症机化期炎症机化期（23232323周）周）周）周）原始骨痂形成期原始骨痂形成期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（46464646周）周）周）周）骨板形成塑形期骨板形成塑形期骨板形成塑形期骨板形成塑形期（812812812812周）周）周）周）骨折的骨折的骨折的骨折的临临床表床表床表床表现现l(一一)全身表全身表现l1.1.休休克克 骨骨折折所所致致的的休休克克主主要要原原因因是是出出血血，特特别是是骨骨盆盆骨骨折折、股股骨骨骨骨折折和和多多发性性骨骨折折,其其出出血血量量大大者者可可达达2000ml2000ml以以上上。严重重的的开开放放性性骨骨折折或或并并发重要内重要内脏器官器官损伤时亦可亦可导致休克。致休克。l2.2.发热 骨折后一般体温正常骨折后一般体温正常,出血量出血量较大的骨折大的骨折,如股骨骨折、骨盆如股骨骨折、骨盆骨折骨折,血血肿吸收吸收时可出可出现低低热,但一般不超但一般不超过3838。开放性骨折。开放性骨折,出出现高高热时,应考考虑感染的可能。感染的可能。l(二二)局部表局部表现l 1.1.骨折的一般表骨折的一般表现 为局部疼痛、局部疼痛、肿胀和功能障碍。和功能障碍。l2.2.骨折的特有体征骨折的特有体征畸形畸形异常活异常活动骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感骨骨骨骨折折折折的的的的并并并并发发症症症症早期早期早期早期外外外外伤伤性休克性休克性休克性休克感染感染感染感染内内内内脏损伤脏损伤重要血管重要血管重要血管重要血管损伤损伤缺血性肌缺血性肌缺血性肌缺血性肌挛缩挛缩脊髓脊髓脊髓脊髓损伤损伤周周周周围围神神神神经损伤经损伤脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞中晚期中晚期中晚期中晚期 坠积坠积性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎褥褥褥褥疮疮尿路感染及尿路感染及尿路感染及尿路感染及结结石石石石骨化性肌炎骨化性肌炎骨化性肌炎骨化性肌炎创伤创伤性关性关性关性关节节炎炎炎炎关关关关节节僵硬僵硬僵硬僵硬缺血性骨坏死缺血性骨坏死缺血性骨坏死缺血性骨坏死迟发迟发性畸形性畸形性畸形性畸形骨骨骨骨折折折折的的的的治治治治疗疗l l复位复位复位复位闭闭合、开放合、开放合、开放合、开放l l固定固定固定固定内固定、外固定内固定、外固定内固定、外固定内固定、外固定l l功能功能功能功能锻炼锻炼1.1.早期早期阶段段 骨折后骨折后1 12 2周内周内,此期功能此期功能锻炼的目的是促的目的是促进患肢血液循患肢血液循环,消除消除肿胀,防止防止肌萎肌萎缩。由于患肢。由于患肢肿胀、疼痛、易、疼痛、易发生骨折再移位生骨折再移位,功能功能锻炼应以患肢肌主以患肢肌主动舒舒缩活活动为主主。原原则上上,骨折上、下关骨折上、下关节暂不活不活动。但身体其他各部关。但身体其他各部关节则应进行功能行功能锻炼。2.2.中期中期阶段段即骨折即骨折2 2周以后周以后,患肢患肢肿胀已消退已消退,局部疼痛减局部疼痛减轻,骨折骨折处已有已有纤维连接接,日日趋稳定。定。此此时应开始开始进行骨折上、下关行骨折上、下关节活活动,根据骨折的根据骨折的稳定程度定程度,其活其活动强度和范度和范围逐逐渐缓慢增加慢增加,并在医并在医务人人员指指导和健肢的帮助下和健肢的帮助下进行行,以防肌萎以防肌萎缩和关和关节僵硬。僵硬。3.3.晚晚期期阶段段 骨骨折折己己达达临床床愈愈合合标准准,外外固固定定己己拆拆除除。此此时是是功功能能锻炼的的关关键时期期,特特别是是早早、中中期期功功能能锻炼不不足足的的病病人人,肢肢体体部部分分肿胀和和关关节僵僵硬硬应通通过锻炼,尽尽早早使使之之消消除除。并并辅以物理治以物理治疗和外用和外用药物熏洗物熏洗,促促进关关节活活动范范围和肌力的恢复和肌力的恢复,早日恢复正常功能。早日恢复正常功能。病病例例简介介床号床号5床床姓名姓名任任凤性性别女女年年龄58岁入院入院时间2015-12-06 00:45主主诉外外伤致致头痛、痛、头晕2小小时诊断断急性中型开放性急性中型开放性颅脑损伤、左、左侧锁骨骨折、右骨骨折、右侧胫腓骨腓骨闭合性粉碎性合性粉碎性骨折骨折现病史病史2小小时前前头部受部受伤，伤后神志不清后神志不清约20分分钟后后头晕、头痛，行痛，行头部部+胸部胸部+腹部腹部检查示：示：1、右、右侧额颞部硬膜下血部硬膜下血肿；2、左、左侧锁骨骨折；骨骨折；3、右右侧胫腓骨腓骨闭合性粉碎性骨折。合性粉碎性骨折。既往史既往史既往体健既往体健过敏史敏史无无家族史家族史无无吸烟吸烟饮酒酒无无社会背景社会背景原籍出生原籍出生长大，无外地居住史，适大，无外地居住史，适龄结婚，育有两女一男，均体健，婚，育有两女一男，均体健，住院期住院期间由家属照由家属照顾付付费方式方式自自费肌力肌力肌肌张力力压疮跌倒跌倒Autar正常正常术前前15分分术后后14分分2.5mm，对光反光反应灵敏灵敏正常正常术前前7分分术后后9分分专科科检查资源源图示示皮肤皮肤左耳耳漏，左左耳耳漏，左锁骨骨骨骨折，左折，左侧髂前上棘前上棘处有一有一10X4cm擦擦伤，可触及可触及5X5cm肿块瞳孔瞳孔清醒，清醒，GCS评分分为15分分ADL神志神志术前前35分分术后后15分分压疮术前前13分分术后后20分分实验室室检查白白细胞胞(109/L)葡萄糖葡萄糖(mmol/L)PHNa+(mmol/L)参考范参考范围4-107.35-7.45135-14512-0222.7812-097.7716.067.481(11:20)7.434(17:59)13412-1012.4011.547.42413712-129.710.5314012-147.66影像学影像学检查诊疗经过时间病情病情简述述治治疗经过2015-12-0600:45神志清醒，神志清醒，GCS15GCS15分，瞳孔等大等分，瞳孔等大等圆，对光光反反应灵敏，左耳耳漏，左灵敏，左耳耳漏，左锁骨骨折，骨骨折，左左侧髂前上棘前上棘处有一有一10X4cm10X4cm擦擦伤，可触及，可触及5X5cm5X5cm肿块，右，右侧胫腓骨骨折，予腓骨骨折，予夹板固定，板固定，四肢肌四肢肌力及肌力及肌张力正常。力正常。完善常完善常规检查，予抗感染、，予抗感染、脱水、脱水、营养神养神经等等对症治症治疗，书面告病重面告病重2015-12-0602:00予留置尿管予留置尿管2015-12-0610:00予患者撤除予患者撤除夹板，予石膏固板，予石膏固定定2015-12-0610-02接接检验科：血葡萄糖科：血葡萄糖22.78mmol/L予降糖予降糖处理理2015-12-0800:40右下肢疼痛右下肢疼痛泰勒宁泰勒宁5mg口服口服2015-12-0815:50测末梢血糖末梢血糖22.8mmol/L胰胰岛素素10u皮下注射皮下注射诊疗经过时间病情病情简述述治治疗经过2015-12-0817:10予予0.9%氯化化钠注射液注射液50ml+胰胰岛素素50单位持位持续泵入，据入，据血糖情况血糖情况调整速度整速度2015-12-0908:15行右行右胫腓骨及左腓骨及左锁骨骨折复骨骨折复位内固定位内固定术+胸胸11、腰、腰3椎体椎体PKP术，术后后转ICU治治疗2015-12-1015:10患者由患者由ICU转入，左入，左锁骨、腰背部及右下肢骨、腰背部及右下肢敷料干敷料干洁，左，左侧髂前上棘前上棘处有一有一6X7cm瘀瘀斑，斑，左上肢左上肢及右足及右足轻度度肿胀，左上，左上颌2颗门齿松松动。继续抗感染、抗感染、营养神养神经、补液、降糖等治液、降糖等治疗，0.9%氯化化钠注射液注射液50ml+胰胰岛素素50单位持位持续泵入，据血糖情况入，据血糖情况调整速度整速度2015-12-1316:00口腔科医生予患者拔除松口腔科医生予患者拔除松动门齿2015-12-1321:50头痛痛难忍，忍，难以入睡以入睡泰勒宁泰勒宁5mg、再普、再普乐10mg口服口服护理理经过时间护理理评估估护理理诊断断护理措施理措施结局局评价价12-0600:45左左侧耳漏耳漏潜在并潜在并发症：症：有感染的危有感染的危险1、取半坐卧位，保持局部清、取半坐卧位，保持局部清洁2、勿用力排便、擤鼻、咳嗽、打、勿用力排便、擤鼻、咳嗽、打喷嚏等嚏等3、注意有无、注意有无颅内感染迹象内感染迹象没有感染没有感染发生生12-0600:45Branden压疮风险评分分为15分分潜在并潜在并发症：症：有有发生生压疮的危的危险1、经经常常变换变换体位，体位，2、保持床保持床单位干位干洁，无异物，无异物3、做好皮肤、做好皮肤护理，理，保持皮肤干保持皮肤干洁4、向患者家属行防向患者家属行防压疮宣教宣教没有没有压疮发生生12-0600:45防跌倒防跌倒风险评分分为7分分潜在并潜在并发症：症：有有发生跌倒生跌倒的危的危险1、环境和物件安全境和物件安全2、上床、上床栏3、向患者家属行防跌倒防、向患者家属行防跌倒防坠床宣教床宣教没有跌倒没有跌倒发生生12-0600:45BADL25分分生活自理缺生活自理缺陷陷1、指、指导患者家属患者家属协助患者床上助患者床上饮食食2、指、指导患者家属患者家属协助患者做好个人助患者做好个人卫生生3、告知家属患者需卧床休息、告知家属患者需卧床休息患者基本患者基本生活得以生活得以满足足护理理经过时间护理理评估估护理理诊断断护理措施理措施结局局评价价12-0610:02血葡萄糖血葡萄糖高高1、营养失养失调2、有感染的危、有感染的危险3、潜在并、潜在并发症：症：酮症酸中毒等症酸中毒等1指指导患者患者规律律饮食食2、遵医嘱注射胰遵医嘱注射胰岛素，按素，按时服服药，不可随意增加或减，不可随意增加或减量。量。3、指指导病人皮肤及足部保病人皮肤及足部保健健4、适当运、适当运动5、告知患者及家属控制血、告知患者及家属控制血糖的必要性，取得患者及家糖的必要性，取得患者及家属的配合属的配合没有并没有并发症的症的发生生12-0602:00留置尿管留置尿管1、有泌尿系感染、有泌尿系感染的危的危险1、每日、每日进行会阴抹洗、每行会阴抹洗、每周更周更换尿袋尿袋2、定期、定期夹闭尿管，尿管，锻炼膀膀胱功能胱功能3、多、多饮水水没有泌尿没有泌尿系感染系感染护理理经过时间护理理评估估护理理诊断断护理措施理措施结局局评价价12-0600:45全身多全身多处骨折骨折1、疼痛：与骨折、疼痛：与骨折、软组织损伤有关有关2、有周、有周围神神经血管血管功能障碍的危功能障碍的危险：与骨折、与骨折、软组织损伤、石膏固定不当、石膏固定不当有关有关3、潜在并、潜在并发症：肌症：肌萎萎缩、骨关、骨关节僵硬僵硬及深静脉血栓形成及深静脉血栓形成1、取合适体位，促、取合适体位，促进静脉静脉回流回流2、密切、密切观察患者的意察患者的意识、生命体征及骨折端末梢循生命体征及骨折端末梢循环情况情况3、根据疼痛原因采取相、根据疼痛原因采取相应措施减措施减轻疼痛疼痛4、预防感染，防感染，注意有无感注意有无感染迹象染迹象5、指、指导肢体功能肢体功能锻炼1、疼痛、疼痛得到有效得到有效控制控制2、无其、无其他并他并发症症发生生锁骨骨折的骨骨折的护理理（一）（一）术前前护理及非手理及非手术治治疗的的护理理1、锁骨骨折不能立即行整复固定者，在卧床休息时应取低半卧位或平卧位，去枕，避免侧卧位，以防外固定松动，卧硬板床，两肩胛肩垫一窄枕以使两肩后伸、外展。在患侧胸壁侧方垫一软枕，防止患肢肘部及上臂下坠，离床活动时，加用颈腕吊带悬吊患肢。2、检查骨折端血肿大小，皮肤是否破损，患侧上肢各关节的活动，皮肤感觉及末梢血运等情况。3、了解患者心理活动和需要，向患者家属详细说明治疗方法、固定时间、注意事项及手术和非手术的利弊，取得患肢及家属的支持，使患者具有良好的心理状态。4、给予高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食。5、局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人，经常检查固定情况，保持有效固定，松紧度要适合，腋下不要压迫太紧，以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。6、对于疼痛明显患者，必要时遵医嘱给予镇痛剂，以减轻病人的痛苦。(二二)术后后护理理1、体位术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊胸前，卧床时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。2、观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。3、病情观察观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。4、做好基础护理骨突处垫软枕及按摩等，保持床单清洁、平整，防止压疮的发生。5、加强饮食护理注意多食高纤维的食物，防止便秘发生。功能功能锻炼在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧废用性肌萎缩。第一周做患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕绕环、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加力度。第二周增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动等。第三周增加抗阻的肘屈伸于前臂旋前、旋后运动。第四周（1-2日）患肢用三角巾或前臂吊带悬挂胸前站立位，身体向患侧侧屈，做肩前后摆动，身体向患侧侧屈并稍向前，做肩内外摆动，应努力增大外展与后伸的运动幅度。第四周（3-7日）做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗阻运动，如双手握体操棒或小哑铃，左右上肢互助做肩的前上举，侧后举和体后上举，每个动作5-20次。第五周增加肩外展和后伸主动牵伸，双手持棒上举，将棍棒放颈后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩内收与前屈练习。第六周增加肩前屈主动牵伸，肩内外旋牵伸，双手持棒后下垂将棍棒向上提，使见内旋。以上练习的幅度和运动量以不引起疼痛为宜。锁骨骨折的骨骨折的护理理并并发症的症的观察及察及护理理（1）胸部的损伤由于暴力所致锁骨骨折，长引起胸部损伤。观察局部有无血肿、淤青，病人的神志、呼吸的频率，如病人出现憋气，呼吸频率加快，呼吸困难，应高度警惕气胸的发生。（2）血管损伤（主要是锁骨下静脉，腋动脉损伤）因有锁骨的保护作用，锁骨下动静脉损伤多为锐器伤。主要临床表现为患侧上肢远端缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经伤。观察局部皮下有无血肿，瘀斑，肢体远端动脉搏动及末端血运等情况。（3）臂丛神经损伤外伤时可引起臂丛神经损伤的可能。石膏固定后可引起腋下神经、血管的压迫。观察患侧上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木，有异常时及时报告医生，对症处理。锁骨骨折的骨骨折的护理理四肢骨折的四肢骨折的护理理1 1术前前护理理辅助检查X线片可确定骨折类型和移位方向心理护理给予患者良好的身心照顾，尽量满足其生活需求，减轻焦虑程度择期手术加强营养，纠正贫血和水电解质紊乱；术前应用抗生素；严格的皮肤准备急诊手术防止休克，抢救生命，严密监测生命体征的变化；遵医嘱快速扩容，维持有效循环血量；有效镇痛，骨折固定、使用镇痛药、神经阻滞等。二二.术后后护理理体位体位 术后用支架、枕头等抬高患肢，以利血液回流，患肢制动于功能位；石膏外固定肢体舒适摆放，防止压迫局部软组织和影响静脉回流。病情病情观察察监测生命体征及意识、尿量；观察患肢末梢循环、远端脉搏搏动、皮温和色泽有无肿胀及感觉运动障碍；观察局部切口敷料渗血情况，保持敷料清洁、干燥。疼痛护理早期局部冷敷，抬高患肢，减轻水肿，24H后热疗或按摩，减轻肌痉挛；遵基嘱给予镇痛药。皮肤皮肤护理理使用夹板者经常调整体位、松紧度、衬垫等；保持皮肤清洁完整、定时按摩；保持床单位清洁无碎屑，翻身时避免推、拖、拉等；观察局部血循环情况，避免局部组织长时间受压。饮食护理给予高热量、高蛋白、高纤维饮食，多饮水，保持大便通畅。功能功能锻炼1、等长肌舒缩练习：术后6H开始股四头肌等长收缩练习。2、行走锻炼：行患肢外固定者在医护人员指导保持下，鼓励早期进行行走锻炼。3、活动幅度：功能锻炼循序渐进，活动范围由小到大，强度由弱到强，以骨折部位不发生疼痛为宜。维持有效持有效牵引引每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动。应保持牵引锤悬空、滑车灵活。嘱咐病人及家属不要擅自改变体位,不能随便增减牵引重量。肢体牵引时,应每日测量两侧肢体的长度,避免发生过度牵引。维持有效血液循持有效血液循环观察患肢肢端的血液循环有无肿胀、麻木、皮温降低、色泽改变及运动障碍,如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。牵引病人引病人护理理四肢骨折的四肢骨折的护理理四肢骨折的四肢骨折的护理理对刚刚完成石膏固定的病人应进行床头交接班。石膏绷带包扎后,应待其自然硬化。在石膏未干前,尽量少搬动病人,不要用手指按压,以免石膏向内凸起,压迫局部组织。必须搬动时,应用手掌平托。为使石膏尽快干燥,以免变形,夏天可用电扇吹;冬天用灯烤,灯烤的距离和温度应适宜,以免烫伤。抬高患肢使患处高于心脏水平20cm,以利淋巴和静脉回流,减轻肢体肿胀。保持石膏整洁勿使尿、便、饮料及食物等污染。如有污染可用毛巾蘸肥皂及清水擦洗干净,擦洗时水不可过多,以免石膏软化变形,严重污染时应及时更换。观察石膏创面观察石膏创面有无出血,是否渗到石膏表面,必要时开窗或拆除检查。拆除石膏绷带后,用温水清洗患肢,并用凡士林涂擦皮肤。石膏固定病人石膏固定病人护理理脂肪栓塞脂肪栓塞安排病人采取高坐位卧姿。给予高浓度氧以去除局部的缺氧和脂肪颗粒的表面张力,使用呼吸机以减轻和抑制肺水肿的发生。监测生命体征和动脉血气分析。保持呼吸道通畅。维持体液平衡。遵医嘱使用肾上腺皮质类固醇、抗凝血剂等药物对症治疗。血管、神血管、神经损伤及骨筋膜室及骨筋膜室综合征合征对于石膏、夹板等外固定过紧引起患肢肿胀伴有血液循环障碍者,应及时松解,并观察有无血管、神经的损伤;严重肿胀者,要警惕骨筋膜室综合征的发生,及时通知医生做相应的处理。坠积性肺炎和性肺炎和压疮对长期卧床的病人定时给予翻身拍背,按摩骨隆突处,气圈或气垫床,并鼓励病人咳嗽、咳痰。并并发症的症的观察及察及护理理四肢骨折的四肢骨折的护理理脊柱骨折的脊柱骨折的护理理非手非手术治治疗护理适合理适合稳定型脊柱骨折的病人定型脊柱骨折的病人1.休息和制休息和制动脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人，多采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。2.体位体位 颈椎骨折的病人一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动；胸、腰椎骨折采取平卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时，应有34人协助，动作协调一致，病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上，采用滚毡子式翻身或搬移到担架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。2.术后后护理理1 1体位体位护理理：局部制动：颈椎骨折者，术后24小时内，颈部两侧各放置沙袋1个，24小时后可改用颈围制动；胸、腰椎骨折者躯干应保持轴线平直，避免扭曲。2 2病情病情观察察：1.术后常规给氧气，观察病人呼吸的变化。若颈椎前路手术术后出现呼吸困难，多为喉头水肿引起，均应气管切开或紧急手术切除血肿。3 3观察切口渗血、渗液情况察切口渗血、渗液情况。若渗出液较多，应及时更换，以减少感染的机会。4 4饮食食护理理：脊柱手术后6小时，无特殊可进食，但在48小时内应以流质或半流质为宜；5 5加加强生活生活护理理，积极防止压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染、便秘、腹泻等并发症的发生。6 6功能功能锻炼：1.为防治肌肉萎缩和关节僵硬，应改善并促进肢体的血液循环，并进行肌肉的按摩，方法是用双手鱼际肌轻轻按摩受压部位，反复滑动。2.关节的活动：可做下肢关节的内收外展运动，踝关节的背伸、跖屈和旋转活动；练习手指的伸、屈、握拳、捏、握等动作；肢体挛缩的病人在被活动时，禁忌用粗暴手法，以免造成与挛缩相对抗方向的运动，引起骨折或软组织损伤。不足不足 对患者的肢体功能锻炼宣教不到位