7尿石症--泌尿系结石-教材图文PPT课件.ppt

泌尿外科学泌尿外科学泌尿系结石泌尿系结石Urology尿石症尿石症 尿尿路路结结石石(urolithiasis)多多数数原原发发于于肾肾脏脏和和膀膀胱胱，输输尿尿管管结结石石继继发发于于肾肾结结石石，尿尿道道结结石石是是膀膀胱胱内内结结石石随随尿尿流流冲冲出出时时梗梗阻阻所致。所致。男男女女3:1，上上尿尿路路结结石石多多见见于于2050岁岁的的青青壮壮年年，占占70%左左右右，膀膀胱胱和和尿尿道道结结石石多多发发生生在在10岁岁以以下下的的儿儿童童和和50岁岁以以上上的的老老年年患者。患者。长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。降，上尿路结石有上升趋势。2/183-Urology尿石形成基本要素尿石形成基本要素尿内晶体饱和度尿内晶体饱和度:尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。晶体聚合抑制因子晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。即可抑制晶体的再形成和聚合。3/183-Urology尿石形成诱因尿石形成诱因 全身性因素全身性因素新新陈陈代代谢谢紊紊乱乱:如如甲甲旁旁亢亢，血血钙钙增增高高，血血磷磷降降低低，尿尿钙钙增增高高；痛痛风风病病人人嘌嘌呤呤代代谢谢紊紊乱乱，血血中中尿尿酸酸增增高高，尿尿中中尿尿酸酸排排泄泄增增多多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。特发性高尿钙症病人尿钙增高。饮饮食食与与营营养养:缺缺乏乏动动物物蛋蛋白白，易易发发膀膀胱胱结结石石，动动物物蛋蛋白白、维维D过过多、多、B6缺乏易患上尿路结石。缺乏易患上尿路结石。长长期期卧卧床床:骨骨折折或或截截瘫瘫的的病病人人，长长期期卧卧床床常常可可引引起起骨骨质质脱脱钙钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。4/183-Urology全身性因素全身性因素生生活活环环境境:可可能能与与地地理理、气气候候、水水源源及及饮饮食食习习惯惯等等因因素素有有关关。天天气气炎炎热热、出出汗汗多多、尿尿液液浓浓缩缩，水水和和饮饮食食中中含含有有过过多多的的矿矿物物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。精神、性别、遗传因素精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石发生率较高，可职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。酸结石。5/183-Urology局部因素局部因素 尿尿路路感感染染:菌菌落落、脓脓块块、坏坏死死组组织织等等均均可可构构成成结结石石核核心心，细细菌菌特特别别是是变变形形杆杆菌菌、葡葡萄萄球球菌菌，产产生生脲脲酶酶，分分解解尿尿素素产产氨氨，使尿液硷化使尿液硷化pH7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。尿尿路路慢慢性性硬硬阻阻:尿尿道道狭狭窄窄、前前列列腺腺增增生生症症、动动力力性性排排尿尿功功能能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。异物异物:尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。着的核心而形成结石。6/183-Urology尿结石理化性质尿结石理化性质 尿尿石石成成分分以以草草酸酸盐盐、磷磷酸酸盐盐、磷磷酸酸镁镁铵铵、尿尿酸酸盐盐为为多多见见，其其次次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。肉肉眼眼观观察察，草草酸酸盐盐结结石石为为棕棕褐褐色色，质质坚坚硬硬，表表面面呈呈颗颗粒粒如如桑桑椹椹，X线线不不易易透透光光；磷磷酸酸盐盐结结石石为为灰灰白白色色，质质脆脆，表表面面粗粗糙糙，存存在在分分层层结结构构，有有时时随随肾肾盂盂形形状状长长成成鹿鹿角角形形结结石石，X线线也也不不易易透透光光；尿尿酸酸盐盐结结石石为为黄黄色色或或棕棕黄黄色色、质质硬硬、表表面面光光滑滑，园园形形或或随随园园形形，X线常能透光。线常能透光。90%以上尿石含钙，以上尿石含钙，95%尿石尿石X线可显影线可显影。7/183-Urology病理生理病理生理 直直接接损损伤伤:尿尿石石可可引引起起尿尿路路粘粘膜膜充充血血、水水肿肿、破破溃溃、出出血血，结结石长期的慢性刺激可石长期的慢性刺激可癌变癌变。梗梗阻阻:尿尿流流梗梗阻阻导导致致肾肾积积水水及及输输尿尿管管扩扩张张。梗梗阻阻致致平平滑滑肌肌痉痉挛挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。感感染染:尿尿石石梗梗阻阻感感染染，感感染染严严重重者者可可导导致致肾肾盂盂肾肾炎炎、肾肾积积脓及肾周围炎。脓及肾周围炎。结石结石梗阻梗阻感染感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。织，损害肾功能。8/183-Urology尿石预防尿石预防 养成多饮水的习惯。养成多饮水的习惯。解除尿路梗阻因素。解除尿路梗阻因素。积极治疗尿路感染。积极治疗尿路感染。长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。调调节节尿尿液液酸酸硷硷度度:如如尿尿酸酸盐盐、草草酸酸盐盐结结石石在在酸酸性性尿尿中中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。9/183-Urology尿石预防尿石预防防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。饮饮食食调调节节和和药药物物预预防防:草草酸酸盐盐结结石石病病人人，宜宜少少吃吃土土豆豆、菠菠菜菜等等，口口服服维维生生素素B6，可可减减少少尿尿中中草草酸酸盐盐的的排排出出，口口服服氧氧化化镁镁。磷磷酸酸盐盐结结石石病病人人宜宜低低磷磷低低钙钙饮饮食食，口口服服氯氯化化铵铵酸酸化化尿尿液液。尿尿酸酸盐盐结结石石的的病病人人，宜宜少少进进含含嘌嘌呤呤丰丰富富的的肝肝、肾肾及及豆豆类类，口口服服枸枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在保持在6.5以上。以上。尿路结石容易复发。尿路结石容易复发。10/183-Urology肾及输尿管结石肾及输尿管结石 renal ureteral calculi与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿。疼疼痛痛:较较大大结结石石多多为为上上腹腹和和腰腰部部钝钝痛痛；较较小小结结石石活活动动，引引起起平平滑滑肌肌痉痉挛挛而而出出现现肾肾绞绞痛痛，常常突突然然发发生生，疼疼痛痛剧剧烈烈，如如刀刀割割样样，沿沿患患侧侧输输尿尿管管向向下下腹腹部部、外外阴阴部部和和大大腿腿内内侧侧放放射射。伴伴面面色色苍苍白白、出出冷冷汗汗、恶恶心心、呕呕吐吐，严严重重者者脉脉弱弱而而快快、血血压压下下降降等等症症状状。输输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。血血尿尿:结结石石直直接接损损伤伤粘粘膜膜，常常在在活活动动或或剧剧痛痛后后出出现现肉肉眼眼或或镜镜下下血血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。其其它它:肾肾积积水水。肾肾脏脏肿肿大大。急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、肾肾积积脓脓。肾肾功功不不全全、脓尿、无尿、贫血等。脓尿、无尿、贫血等。11/183-Urology诊断诊断 病病史史和和体体检检:多多有有典典型型的的肾肾绞绞痛痛和和血血尿尿，或或曾曾从从尿尿道道排排出出过过结结石石。患患侧侧肾肾区区叩叩击击痛痛，并并发发感感染染、积积水水时时叩叩击击痛痛明明显显，肾肾积积水较重者可触及肿大的肾脏。水较重者可触及肿大的肾脏。化化验验检检查查:尿尿常常规规可可见见RBC、WBC或或结结晶晶，尿尿pH在在草草酸酸盐盐及及尿尿酸酸盐盐结结石石患患者者为为酸酸性性；磷磷酸酸盐盐结结石石为为硷硷性性。感感染染时时出出现现脓脓细细胞胞，尿尿细细菌菌培培养养阳阳性性，计计数数10万万/ml以以上上。多多发发性性和和复复发发性性结结石石，应应测测血血尿尿的的钙钙磷磷值值、尿尿酸酸值值等等，必必要要时时作作钙钙负负荷荷试试验。验。12/183-Urology诊断诊断X线线检检查查:约约95%以以上上的的结结石石可可在在X线线平平片片上上显显影影。排排泄泄性性或或逆逆行行性性肾肾盂盂输输尿尿管管造造影影，可可确确定定结结石石的的部部位位、有有无无梗梗阻阻及及梗梗阻阻程程度度、对对侧侧肾肾功功能能是是否否良良好好、区区别别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。其它检查其它检查:B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。阻型图形。输尿管肾镜。13/183-Urology鉴别诊断鉴别诊断 右右侧侧肾肾及及输输尿尿管管上上段段结结石石须须与与胆胆石石症症、胆胆囊囊炎炎、胃胃及及十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病等等鉴鉴别别；右右侧侧输输尿尿管管结结石石易易与与阑阑尾尾炎炎相相混混淆淆，都都应应根根据据临床表现的特点加以区别。临床表现的特点加以区别。X线线平平片片上上显显示示的的阳阳性性结结石石影影需需鉴鉴别别是是右右肾肾结结石石抑抑或或是是胆胆囊囊结结石石，可可摄摄侧侧位位片片，阴阴影影位位于于脊脊椎椎前前缘缘之之后后者者为为肾肾结结石石。肾肾结结石石有有时时易易与与肾肾结结核核钙钙化化灶灶相相混混淆淆，肾肾盂盂造造影影可可资资鉴鉴别别。输输尿尿管管结结石石需需与与腹腹腔腔淋淋巴巴结结钙钙化化阴阴影影、肠肠内内容容物物、盆盆腔腔静静脉脉石石等等进进行行鉴鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。14/183-Urology肾结石肾结石X线侧位平片线侧位平片15/183-Urology治治 疗疗 肾绞痛的处理肾绞痛的处理解痉止痛解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。指压止痛指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。皮肤过敏区局部封闭皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用然后用0.5%奴夫卡因奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。针刺疗法针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫奴夫卡因卡因2毫升作穴位内封闭。毫升作穴位内封闭。体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL):2.5cm。16/183-Urology非手术疗法非手术疗法适用于适用于:肾绞痛，结石肾绞痛，结石1厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人。或胱氨酸结石病人。大量饮水、抗菌素控制感染。大量饮水、抗菌素控制感染。调理尿的酸碱度调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。中西医结合中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。代谢调节代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、表霉胺、-巯丙酰甘氨酸、巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。适当活动适当活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。拍击活动。其它其它:积极治疗原发疾病及饮食调节。积极治疗原发疾病及饮食调节。17/183-Urology手术疗法手术疗法原则原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。行肾造瘘。术前准备术前准备:输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。定位。18/183-Urology手术方式手术方式肾盂或肾窦切开取石术肾盂或肾窦切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾部分切除术:用于肾一极多发性结石。用于肾一极多发性结石。肾切除术肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾。对侧肾功能良好者，可切除患肾。输尿管切开取石术输尿管切开取石术:1cm或结石嵌顿或结石嵌顿梗阻或感染。梗阻或感染。套石术套石术:输尿管中下段结石输尿管中下段结石0.6cm。输尿管肾镜取石或碎石输尿管肾镜取石或碎石:因肥胖、结石硬、停留时间长不能用因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。经皮肾镜取石或碎石经皮肾镜取石或碎石:2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。的肾盂结石及下肾盏结石。19/183-Urology输尿管导管套石术输尿管导管套石术20/183-Urology膀胱结石膀胱结石 vesical calculi多见多见10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。临临床床表表现现:主主要要表表现现为为尿尿路路刺刺激激症症状状，尿尿流流突突然然中中断断伴伴剧剧烈烈疼疼痛痛且且放放射射至至会会阴阴部部或或阴阴茎茎头头，改改变变体体位位后后又又能能继继续续排排尿尿或或重重复复出现尿流中断。出现尿流中断。诊诊断断检检查查:金金属属探探条条可可产产生生金金属属磨磨擦擦及及碰碰击击感感，膀膀胱胱区区摄摄X线线平平片，片，B超，膀胱镜检查。超，膀胱镜检查。治治疗疗:3cm的的结结石石可可经经尿尿道道自自行行排排出出，或或行行膀膀胱胱内内碎碎石石术术:有有体体外外冲冲击击波波、液液电电冲冲击击、弹弹道道气气压压、超超声声波波及及碎碎石石钳钳碎碎石石。较较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。21/183-Urology膀胱内碎石术膀胱内碎石术22/183-Urology尿道结石尿道结石calculus of urethra 临床表现临床表现:主要症状有尿痛和排尿困难。主要症状有尿痛和排尿困难。诊诊断断:后后尿尿道道结结石石可可经经直直肠肠指指检检触触及及，前前尿尿道道结结石石可可直直接接沿沿尿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。治治疗疗:舟舟状状窝窝内内结结石石小小的的可可用用镊镊子子取取出出，大大的的可可将将结结石石钳钳碎碎或或经麻醉后切开尿道外口后取出。经麻醉后切开尿道外口后取出。前前尿尿道道结结石石可可在在麻麻醉醉下下于于结结石石近近侧侧压压紧紧尿尿道道，从从尿尿道道外外口口注注入入液体石腊，用钩针钩取。液体石腊，用钩针钩取。后后尿尿道道结结石石需需在在麻麻醉醉下下用用金金属属探探条条将将结结石石推推回回膀膀胱胱，再再按按膀膀胱胱结石处理。结石处理。23/183-