2023年广东省教师资格申请人员体格检查表.doc

广东省教师资格申请人员体格检查表
（修订）
  市 县(区) 申请资格种类
姓 名

性别

年龄

民族

贴

相

片

处
籍 贯

身份证号码

工作单位

职 业

通讯地址

联络电话

既往病史
（项目见阐明）

  本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:

签名:
左
左
左
辨色力

眼病

听力
左耳 　　　米
　右耳 　　 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科
身高
　厘米
体重
　 千克
医师意见:

签名:
淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科
血压

医师意见:

签名:
营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官
肝

脾

其他

化验检查
(附化验单)
血常规

肝功五项
（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格
淋球菌

医师意见：

签名：
梅毒螺旋体

妇科
检查
滴虫

念球菌

胸部透视

医师签名:
体检结论

主检医生签名:
年 月 日
体检医院
意 见 

体检医院 盖章
年 月 日
阐明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等状况，否则后果自负。