围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座.pptx

第一节第一节 围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第1页概概 述述是围手术期常见临床医学问题是围手术期常见临床医学问题 可威胁病人生命安全可威胁病人生命安全 围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第2页围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理n正常生理功效维持需要适宜酸碱度正常生理功效维持需要适宜酸碱度n血液中酸碱平衡主要依靠体内血液中酸碱平衡主要依靠体内 H H+、HCOHCO3 3-、COCO2 2 浓度来维持浓度来维持n血气分析可判断机体呼吸和代谢功效血气分析可判断机体呼吸和代谢功效围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第3页一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义正常：正常：7.357.457.357.45，平均，平均7.407.40，意义：，意义：n正常酸碱平衡正常酸碱平衡n酸碱平衡失常，代偿期酸碱平衡失常，代偿期n混合型酸碱平衡失常，相互抵消混合型酸碱平衡失常，相互抵消 PH值值围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第4页异常异常PHPH值意义：值意义：nPH7.35PH7.45PH7.45，碱血症，碱血症n人体人体PHPH值病理范围为值病理范围为6.87.86.87.8一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义PH值值围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第5页包含包含SBSB和和ABAB。正常情况下，。正常情况下，SB=AB=2227mmol/LSB=AB=2227mmol/L，发生呼吸性酸碱失衡时：，发生呼吸性酸碱失衡时：nABSBABSBABSB，提醒呼酸，提醒呼酸一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义HCO3-围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第6页正常值为正常值为35-45mmHg35-45mmHg。n升高：通气不足，呼酸升高：通气不足，呼酸n降低：过分通气，呼碱降低：过分通气，呼碱n代谢性原因亦可使代谢性原因亦可使PaCOPaCO2 2发生代偿性升高或降低。发生代偿性升高或降低。一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义PaCO2围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第7页BEBE是指在标准条件下，将血浆或全血是指在标准条件下，将血浆或全血PHPH滴定至滴定至7.407.40时所需要酸量。时所需要酸量。nBEBE正常值为正常值为3mmol/L3mmol/LnBEBE病理范围：病理范围：-30mmol/L30mmol/L-30mmol/L30mmol/L一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义BE围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第8页nAG=NaAG=Na+(Cl(Cl-HCOHCO3 3-)=12)=12（101014mmol/L14mmol/L）n反应代谢性原因反应代谢性原因AG增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）AG正常血氯增大型代谢性酸中毒（正常血氯增大型代谢性酸中毒（HCO3-丢失）丢失）一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义AG围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第9页nAGAG增大是一些混合性代酸和代碱病人酸中毒唯增大是一些混合性代酸和代碱病人酸中毒唯一证据一证据AGAG30mmol/L30mmol/L，必定存在有机酸酸中毒，必定存在有机酸酸中毒AGAG202029 mmol/L29 mmol/L，约，约71%71%存在有机酸酸中毒存在有机酸酸中毒AG0.5AG0.5（HCOHCO3 3-1616）：存在机酸酸中毒。）：存在机酸酸中毒。一、酸碱分析惯用参数及其临床意义一、酸碱分析惯用参数及其临床意义AG围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第10页酸碱失衡诊疗依据：酸碱失衡诊疗依据：n病因病因n病程病程n治疗办法治疗办法n电解质电解质n血气检验结果血气检验结果二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第11页酸碱失衡诊疗最惯用指标：酸碱失衡诊疗最惯用指标：nPHPHnPaCOPaCO2 2nHCOHCO3 3-nBEBEnAG AG 二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗诊疗酸碱失衡惯用指标诊疗酸碱失衡惯用指标 围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第12页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡分类酸碱失衡分类分分类类名称名称代代谢谢性参数性参数（BE、HCO3-）呼吸性参数呼吸性参数（PaCO2）PH单单纯纯性性代酸代酸下降下降下降（代下降（代偿偿）下降或正常偏酸下降或正常偏酸代碱代碱上升上升上升（代上升（代偿偿）上升或正常偏碱上升或正常偏碱呼酸呼酸上升（代上升（代偿偿）上升上升下降或正常偏酸下降或正常偏酸呼碱呼碱下降（代下降（代偿偿）下降下降上升或正常偏碱上升或正常偏碱复复合合型型双双重重型型代酸并呼酸代酸并呼酸下降下降上升上升下降下降代酸并呼碱代酸并呼碱下降下降下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常代碱并呼酸代碱并呼酸上升上升上升上升上升、下降或正上升、下降或正常常代碱并呼碱代碱并呼碱上升上升下降下降上升上升代酸并代碱代酸并代碱上升（上升（AG增加）增加）下降、上升或正下降、上升或正常常下降、上升或正下降、上升或正常常三三重重型型呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并AG增高性代增高性代谢谢性酸中毒和代性酸中毒和代谢谢性碱中毒性碱中毒上升（上升（AG增加）增加）上升上升下降、上升或正下降、上升或正常常呼吸性碱中毒合并呼吸性碱中毒合并AG增高性代增高性代谢谢性酸中毒和代性酸中毒和代谢谢性碱中毒性碱中毒上升（上升（AG增加）增加）下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第13页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗围手术期危重病人血气解释标准围手术期危重病人血气解释标准 PHaPaCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)平均平均值值7.4040250正常范正常范围围7.35-7.4535-4522-273临床可接收范围7.30-7.5030-5020-301010碱血症碱血症7.45酸血症酸血症45肺泡过分通气（呼吸性碱中毒）35急性通气衰竭急性通气衰竭50围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第14页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗标准酸碱失衡诊疗标准 n酸血症：酸血症：PH7.35PH7.45PH7.45n代酸：代酸：BE-3mmol/LBE-3mmol/L或或HCOHCO3 3-22mmol/L3mmol/LBE3mmol/L或或HCOHCO3 3-27mmol/L27mmol/Ln呼酸：呼酸：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHgn呼碱：呼碱：PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第15页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗n依据依据PHPH值确定有没有酸血症或碱血症值确定有没有酸血症或碱血症 nPH=7.40PH=7.40时，则要依据时，则要依据PaCOPaCO2 2与与BEBE或或HCOHCO3 3-改变幅改变幅度及二者改变关系进行分析有没有酸血或碱血度及二者改变关系进行分析有没有酸血或碱血症。症。Case Case PH=7.40，PaCO2=51mmHg，BE=6.2mmol/L (RAMA)围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第16页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗n确定造成确定造成PHPH值发生改变原发性原因值发生改变原发性原因 PH值与值与PaCO2、BE或或HCO3-改变关系进行分改变关系进行分析析 判断标准判断标准:PH=7.40，PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/LCase PH=7.33，PaCO2=61，BE=+6围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第17页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗n确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素PaCOPaCO2 2与与BEBE或或HCOHCO3 3-呈反向改变，则为复合型呈反向改变，则为复合型PaCOPaCO2 2与与BEBE或或HCOHCO3 3-呈反向改变，则有两种可能：呈反向改变，则有两种可能：单纯型酸碱失衡：单纯型酸碱失衡：属继发代偿改变属继发代偿改变复合型酸碱失衡复合型酸碱失衡 ：代偿速率、代偿幅度和程：代偿速率、代偿幅度和程度度 围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第18页二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗n代偿与失代偿判断代偿与失代偿判断围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第19页围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第20页n代偿与失代偿简易判断方法代偿与失代偿简易判断方法原发代酸，原发代酸，PaCOPaCO2 2=BEBE或或HCOHCO3 3-1.2mmHg1.2mmHg原发代碱，原发代碱，PaCO2=BE或或 HCO3-0.6mmHg 原发呼酸，原发呼酸，BE或或 HCO3-=PaCO20.35mmol/L 原发呼碱，原发呼碱，BE或或 HCO3-=PaCO20.56mmol/L 二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第21页n代偿与失代偿简易判断方法代偿与失代偿简易判断方法代偿极限值：代偿极限值：BE代偿极限值代偿极限值=15mmol/L单纯呼吸性紊乱时单纯呼吸性紊乱时HCO3-代偿极限值代偿极限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或（急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性）（慢性）PaCO2代偿极限值代偿极限值=15-60mmHgAG代偿极限值代偿极限值=10-14mmol/L，AG12mmol/L，提醒，提醒有代酸，有代酸，AG 30 mmol/L必定有代酸必定有代酸 二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第22页nCaseCase一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检验结果为一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检验结果为pH=7.12,PaCO2=84.6 mHg,HCO3-=26.6mmol/L,Na+=137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L 从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(26.6+84.6)=25.5 mmol/L，超出了代偿极限，所以应诊疗为呼吸性酸中毒，超出了代偿极限，所以应诊疗为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。合并代谢性酸中毒。二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第23页n三重酸碱失衡判断三重酸碱失衡判断三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABD）分为呼酸型）分为呼酸型TABD和呼碱型和呼碱型TABD 二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第24页n三重酸碱失衡判断三重酸碱失衡判断呼酸型三重酸碱失衡判断呼酸型三重酸碱失衡判断判断有没有呼酸：判断有没有呼酸：PH7.40PH40mmHg40mmHg判断有没有代酸：判断有没有代酸：AG12mmoL/LAG12mmoL/L判断有没有代碱：若判断有没有代碱：若 潜在潜在HCOHCO3 3-预计预计HCOHCO3 3-，表明，表明有代碱存在。有代碱存在。潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG+AG，其中，其中AG=AG=实测实测AG-12mmoL/LAG-12mmoL/L；预计预计HCOHCO3 3-=24+=24+呼酸时呼酸时HCOHCO3 3-代偿幅度代偿幅度=24+HCO=24+HCO3 3-呼酸呼酸。以上三项同时存在，表明存在呼酸型以上三项同时存在，表明存在呼酸型TABDTABD。二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第25页n三重酸碱失衡判断三重酸碱失衡判断呼碱型三重酸碱失衡判断呼碱型三重酸碱失衡判断判断有没有呼碱：判断有没有呼碱：PH7.40PH7.40基础上，基础上，PaCOPaCO2 240mmHg12mmoL/LAG12mmoL/L判断有没有代碱：若判断有没有代碱：若 潜在潜在HCOHCO3 3-预计预计HCOHCO3 3-，表明，表明有代碱存在。有代碱存在。潜在潜在HCOHCO3 3-计算同呼酸型计算同呼酸型TABDTABD；预计预计HCOHCO3 3-=24=24呼碱时呼碱时HCOHCO3 3-代偿幅度代偿幅度=24=24HCOHCO3 3-呼呼碱碱。以上三项同时存在，表明存在呼碱型以上三项同时存在，表明存在呼碱型TABDTABD。二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第26页Case Case 一例急性水杨酸中毒病人，动脉血气结果为：一例急性水杨酸中毒病人，动脉血气结果为：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。试分析该病人属何种酸碱平衡紊。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？乱？第一步，该病人第一步，该病人pH=7.45，大于标准值，大于标准值7.40，故首先能够确定有碱血症。，故首先能够确定有碱血症。第二步，确定原发原因，病人第二步，确定原发原因，病人PaCO2=20mmHg，低于标准值，低于标准值40mmHg，而其，而其HCO3-=13mmol/L，低于标准值，低于标准值24mmol/L，所以原发原因为呼吸原因。，所以原发原因为呼吸原因。第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性生理代偿极限低值，低于其急性生理代偿极限低值18mmol/L，所以可确诊存在代谢性酸中毒。，所以可确诊存在代谢性酸中毒。第四步，给出最终诊疗，综合前三步分析结果该病人诊疗为呼碱并代酸。第四步，给出最终诊疗，综合前三步分析结果该病人诊疗为呼碱并代酸。二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第27页CaseCase 8例慢性肺心病急性加重期病人乱？例慢性肺心病急性加重期病人乱？二、酸碱失衡诊疗二、酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗酸碱失衡诊疗分析分析项项目目PHPaCOPaCO2 2mmHgmmHgHCOHCO3 3-(mmoL/L)K+(mmoL/L)Na+(mmoL/L)CL-(mmoL/L)Case 17.32056.7030.03.514390Case 27.32563.6033.04.714594Case 37.32868.7835.93.515490Case 47.27452.8024.03.813588Case 57.35955.7332.35.515194Case 67.30164.5832.35.012880Case 77.36064.2835.75.614192Case 87.28371.732.83.113878围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第28页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 幽门梗阻幽门梗阻胃液含大量胃液含大量H+、CL-、K+，正常，正常PH3，幽门梗阻可造成，幽门梗阻可造成胃液大量丢失，引发低氯、低钾性代谢性碱中毒。胃液大量丢失，引发低氯、低钾性代谢性碱中毒。因为幽门梗阻可造成细胞外液量降低，所以病人表现出因为幽门梗阻可造成细胞外液量降低，所以病人表现出脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。病人出当代谢性碱中毒同时常伴有病人出当代谢性碱中毒同时常伴有CL-、K+、低、低Ca2+血症，血症，所以严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。所以严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第29页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引发化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量细腹腔，可引发化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量H+、CL-丢失，使细丢失，使细胞外液中胞外液中CL-浓度下降，而浓度下降，而HCO3-相对上升，相对上升，PH升高，发生升高，发生低氯性代谢性碱中毒。低氯性代谢性碱中毒。穿孔后期因为化脓性腹膜炎形成，引发肠麻痹，发生麻痹穿孔后期因为化脓性腹膜炎形成，引发肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量性肠梗阻，肠腔内积聚大量HCO3-，使细胞外液中，使细胞外液中HCO3-下下降，降，PH值下降，发生代谢性酸中毒。值下降，发生代谢性酸中毒。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第30页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 急性机械性小肠梗阻急性机械性小肠梗阻梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液丢失在腹腔丢失在腹腔内。内。梗阻部位越高，呕吐丢失体液就越多。高位小肠梗阻病人，梗阻部位越高，呕吐丢失体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以丢失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+为主，同时丢失大量为主，同时丢失大量H+、CL-，所以病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠，所以病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中液中K+比血浆中比血浆中K+多多2-4倍，且天天从肾脏排钾约倍，且天天从肾脏排钾约40-60mmol，故易发生低，故易发生低K+血症及低血症及低K+性碱中毒。性碱中毒。低位肠梗阻病人，丢失液中以低位肠梗阻病人，丢失液中以HCO3-为主，易发生代谢性酸为主，易发生代谢性酸中毒。中毒。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第31页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（APAP）AP使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量胃肠液，可发固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量胃肠液，可发生严重水、电解质及酸碱失衡。生严重水、电解质及酸碱失衡。AP早期，体液丢失以水为早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故主，呕吐以胃液为多，故H+、CL-丢失较多，使细胞外液丢失较多，使细胞外液CL-下降，下降，HCO3-相对升高，相对升高，PH上升，发生代谢性碱中毒。上升，发生代谢性碱中毒。AP后期，发生肠麻痹时，除了后期，发生肠麻痹时，除了H+、CL-丢失外，还有大量丢失外，还有大量HCO3-丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。为主。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第32页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 消化道外瘘消化道外瘘 常见消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、常见消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接降低，发生严重水、电解质失体外，使细胞外液容量直接降低，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第33页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 消化道外瘘消化道外瘘 胃吻合口瘘：胃液中胃吻合口瘘：胃液中CL-多于多于Na+，含大量，含大量H+，故为酸性，故为酸性，如大量胃酸丢失，则如大量胃酸丢失，则PH升高，发生代谢性低氯性碱中毒。升高，发生代谢性低氯性碱中毒。高位小肠瘘：高位小肠瘘：Na+多于多于CL-，含大量，含大量K+，细胞外液中，细胞外液中HCO3-下降，发生代谢性酸中毒。下降，发生代谢性酸中毒。低位性小肠瘘：低位性小肠瘘：Na+、CL-量基本相当，但略偏碱性，故仍量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。发生代谢性酸中毒。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第34页三、三、常见外科病人酸碱失衡病理生理特点常见外科病人酸碱失衡病理生理特点 消化道外瘘消化道外瘘 胆瘘：胆汁中胆瘘：胆汁中Na+、HCO3-浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。胰瘘：胰液中含量胰瘘：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，多于血清，CL-含量低，呈含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒。毒。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第35页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 代谢性酸中毒处理标准：代谢性酸中毒处理标准：首先主动治疗原发疾病首先主动治疗原发疾病 ,改进肺、肾代偿功效。改进肺、肾代偿功效。不一样原发病其处理方法也不一样，机械性肠梗阻、不一样原发病其处理方法也不一样，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。急性循环衰竭所致者，应在去除病因同时纠正酸中急性循环衰竭所致者，应在去除病因同时纠正酸中毒。毒。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第36页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 代谢性酸中毒处理标准：代谢性酸中毒处理标准：大量胃肠液丢失所致代谢性酸中毒及时补充丢失大量胃肠液丢失所致代谢性酸中毒及时补充丢失HCOHCO3 3-即可预防。即可预防。糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖水平。糖水平。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第37页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 代谢性酸中毒处理标准：代谢性酸中毒处理标准：轻度代谢性酸中毒（轻度代谢性酸中毒（HCOHCO3 3-16-18 mmol/L16-18 mmol/L），只要），只要及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，经及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，经过肺、肾代偿多可纠正。过肺、肾代偿多可纠正。重度代谢性酸中毒（重度代谢性酸中毒（HCOHCO3 3-10 mmol/L10 mmol/L），应主动补），应主动补充碱性药品使充碱性药品使PHPH值快速提升。值快速提升。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第38页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 代谢性酸中毒处理标准：代谢性酸中毒处理标准：AGAG正常或升高但非有机酸增多者正常或升高但非有机酸增多者 ,PH 7.2,PH 7.1pH 7.1则不需补碱则不需补碱 ,即即使使pH 7.1,pH 7.6 PH 7.6 时时 ,伴显著低通气伴显著低通气PaCO260 mm Hg PaCO260 mm Hg 对氯化钠和补钾治疗不佳时对氯化钠和补钾治疗不佳时 ,可予补酸。可予补酸。必要时血透治疗。必要时血透治疗。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第41页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 呼吸性酸中毒处理标准：呼吸性酸中毒处理标准：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ,主要是主动改进通气主要是主动改进通气 ,控制感控制感染，预防肺水肿和肺不张发生染，预防肺水肿和肺不张发生 ,必要时做气管插管必要时做气管插管或气管切开行机械通气，以使原发升高或气管切开行机械通气，以使原发升高PaCOPaCO2 2下降，下降，普通普通无须盲目补碱无须盲目补碱 ,尤其是慢性呼酸病人更应慎重。尤其是慢性呼酸病人更应慎重。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第42页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 呼吸性碱中毒处理标准：呼吸性碱中毒处理标准：应针对治疗原发疾病与纠正通气过分。可适当增加应针对治疗原发疾病与纠正通气过分。可适当增加COCO2 2 吸入吸入或吸入或吸入O O2 2和和COCO2 2 混合气体。混合气体。合并低氧血症者合并低氧血症者,注意给氧。注意给氧。轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意是切不可轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意是切不可把把 HCOHCO3 3-代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药品代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药品纠酸。纠酸。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第43页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 混合性酸碱失衡处理标准：混合性酸碱失衡处理标准：首首先先是是正正确确认认识识 ,正正确确判判断断哪哪一一个个是是原原发发，哪哪种种是是代代偿偿，代偿对机体有利，不能盲目纠正，不然会带来不良后果。代偿对机体有利，不能盲目纠正，不然会带来不良后果。处理代谢性原因应先于呼吸性原因处理代谢性原因应先于呼吸性原因围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第44页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 混合性酸碱失衡处理标准：混合性酸碱失衡处理标准：混混合合性性酸酸碱碱失失衡衡与与水水电电解解质质关关系系非非常常亲亲密密 ,脱脱水水、低低血血氯氯、低血钾与碱中毒往往同时发生低血钾与碱中毒往往同时发生 ,都应主动纠正。都应主动纠正。三三重重酸酸碱碱失失衡衡治治疗疗 ,应应首首先先掌掌握握三三重重酸酸碱碱失失衡衡发发生生发发展展和和改改变变规规律律;在在治治疗疗原原发发病病同同时时 ,应应主主动动设设法法先先将将三三重重型型变变为为二重酸碱失衡二重酸碱失衡 ,争取尽快再变为单纯性酸碱失衡争取尽快再变为单纯性酸碱失衡 。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第45页四、四、围手术期酸碱失衡处理围手术期酸碱失衡处理 酸碱失衡处理标准酸碱失衡处理标准 必须补碱五种情况：必须补碱五种情况：因酸血症引发心肌收缩力降低，出现心功效不全。因酸血症引发心肌收缩力降低，出现心功效不全。因酸血症造成意识障碍进行性加重。因酸血症造成意识障碍进行性加重。因酸血症造成血管平滑肌松弛，并引发低血压。因酸血症造成血管平滑肌松弛，并引发低血压。因酸血症引发心律失常。因酸血症引发心律失常。动脉血动脉血pH7.10pH30-60min)(30-60min)。沙丁铵醇沙丁铵醇5mg5mg雾化吸入后静脉泵入雾化吸入后静脉泵入5-10ug/min5-10ug/min。静重视碳酸盐静重视碳酸盐50mmol50mmol，机械通气病人能够增加分钟通气量，机械通气病人能够增加分钟通气量以诱发呼碱。以诱发呼碱。钾交换树脂（如聚乙烯磺酸钙）钾交换树脂（如聚乙烯磺酸钙）15g15g口服或口服或30g30g直肠给，直肠给，tidtid。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第62页一、一、围手术期钾离子异常处理围手术期钾离子异常处理 高钾血症紧急处理方法高钾血症紧急处理方法血透或血液滤过。血透或血液滤过。严重时或已经有心脏表现时静推严重时或已经有心脏表现时静推10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙5-10ml,5-10ml,钙可拮钙可拮抗减慢传导并改进心肌心脏收缩力。抗减慢传导并改进心肌心脏收缩力。维持正常维持正常PaCOPaCO2 2或适当降低或适当降低PaCO2，尽可能防止用琥珀酰胆碱。，尽可能防止用琥珀酰胆碱。围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第63页一、一、围手术期钾离子异常处理围手术期钾离子异常处理 低钾血症紧急处理方法低钾血症紧急处理方法见尿补钾见尿补钾静脉点滴：浓度静脉点滴：浓度33静脉泵注：静脉泵注：KCL:0.75-1.5g/hKCL:0.75-1.5g/h酸中毒并低钾者，应在酸中毒纠正前补足钾酸中毒并低钾者，应在酸中毒纠正前补足钾大量补钾仍无法纠正低钾血症时应注意补大量补钾仍无法纠正低钾血症时应注意补MgMg或纠正碱中毒或纠正碱中毒围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第64页一、一、围手术期钾离子异常处理围手术期钾离子异常处理 低钾血症紧急处理方法低钾血症紧急处理方法低钙与低钾血症并存时低钙症状不显著，补钾后可显现，应低钙与低钾血症并存时低钙症状不显著，补钾后可显现，应注意补钙注意补钙钾平衡问题：钾平衡问题：4d4d入细胞内入细胞内补钾时应降低补钾时应降低NaNa补充，因高钠血症时尿排钠增加同时排钾亦补充，因高钠血症时尿排钠增加同时排钾亦增加增加围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第65页二、二、围手术期镁离子异常处理围手术期镁离子异常处理 缺缺MgMg状态下补充状态下补充MgMg仍有仍有5050从尿中排出，帮补充量应高于预从尿中排出，帮补充量应高于预计值计值2 2倍。倍。使体内镁迟缓恢复正常，需要连续使体内镁迟缓恢复正常，需要连续4-54-5天天20-5020-50MgSO4MgSO4肌注肌注低低MgMg血症紧急处理方法血症紧急处理方法围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第66页二、二、围手术期镁离子异常处理围手术期镁离子异常处理 有心律失常等症状者：有心律失常等症状者：1010MgSO4MgSO4静脉注射（静脉注射（15min15min），过），过快可致血管扩张而引发低血压快可致血管扩张而引发低血压静脉注射过程出现循环呼吸意外可静注静脉注射过程出现循环呼吸意外可静注1010CaCLCaCL2 25-10ml5-10ml。低低MgMg血症紧急处理方法血症紧急处理方法围手术期酸碱电解质失衡的处置专家讲座第67页