病例讨论及急性肾损伤的指南学习.ppt

1临床病例讨论及临床病例讨论及AKI的的指南学习指南学习刘娜同济大学附属东方医院肾内科2病 例 患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，2-25查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。3-22查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查Scr 602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。3体格检查和辅助检查查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09109/L，Pro（2+），镜检红细胞3+/HP，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。双肾B超：双肾形态正常，右肾 11046 mm，左肾 11258 mm。34 问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否45急性肾功能损伤的命名历程急性肾功能损伤的命名历程2012 KDIGO6以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）关于关于ARF/AKI的定义的定义StudyDefinitionTuttle 2003 25%increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl(14.3 mmol/L)or Screat 2.0 mg/dl(177umol/L).For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl(88.4 umol/L)or more compared to baselineMetnitz 2002the need for renal replacement therapyLewis 2000urine output 1%.Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dlor greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery,trauma,hypotension or sepsisGastaldell2000need for dialysisPhu 2002need for urgent RRTAcker 2000Doubling of Screat within 24 hrsBehrend 1999If Screat 2mg%increase in Screat of at least 1.5 mg%82004年ADQI提出重新命名急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF）急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段 意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 2012 KDIGORiskInjury较基基线值50GFR25尿量尿量50尿量尿量300%或或4.0mg/dl急性急性 0.5mg/dlGFR25尿量尿量4周周终末期末期肾病病3个月个月GFR标准准（Scr）尿量尿量标准准FailureLossESKD高高敏敏感感性性高高特特异异性性2004年年AKI分分级的的RIFLE标准准1期期2期期3期期SCr标准准尿量尿量标准准Scr0.3mg/dl较基基线值50尿量尿量0.5ml/kg/h6hrScr200300%尿量尿量300%或或4.0mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h24hr或无尿或无尿12hr提出以提出以48 h内内SCr变化化为依据，增依据，增加加AKI l期期SCr升高升高 0.3mg/dl的的标准；准；规定患者定患者进行行肾脏替代治替代治疗，无，无论其其SCr或尿量的水平高低，均或尿量的水平高低，均诊断断为肾衰竭衰竭2005年年AKIN关于关于AKI分期分期标准准10 2012年，肾脏病全球预后改善组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南，对AKI的定义和分期作了部分补充。定义：48 h内血肌酐升高绝对值26.5 molL(0.3 mgdl)；或肌酐较前升高50(增加至1.5倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6h尿量0.5 mlKgh。2012年年KDIGO关于关于AKI的定义的定义11 问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否1112 解析 该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线Scr，参考2-25Scr50.3mol/L，3-22Scr373.6mol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入RRT，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。1213 问题2该患者属AKI哪一期？A.1期B.2期C.3期13142012年年KDIGO关于关于AKI的分级诊断标准的分级诊断标准分期分期分期分期血清肌血清肌血清肌血清肌酐酐尿量尿量尿量尿量1期期增加增加26.5mol/L；或增至基或增至基线值的的1.51.9倍倍0.5 ml/(kgh)，612 h2期期增至基增至基线值的的2.02.9倍倍12 h3期期增至基增至基线值的的3.0倍以上；倍以上；或或绝对值354mol/L；或开始或开始肾脏替代治替代治疗（RRT）；）；或或18岁的患者，的患者，eGFR下降至下降至35ml/(min1.73m2)24 h；或无尿，或无尿，12 h15 解析AKI 3期期Scr基基线值的的3倍倍绝对值354mol/L开始开始RRT1516AKI诊断指标问题诊断指标问题v血清肌血清肌酐（SCr）受年受年龄、性、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响和种族以及自身肌肉、食物等影响 48小小时可能并无明可能并无明显变化且肌化且肌酐的的变化与化与GFR微小的微小的变化无关化无关联可代可代偿、50%肾功能功能丧失失SCr才明才明显上升上升需确定基需确定基础肌肌酐水平，水平，临床床实际中存在困中存在困难不能不能识别急性急性肾损伤中中损伤部位部位17AKI诊断指标问题诊断指标问题尿量进水量饮食：茶、咖啡、酒尿路是否通畅药物影响（利尿剂）不显性丢失（气温、体温）非少尿型18AKI 病程病程19早于SCR/BUN增高判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）监测干预或治疗的效果预测是否需要透析、病死率及预后体液中稳定存在、易检测（血和尿液）肾脏特异合成（损伤部位产生）AKIAKI诊断的诊断的理想标志物20诊断诊断AKI新的生物标志物新的生物标志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)肾损伤分子1（KIM-1）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）白细胞介素18（IL18）钠氢交换子3（NHE3）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）等21CYSTATIN C来源来源来源来源有核有核细胞以胞以恒定恒定的速率的速率产生并生并释放放入血，不需按照年入血，不需按照年龄、性、性别、种族、种族或肌肉量校正其生成率或肌肉量校正其生成率诊诊断断断断原理原理原理原理自由地在自由地在肾小球小球滤过，并在，并在肾小管小管重吸收和代重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器是唯一清除器官，属官，属肾功能功能检测标志物志物优优缺点缺点缺点缺点比比Scr升高早升高早受外界因素影响小受外界因素影响小没有明确的没有明确的诊断断标准准22肾损伤分子肾损伤分子1（KIM-1）来源来源来源来源肾小管上皮小管上皮细胞膜上胞膜上1型跨膜糖蛋型跨膜糖蛋白，主要表达于白，主要表达于肾脏近端小管近端小管上上皮皮细胞胞诊诊断断断断原理原理原理原理上皮上皮细胞表达增多，金属蛋白可胞表达增多，金属蛋白可诱导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使生断裂，使胞外片段胞外片段释放在尿液放在尿液优优缺点缺点缺点缺点肾毒素或缺血毒素或缺血12h即可升高即可升高具有具有较好的好的组织分布特异性分布特异性不受不受CKD和尿路感染影响和尿路感染影响23中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）来源来源来源来源结合在明胶合在明胶酶上的上的25KD蛋白蛋白质，受，受损的的肾小管表达明小管表达明显增高增高诊诊断断断断原理原理原理原理损伤肾小管小管NGAL表达增高，分泌表达增高，分泌入血液和尿液，可通入血液和尿液，可通过血液或尿液血液或尿液检测优优缺点缺点缺点缺点升高早、幅度大升高早、幅度大可区分可区分AKI病因病因易受疾病干易受疾病干扰24白细胞介素白细胞介素18（IL18）属前炎症因子，缺血属前炎症因子，缺血时受受损近端小管近端小管释放入尿放入尿AKI患者尿中患者尿中IL18比比肾前性氮前性氮质血症、尿路感染、慢性血症、尿路感染、慢性肾功能不全、功能不全、肾病病综合征及正常人升高合征及正常人升高显著；在移植著；在移植肾功能延功能延迟恢复患者尿中也恢复患者尿中也显著升高著升高特异性高，假阳性少特异性高，假阳性少灵敏度低，灵敏度低，但可作但可作为预测AKI严重程度及病死率独立指重程度及病死率独立指标25vNHE3 存在于存在于近端小管近端小管顶膜及髓襻升支粗段膜及髓襻升支粗段细胞，胞，健康人的尿中健康人的尿中检测不到。研究提示尿不到。研究提示尿NHE3浓度可以用度可以用来区分来区分肾小管坏死与小管坏死与肾前性氮前性氮质血症及其他原因所致血症及其他原因所致的的肾衰竭，但衰竭，但检测复复杂，各，各类AKI的的NHE3阈值不清不清vNAG 主要分布于近端小管，尿主要分布于近端小管，尿NAG升高可升高可见于多于多种种 AKI，其分泌增加，其分泌增加预示着刷状示着刷状缘损伤v其它其它 肝脂肪酸肝脂肪酸结合蛋白、角合蛋白、角质化化细胞衍生胞衍生趋化因子化因子(KC）、富半胱氨酸蛋白）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（休克蛋白（Hsp72)等，等，研究提示是某研究提示是某类病因所致病因所致AKI的的诊断指断指标26标志物的临床应用标志物的临床应用AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生物标志物能确切诊断AKI针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合多种标志物进行诊断AKI可能更为可行新型生物标志物需大型临床研究来验证目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？27 问题3该患者AKI病因可能是什么？A.肾前性B.肾性C.肾后性27AKI病因诊断肾前性前性1.血管内容量减少血管内容量减少:细胞外液胞外液丢失失,细胞外液滞留胞外液滞留2.心心输出量减少出量减少:心功能不全心功能不全 3.外周血管外周血管扩张:降降压药,脓毒症毒症4.肾血管血管严重收重收缩:脓毒症毒症,药物物,肝肝肾综合征合征5.肾动脉机械脉机械闭锁:血栓血栓,栓塞栓塞,创伤肾性性1.肾血血管管性性疾疾病病:血血管管炎炎,恶性性高高血血压,硬硬皮皮病病,TTP/HUS,DIC,肾动脉脉机机械械闭塞塞,肾静静脉脉血栓形成血栓形成2.肾小球小球肾炎炎:感染后、膜增生性、急感染后、膜增生性、急进性性肾炎炎3.间质性性肾炎炎:药物物,高高钙血症血症4.感染感染:脓毒症或全身抗炎反毒症或全身抗炎反应综合征合征,特殊病因特殊病因,特定器官受累特定器官受累5.浸浸润:结节病病,淋巴瘤淋巴瘤,白血病白血病6.结缔组织病病7.肾小管坏死小管坏死:肾缺血缺血,肾毒素毒素,色素毒素色素毒素8.肾小小管管内内:结晶晶沉沉积,甲甲氨氨喋喋呤呤,无无环鸟苷苷,氨氨苯苯喋喋啶,磺磺胺胺类,茚地地那那韦,泰泰诺福福韦移移植植排排斥反斥反应,蛋白沉蛋白沉积肾后性后性1.肾外外:输尿管尿管/盆腔盆腔,内在或外在的阻塞内在或外在的阻塞2.膀胱膀胱:前列腺增生前列腺增生/恶性性肿瘤瘤,结石石,血血块,肿瘤瘤,神神经性性,药物物3.尿道尿道:狭窄狭窄,包茎包茎2829 解析 患者存在的AKI危险因素：肾前性：创伤、手术、腹泻、感染肾性：抗生素、造影剂、感染肾后性：无 AKI病因尚不能明确2930 问题4该患者有无肾活检指征？A.有B.无3031 解析该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征急急进性性肾炎炎综合合征征疑有疑有肾微小血微小血管、管、肾小球或小球或肾间质病病变少尿少尿4周周肾功功能未能未见恢复恢复AKI与与CRF难以以鉴别肾移植移植术后后发生生AKI临床无法明确床无法明确AKI病因病因3132 解析 该患者进行了肾穿刺检查。最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤 3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9）。3233 问题5 根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9），药物治疗方面应采取何种方案？A.不应用药物，继续观察B.大量补液，应用利尿剂C.应用糖皮质激素治疗3334AKI预防和治疗预防和治疗一级预防：存在发生AKI风险，预防AKI的发生 老年人老年人糖尿病糖尿病慢性慢性肾脏病病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病脉血管疾病基基础情况情况脓毒血症毒血症低血低血压/休克休克容量减少容量减少心心脏血管手血管手术器官移植器官移植高危高危环境境造影造影剂抗生素抗生素化化疗药物物NSAIDs药物影响物影响35AKI预防和治疗预防和治疗二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤维持最适当的血压（SBP85mmHg,MAP65mmHg)心输出量液体疗法不建议使用改善肾血流的药物调节肾脏代谢，降低再次肾损伤调节应激反应，改善肾功能内皮保护36KDIGO指南关于指南关于AKI预防和治疗预防和治疗对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗 对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防37KDIGO指南关于指南关于AKI预防和治疗预防和治疗推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子预防或治疗AKI建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性霉素B治疗感染38 解析1利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。2不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、rhIGF-1治疗AKI。3避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药物。4治疗药物剂量必须适应AKI时药代动力学的改变。5急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI的治疗，除治疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规范。3839治疗方案考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗2011-5-6 甲强龙 160mg，VD，1/d3d2011-5-9 强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年后停药3940 问题6患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择？继续IHD？改为CRRT？4041KDIGO关于关于 AKI患者患者RRT治疗方法的选择治疗方法的选择 把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT 对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT4142RRT治疗方案考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予IHD治疗4243RRT模式的选择模式的选择v和和IHD相比，相比，CRRT有很多有很多优点，包括血流点，包括血流动力学力学稳定、溶定、溶质清除清除率高、可清除炎症介率高、可清除炎症介质、利于、利于营养支持等，因而在重症养支持等，因而在重症AKI的治的治疗上往往作上往往作为首首选和和IHD相比，相比，CRRT患者患者预后是否有后是否有优势？44RRT模式的选择模式的选择 CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT 各种透析模式的各种透析模式的优缺点尚需缺点尚需进一步研究一步研究v至今仍不能至今仍不能证明明CRRT较IHD更有益更有益v近十年来近十年来发展的展的RRT模式，采用多种血液模式，采用多种血液净化技化技术交替使用，交替使用，将治将治疗时间延延长，更，更缓慢地清除容量和溶慢地清除容量和溶质等等45 ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征:容量负荷过度 70代谢性酸中毒 23 高钾血症 9进行性氮质血症 34，BUN 6535mg/dl无1例为严重尿毒症RRT开始治疗的时机开始治疗的时机RRT开始治疗的时机开始治疗的时机 临床常见的AKI透析指征：液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L）尿毒症症状：心包炎、脑病高分解代谢（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）47KDIGO:AKI患者患者RRT开始治疗的时机开始治疗的时机u如果存在如果存在危及危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始应紧急开始RRT。u不要不要仅用仅用BUN和肌酐和肌酐的阈值来决定是否开始的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的，而需要考虑更广泛的临床背景临床背景、是否、是否存在可以存在可以通过通过RRT改善改善的疾病状态，以及实的疾病状态，以及实验室检查的验室检查的变化趋势变化趋势48RRT停止治疗的时机停止治疗的时机 RRT停止时机无统一标准近年研究表明，下列指标可能是停机因素 尿素肌酐降低 血流动力学稳定 电解质状态改善 尿量增加49KDIGO:AKI患者终止患者终止RRT治疗的时机治疗的时机内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者RRT和治疗目标不再一致时，即当不再需要RRT时，可停止RRT治疗建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率50CRRT的剂量的剂量v早期研究显示CRRT中、高等剂量（35 mlkgh）比低剂量（20 mlkgh）的AKI患者死亡率低，但后续研究未能证实该结论增加增加CRRT剂量可改善量可改善AKI生存率？生存率？51RRTRRT临床存在的问题临床存在的问题Adv Chronic Kidney Dis.2013 Jan;20(1):76-84 危重AKI患者开始RRT的最佳适应症或最佳时机尚不清楚目前还没有证据表明单一模式RRT与改善患者生存或肾功能恢复相关，持续模式（CRRT）对血流动力学不稳定的患者较适合增加RRT剂量与促进AKI患者的预后没有明确相关性随 访车车祸祸入入院院手手术术取取滤滤网网及及造造影影腹腹泻泻血血透透激激素素治治疗疗停停激激素素停停血血透透+2+尿蛋白尿蛋白2011年2012年53小小 结结 AKI概念已逐渐取代ARFKDIGO在RIFLE和 AKIN基础上提出了新的定义和分期标准需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有AKI病因特异性的生物学标志物药物治疗尚无重大突破，治疗时应根据病情给予适合的药物及RRT治疗，并进行密切随访RRT的适宜时机、治疗模式及治疗剂量等问题仍需进一步研究54谢 谢！