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胸腰段脊柱结核的外科治疗
1 .概述 胸腰段是脊柱解剖移行段，结构复杂，因负重和活动关系，胸腰椎结核的发病 率很高，临床表现兼具胸椎结核和腰椎结核的特点，诊断一般不困难，但外科治疗上有其特 点。
2 .手术治疗 胸腰段结核的手术方式也包括：单纯后路病灶清除植骨内固定；前后联合 入路病灶清除植骨内固定及单纯前路病灶清除、植骨内固定手术。入路包括侧前方入路、后 方入路和前后联合入路。为到达手术治疗脊柱结核的目的，需根据病变在椎体的具体部位、 累及范围以及患者全身情况选择合适的手术方式。各个手术方式各有其优缺点，需要针对具 体的病例选择合适的方式。
（1）手术适应证：①有较大的寒性脓肿者；②影像学显示病灶内死骨及空洞形成者； ③有脊髓压迫病症和体征者；④窦道经久不愈者；⑤有明显畸形，脊柱不稳定者。
（2）手术禁忌证：①身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜 炎等；②经抗结核药物治疗后，全身中毒病症无改善者；③全身状况差难以耐受手术者。
（3）手术方式：
1）胸腰段前路手术：经胸腹联合切口的前路手术，此入路最早由Fey报道，用于肾上 极的手术以及肾上腺的手术，后被Hodgson采用，并且扩大暴露,应用于胸腰段脊柱的手术。
手术多需切除第9或第10肋骨，经胸后再切开膈肌，在腹膜后暴露胸腰段。患者侧卧 于有腰桥的手术台上，可根据需要于术中来调整体位。要选受压严重或脓肿破坏侧为术侧。 一般多项选择右侧卧位，左侧入路，以避开右侧的腔静脉，因为腔静脉容易破裂导致大出血；通 常选择第10肋切□行胸腹联合切口的前路手术，也可根据需要选择第11肋、11肋间、第 12肋切口行胸腹联合显露。切口高低的选择方法是，大多项选择择比病变节段高1〜2序数的肋 间隙入路，主要参考依据是包括肋骨的正位胸片，选择手术涉及的最高椎体水平延长线与最 外侧相交点的肋骨序数进入。
切开皮肤，皮下脂肪、深筋膜、背阔肌，下后锯肌、腰背筋膜后层，向内牵开舐棘肌外 侧缘，向后拉开腰方肌，在舐棘肌边缘做骨膜下肋骨切除.电刀切开肋骨骨膜并剥离显露肋 骨，保护肋间神经血管束，剪断肋骨近肋横突接合部及肋软骨处并移除。如果从12肋进入， 那么保存肋骨角近端，以12肋下神经为引导，在其上或下沿其切开。小纱布球别离推开膈脚 及12肋或12肋小头肋角处胸膜再去除肋骨头残端。切开胸膜，显露胸段脊柱。
沿胸段切口向下，做腰段显露。从中间劈开肋骨末端的肋软骨，两侧缝线标记，切开肋 骨末端的腹肌附丽点。劈开的肋软骨后方即为膈肌，于肋软骨末端切开腹肌即进人腹膜外。 腰段的显露中侧腹壁的肌肉是前外侧入路遇到的主要肌肉，腹外斜肌腱膜和纤维常平行于切 口，腹内斜肌纤维几乎和腹外斜肌纤维垂直，腹横肌位于腹横筋膜浅层。沿切口方向，在上 局部开腹外斜肌肌纤维，在下方剪开腹外斜肌腱膜。在切口中部用刀切开腹内斜肌和腹横肌, 至腹膜外脂肪膨出来为止。沿切口切开三层腹肌以后，用盐水纱布将腹膜及其内容物向中线 推开，将输尿管等推向中线，直至露出腰大肌内缘、椎体前外缘，腹主动脉或下腔静脉为止。 粘连多者可用骨膜起子将上述组织推向中线。从膈下把腹膜后壁及其前方的腹腔脏器轻推至 腹前侧，直视下切开膈肌肋缘。为关闭膈肌时准确对合，可在切开前缝线标志，用自动牵开 器撑开胸廓。作为分隔结构的膈肌，它与壁层胸膜壁贴得很紧，在切开胸膜时，肺缘可突入 到刀下的间隙中。在进腹腔时要注意，由于腹横筋膜和腹膜在前侧是连在一起的，别离时要 小心，识别膈肌两侧的胸腹腔。为到达胸腹腔汇合，距止点2. 5cm处切开隔肌，用缝线牵开， 术毕准确缝合。
仔细识别横过椎体中部的节段动、静脉。在欲显露的椎体中部小心游离、电凝并切断节 段动静脉。胸腰段病灶的处理与其他部位病灶处理相同。完成病灶的处理后，局部反复冲洗， 测量椎体骨缺损的高度，切取合适的自体骼骨、肋骨嵌入椎体骨缺损处，进行植骨。植骨材 料以采用大块骼骨植骨最好，骨块三面带皮质骨，两端为松质骨截骨面，撑开后植入两椎体 间，呈嵌插状植入。三面带皮质骨的大块骸骨可抵抗较强的压缩力，增加局部的稳定性。植 骨完成后，用器械的加压作用使植骨牢固嵌入椎体间。前路多采用钢板及椎体螺钉完成钢板 固定。仔细止血，用生理盐水冲洗伤口。完成脊柱操作后，往切口内注入生理盐水并使肺膨 胀，检查脏层胸膜是否有漏气。假设有需要在鼓肺时将胸膜裂口缝合。放置胸腔闭式引流管后， 逐层关闭切口。
2）胸腰段结核后路手术：指单纯通过后路手术，完成椎体结核的病灶清除、植骨融合、 畸形矫正、椎管减压、器械内固定。
气管插管全麻，患者俯卧位，取胸腰段后正中入路，C臂透视确定需固定椎体，显露两 侧的椎弓根置钉点并置入合适长度的推弓根螺钉。
切除病变相邻椎体的棘突、一侧关节突关节、局部椎板，显露硬膜囊，在硬膜囊前方可 以看到病变椎体间的椎间盘，常常此处已经形成脓肿，切开椎间盘，清除坏死椎间盘、死骨、 死腔，清除椎体前方的脓肿，将相邻上下椎体形成渗血骨创面，完成病灶清除。碘伏稀释液 反复冲洗伤口。于骼后上棘处，切取含1〜3面皮质骨的骼骨，进行支撑植骨。安装预弯成 适当弧度的连接棒，固定完毕后，另一侧关节突关节、椎板去除外层皮质骨、脊椎后外侧植 骨融合。椎间留置负压引流，逐层缝合。
3）胸腰段结核前后联合手术：通过后方入路进行病椎矫形、后外侧植骨及椎弓根系统 内固定，前方入路完成病变椎体的病灶清除、椎管减压、椎间支撑植骨手术。前后联合手术 方式结合了后路完美的矫形及强有力内固定及前路充分的直视下病灶清除术及支撑植骨的 优点。是胸腰段脊柱结核最优先选择的手术方式。缺乏之处是手术需要两种体位、两次消毒 铺单，前后两个切口，增加患者的创伤及恢复时间。
气管插管全麻，患者首先取俯卧位，取胸腰段后正中入路，完成后方手术。然后取侧卧 位，一般右侧卧位，左侧入路，完成前方的手术操作。关闭切口时留置胸腔闭式引流管。
（4）术后处理：术后常规取平卧位，后根据具体情况变更体位。术后2〜3天，拔除引 流管。术后第2天拔除尿管，如果合并截瘫不能自行排尿者，可保存尿管，定期开放，并且 每天行膀胱冲洗。
术后的早期锻炼：术后疼痛缓解即可平衡翻身，四肢进行肌肉主动活动，预防下肢深静 脉血栓形成。
术后的中后期锻炼：无截瘫者，卧床1〜2周后，佩戴支具下床活动，支具佩戴2〜4 个月；合并截瘫者，根据截瘫恢复情况早期活动。
3.围手术期处理及康复 可参考“颈椎结核”局部。