保险专业代理机构分支机构设立报告表.docx

保险专业代理机构分支机构设立报告表
以脉异初
机构名称

工商注册
时间

法定代表人

手机号码

住所

总经理（或负责 人）

手机号码

已设分支机 构数量

注册资本
（或出资额）

员工人数

法人机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及 工商、税务等部门的行政处分，是否正在接受检查。
是
（提交材料说明）
否

名称
地址
主要负责人或临 时负责人
手机号码
授权业务范围
授权经营区域

真实 性声
明
郑重申明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，愿承当相应法律责任。
法人机构盖章：