手术医师定期能力评价和再授权表.docx

XXX医院手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年 月 日
姓名性别

出生年月

专业技术职称

取得时间

聘任时间
完成本级别 手术例数

在上级医师指 导下完成上一 级手术例数

有无医疗事故 及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因

考评结果
合格
不合格
是否同意再授权 同级别手术
是否同意晋升上 一级别手术
是否再授权同级别 手术
是否降低手术级 别
口是口否
口是口否
口是口否
口是口否
科主任意见：
口同意口不同意
科主任签字：年 月曰
医务科意见：
口情况属实 口情况不属实
主任签字（盖章）：年 月曰
医疗质量与安全管理委员会讨论意见：
口同意授权 口不同意授权
主任委员签字：年 月曰