麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx

附表1医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：年 月 日医疗管理部门负责人签章药学部门负责人签章采购人员签章及身份证号码具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数注册卫生行政部门意见审核人签字： （公章） 年 月 日麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡申请表受理人员意见 受理告知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核算)人员意见签字： 年 月 日主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日附表2医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人（主 要 负 责 人） （章） 申请日期 年 月 日填写日期 年 月 日成都市卫生局制（一）申请变更事项项 目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：（二）变更理由及材料申请变更理由提交的资料区（市）县卫生局意见 年 月 日注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理告知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核算)人员意见签字： 年 月 日主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日附表3授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位（签章）:编号姓名性别年龄科别职称执业类别执业级别执业范围变更事项考核成绩署名审核批准负责人 : 填表人 : 年 月 日注：授予条件为：必须具有执业医师资格。附表4 医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表授课时间授课教师授 课 学 员授 课 内 容备注