麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx

附表1
医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

医疗机构
法定代表人
（负责人）签章

医疗机构公章：

年 月 日
医疗管理部门负责人签章

药学部门
负责人签章

采购人员签章及身份证号码

具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数

注册卫生行政部门意见

审核人签字：
（公章）
年 月 日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表

受理
人员
意见

受理告知编号：

签字： 年 月 日
审查
(调查、
核算)
人员
意见

签字： 年 月 日
主审人
意 见

签字： 年 月 日
主管领
导意见

签字： 年 月 日
局长
核批

签字： 年 月 日
附表2

医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表

医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人
（主 要 负 责 人） （章）

申请日期 年 月 日

填写日期 年 月 日

成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项 目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称

医疗机构地址

医疗机构负责人

医疗管理部门
负责人

药学部门负责人

采购人员及
身份证号码

医疗机构公章

处方权医师

备注：

（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由

提
交
的
资
料

区（市）县卫生局意见

年 月 日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理
人员
意见

受理告知编号：

签字： 年 月 日
审查
(调查、
核算)
人员
意见

签字： 年 月 日
主审人
意 见

签字： 年 月 日
主管领
导意见

签字： 年 月 日
局长
核批

签字： 年 月 日

附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位（签章）:
编号
姓名
性别
年龄
科别
职称
执业
类别
执业
级别
执业
范围
变更
事项
考核成绩
署名

审核批准负责人 : 填表人 : 年 月 日
注：授予条件为：必须具有执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授 课 学 员
授 课 内 容
备注