髋关节结核的诊断和治疗.docx

酸关节结核L概述 骸关节结核（hip joint tuberculosis）在全身骨关节结核中约占7. 20%,仅次于 脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7%10%病例可见同时患能骸 关节结核或下腰椎结核。单侧性的居多。2.非手术治疗 抗结核药物治疗一般维持11. 5年。有屈曲畸形者应行皮肤牵引，畸 形矫正后雕人形石膏固定3个月。单纯滑膜结核可以在关节腔内注射抗结核药物。但是因为滑膜结核确实诊较为困难，髓 关节注射操作难度较其他关节大，因此关节内药物注射临床实施较为困难。如果麒关节内液 体较多，为保全股骨头，有指征进行髅关节滑膜切除术。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术，术后髓人形石膏固定3周，以利于病灶愈合； 然后开始毓关节功能锻炼。有慢性窦道形成者亦需手术，术前后还需加用抗生素以治疗混合性感染。局部患者病变已静止，髓关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类患者 适宜作股关节融合术。该类患者在抗结核药物控制下，也可作全酸关节置换术。关节置换术 后会诱发结核病灶活动，需要长期随访观察，并辅以必要的术前、术后抗结核治疗。对酸关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。3.手术治疗（1）微关节结核病灶清除术：1）适应证：嵌关节单纯滑膜结核、骨结核、早期全关节结核非手术治疗效果不满意者， 骨病灶内有明显的骨质破坏、死骨、空洞以及较大脓肿和窦道者。2）手术方法与要点：全麻，通常多采用儆关节前方入路，体位为平卧位。患臀部用沙 袋垫高与手术床成30。角，患肢消毒后用无菌单包裹便于术中移动。采用前路S-P切口，沿切口切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，在骼前上棘内下方找到股外 侧皮神经，将其保护。切开阔筋膜显露其下方的阔筋膜张肌和缝匠肌，用骨膜剥离器垫着纱 布于骼骨外板作骨膜下剥离，直至骼前下棘和股臼上缘及髓臼盂后唇。在骼前下棘处将股直 肌直头和附着在髓臼上缘的反折头切断。翻开切断的腹直肌，剥离其下方脂肪层显露膨隆的 前方关节囊。将肥厚的关节囊作十字切开进入关节内。吸净脓液，切除前外侧增厚、充血的 滑膜，再尽量外旋和内旋患肢，将内、外侧滑膜切除。搔刮清除干酪、肉芽、死骨及病变骨 质，剔除已坏死漂浮的关节软骨面至正常组织。同时注意检查软骨面下方有病变存在，如有 应一并清除。术中应尽可能保存尚完好的健康关节软骨面，最大限度地保存关节功能。对于病变广泛难以彻底清除者，可考虑剪断圆韧带，将患酸屈曲、内收、外旋脱出股骨 头，彻底清除关节内病变。3）术后处理：术后外展内旋位牵引（儿童可单腿石膏固定）46周后去牵引床上活动, 68周后下床架拐下地活动，3个月后拍片复查病变稳定、股骨头无变性坏死后可离拐自由 行走，否那么仍需架拐行走直至股骨头血运恢复。（2）髓关节结核关节融合术：1）适应证：晚期全关节结核关节破坏严重，疼痛影响正常行走，或因关节畸形、强直 需进一步治疗者。2）手术方法与要点：在病灶清除的基础上行关节融合术。在彻底清除病灶后，将纤维 强直或骨性强直局部剔除，凿开股骨头与股臼之间粘连，凿开大、小粗隆上臀大、小肌及骼 腰肌止点，将股骨头脱位，彻底刮净头、颈部病变，并修整使二者密切接触，于头臼之间开 槽植骨或碎屑植骨。将髅关节固定融合在屈曲20。30。，外展1015 ,外旋5。15。 术毕，留置引流管，逐层缝合关闭伤口。3）术后处理：术后行魏人字石膏固定，3个月后摄片复查，骨性愈合后方可撤除石膏下 地活动。如末达骨性愈合应拆去膝关节以下局部，解脱膝关节。锻炼膝关节功能，以免造成 膝关节强直。继续46个月或更长时间的雕关节石膏固定，直至髓关节骨性融合。雕人字 石膏外固定，固定时间长，患者生活起居甚为不便，也可考虑采用髓关节外固定替代骸人字 石膏外固定。目前也有采用钢板内固定进行制动的报道，这样更为方便患者的日常活动。4）特殊处理：对于15岁以下儿童髓关节全关节结核不作髓关节融合术；对某些病变静止、关节破坏不甚严重的晚期骸关节结核，非站立行走的成年人，应患者的要求可考虑不作 关节融合术，而作关节成形术，保持一个有一定活动度的髓关节。对于酸关节结核的全髓关 节置换手术，多数学者认为，应于病变治愈5年后实施为宜。