成人急性感染性腹泻诊疗专家共识.ppt

2013成人急性感染性腹泻诊疗专家共识解读1定义l急性腹泻：每天排便3次或3次以上，总量超过250g，持续时间不超过2周的腹泻,粪便性状可为稀便，水样便，粘液便，脓血便或血样便，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。定义-感染性腹泻l各种病原体各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称道感染引起之腹泻，均称为感染感染性腹泻，性腹泻，这是是广广义上的感染性腹泻上的感染性腹泻（病原体包（病原体包括括细菌、真菌、病毒、原虫等）；菌、真菌、病毒、原虫等）；l我我们也把除霍乱、也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹感染性腹泻，泻，为狭狭义上的感染性腹泻上的感染性腹泻，为中中华人民共人民共和国和国传染病防治法染病防治法中中规定的丙定的丙类传染病染病病原学l细菌感染l病毒感染l寄生虫感染l特殊的感染性腹泻病细菌感染O1O1群和群和O139O139群霍乱弧菌群霍乱弧菌霍乱霍乱志贺菌属：志贺菌属：痢疾志贺菌，痢疾志贺菌，福氏志贺菌，鲍氏志贺福氏志贺菌，鲍氏志贺菌，宋内志贺菌菌，宋内志贺菌细菌性痢疾细菌性痢疾沙门菌属沙门菌属鼠伤寒沙门菌，肠鼠伤寒沙门菌，肠炎沙门菌，猪霍乱沙门炎沙门菌，猪霍乱沙门菌等菌等沙门菌肠炎，沙门菌肠炎，伤寒伤寒甲类传甲类传染病染病乙类传乙类传染病染病细菌感染细菌细菌所致疾病所致疾病致病大肠埃希菌属（肠产毒性大肠杆菌、致病大肠埃希菌属（肠产毒性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠致病性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌肠出血性大肠杆菌）旅行者腹泻，婴幼儿腹泻，痢旅行者腹泻，婴幼儿腹泻，痢疾样腹泻，婴儿腹泻，疾样腹泻，婴儿腹泻，出血性出血性肠炎、溶血尿毒综合征，血栓肠炎、溶血尿毒综合征，血栓性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜弯曲菌属弯曲菌属(如空肠弯曲菌，结肠弯曲菌等如空肠弯曲菌，结肠弯曲菌等)弯曲菌肠炎弯曲菌肠炎耶尔森菌属耶尔森菌属(如小肠结肠炎耶氏杆菌等如小肠结肠炎耶氏杆菌等)小肠结肠炎小肠结肠炎弯曲菌属弯曲菌属(如空肠弯曲菌，结肠弯曲菌等如空肠弯曲菌，结肠弯曲菌等)弯曲菌肠炎弯曲菌肠炎厌氧芽孢梭菌属厌氧芽孢梭菌属(如产气荚膜梭菌，艰难如产气荚膜梭菌，艰难梭菌等梭菌等)腹泻、出血性肠炎、伪膜性肠腹泻、出血性肠炎、伪膜性肠炎炎等等芽孢杆菌属芽孢杆菌属(如蜡样芽孢杆菌等如蜡样芽孢杆菌等)感染性腹泻感染性腹泻葡萄球菌属葡萄球菌属(如金黄色葡萄球菌如金黄色葡萄球菌)急性胃肠炎、伪膜炎性肠炎急性胃肠炎、伪膜炎性肠炎病毒、寄生虫病毒病毒轮状病毒，诺瓦克病毒，轮状病毒，诺瓦克病毒，星状病毒，杯星状病毒，杯 状病毒，冠状病毒状病毒，冠状病毒病毒性腹泻病毒性腹泻寄生虫寄生虫溶组织阿米巴原虫溶组织阿米巴原虫阿米巴痢疾阿米巴痢疾隐孢子虫，兰氏贾第鞭隐孢子虫，兰氏贾第鞭毛虫，类圆线虫，结肠毛虫，类圆线虫，结肠小袋虫等小袋虫等感染性腹泻感染性腹泻诊断和鉴别诊断l临床诊断l实验室诊断l病情评估l鉴别诊断l临床诊断1.流行病学史2.临床表现 1）潜伏期(病毒、毒素、细菌性)2）腹泻特征（水样便、粘液脓血便、血便）3）其他胃肠道症状和体征（腹痛及腹部压痛）4）全身症状（发热）5）脱水、电解质紊乱和酸碱失衡l实验室诊断 1.粪便常规检查 2.乳铁蛋白及钙卫蛋白检测（鉴别炎症性和功能性肠病）3.粪便细菌培养 4.血清免疫学检查（肥大-外菲试验）5.分子生物学诊断技术的应用（PCR基因诊断技术）显微镜下类园线虫电镜下的电镜下的霍乱弧菌霍乱弧菌细菌培养菌落细菌培养菌落（霍乱）（霍乱）l病情评估 水、电解质和酸碱平衡的评估是成人急性感染性腹泻病诊断的重要组成部分，其中脱水的评估尤为重要。轻度脱水轻度脱水严重脱水严重脱水无脱水无脱水意识正常，无眼球凹陷，皮肤弹性好，无口干。.脉搏加快，烦躁，眼球凹陷，皮肤弹性差，口干。血压下降或休克，嗜睡或倦怠，眼球凹陷，皮肤皱褶试验2S不恢复，少尿或无尿。l鉴别诊断1.肠易激综合征（IBS）2.炎性肠病（IBD）3.其他肠道疾病：药物不良反应、憩室炎、缺血性肠炎、消化不良、肠结核、肠道肿瘤等注意感染后注意感染后IBS治疗l饮食治疗饮食治疗l补液治疗补液治疗l止泻治疗止泻治疗l抗感染治疗抗感染治疗1.饮食治疗l水样泻患者的理想饮食是水样泻患者的理想饮食是含有盐的淀粉类熟食含有盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质。为主，补充能量和电解质。l部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶摄入。最好避免牛奶摄入。l严重呕吐患者可暂时禁食，以补液支持为主。严重呕吐患者可暂时禁食，以补液支持为主。l避免进食高渗性液体，以免腹泻加重。避免进食高渗性液体，以免腹泻加重。2.补液治疗l口服补液治疗：口服补液治疗：口服补液盐应间断、少量、多次，不宜短时间口服补液盐应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用。与标准口服补液盐（内大量饮用。与标准口服补液盐（ORS）相比，）相比，低渗低渗ORS能减少呕吐、减轻腹泻症状，减少补能减少呕吐、减轻腹泻症状，减少补液量。液量。l采用静脉补液治疗情况：采用静脉补液治疗情况：1.频繁呕吐，不能进食或饮水者；频繁呕吐，不能进食或饮水者；2.高热等全身症状严重，尤其是伴意识障碍者；高热等全身症状严重，尤其是伴意识障碍者；3.严重脱水，循环衰竭伴有严重电解质紊乱和严重脱水，循环衰竭伴有严重电解质紊乱和酸碱失衡者酸碱失衡者 4.其他不适于口服补液治疗者其他不适于口服补液治疗者3.止泻治疗l肠粘膜保护剂和吸附剂肠粘膜保护剂和吸附剂:蒙脱石、蒙脱石、果胶和活性炭等。果胶和活性炭等。l益生菌：益生菌：金双歧、美常安等金双歧、美常安等 循证医学证据表明，益生菌能有效减少循证医学证据表明，益生菌能有效减少AAD的发生，并能的发生，并能显著降低显著降低CDI的发生率。的发生率。l抑制肠道分泌：抑制肠道分泌：次水杨酸铋、脑啡肽酶抑制剂（消旋卡多次水杨酸铋、脑啡肽酶抑制剂（消旋卡多曲曲）l肠动力抑制剂：肠动力抑制剂：洛哌丁胺，苯乙哌啶洛哌丁胺，苯乙哌啶 黄疸、肠梗黄疸、肠梗阻及伪膜性阻及伪膜性肠炎或感染肠炎或感染性腹泻禁用性腹泻禁用4.抗感染治疗TEXTTEXT持续的持续的志贺菌、志贺菌、沙门菌、沙门菌、弯曲菌弯曲菌感染或感染或原虫感原虫感染染 感染发生感染发生在老年人在老年人、免疫功、免疫功能低下者、能低下者、败血症或败血症或有假体患有假体患者者 中、重中、重度的度的旅行旅行者腹者腹泻患泻患者者 发热伴发热伴有粘液有粘液脓血便脓血便的急性的急性腹泻腹泻 1)抗生素使用指征：抗生素使用指征：抗生素使用指征：抗生素使用指征：4.抗感染治疗自限性、一般自限性、一般不用抗病毒及不用抗病毒及抗生素抗生素经经EIA法确法确诊诺如、轮诊诺如、轮状和腺病毒状和腺病毒可给予硝唑可给予硝唑尼特尼特经验及药敏经验及药敏喹诺酮类药物、喹诺酮类药物、头孢菌素、硝头孢菌素、硝基咪唑类、大基咪唑类、大环内酯类、碳环内酯类、碳氢酶烯等氢酶烯等贾第虫病、贾第虫病、急性溶组织急性溶组织阿米巴肠病：阿米巴肠病：甲硝唑、替甲硝唑、替硝唑、巴龙硝唑、巴龙霉素霉素粪类圆虫：粪类圆虫：阿苯达唑阿苯达唑隐孢子虫病：隐孢子虫病：螺旋霉素螺旋霉素细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染寄生虫感染寄生虫感染1)抗生素的选择：抗生素的选择：抗生素的选择：抗生素的选择：特殊的感染性腹泻病一、抗生素相关性腹泻（AAD）指应用抗菌药物后发生的、与抗生素药物有关的腹泻 ，尤其多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者。主要细菌：艰难梭状芽胞杆菌(CDI)，产肠毒素的产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、白色念珠菌等均可引起。AAD中，CDI占20-30%，医院获得性 CDI占15-25%特殊的感染性腹泻病医院艰难梭状芽胞杆菌感染医院艰难梭状芽胞杆菌感染医院艰难梭状芽胞杆菌感染医院艰难梭状芽胞杆菌感染 长期、大量、长期、大量、长期、大量、长期、大量、广谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素应用应用应用应用细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物 强烈的强烈的胃酸抑制胃酸抑制免疫免疫免疫免疫功能抑制功能抑制功能抑制功能抑制特殊的感染性腹泻病二、医院获得性腹泻二、医院获得性腹泻 大肠埃希菌，大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，其次为白色念珠菌、其次为白色念珠菌、变形杆菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、沙门菌属。沙门菌属。以腹泻为主要症状的院感主要以腹泻为主要症状的院感主要致病菌致病菌：多为多重耐药菌，主要多为多重耐药菌，主要来自于交叉感染或肠道来自于交叉感染或肠道内源性感染。内源性感染。特殊的感染性腹泻病三、免疫缺陷相关腹泻三、免疫缺陷相关腹泻 先天性和获得性免疫缺陷人群容易发生感染性腹泻，且不易治愈，易发展为先天性和获得性免疫缺陷人群容易发生感染性腹泻，且不易治愈，易发展为慢性腹泻。慢性腹泻。免疫缺陷免疫缺陷相关腹泻相关腹泻HIV感染感染 老年、老年、肝硬化、肝硬化、肿瘤等病人肿瘤等病人l特殊的感染性腹泻病的诊断和鉴别诊断 1.抗生素相关性腹泻（AAD，轻-中-重型）肠道菌群失调（轻-中型）、伪膜型肠炎（重型）AAD中，艰难梭状芽胞杆菌(CDI)最常见。A.诊断：酶联免疫分析技术检测难辨梭菌谷氨酸脱氢酶，细胞毒性试验或PCR法检测B毒素，必要时肠镜 伪膜性伪膜性肠炎肠炎B.治疗：1）停止使用中的抗生素 2)肠道益生菌 3）必要时改用与CDI相关性小的药物:（氨苄西林、磺胺类、大环类脂、一代头孢）4)轻-中型：甲硝唑500mg tid 10-14天 重型或甲硝唑疗效欠佳：万古霉素125mg qid 合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀重症：万古霉素500mg qid，及保留灌肠，静滴甲硝唑2.急性血性腹泻急性血性腹泻 鉴别：IBD，憩室炎，缺血性肠炎，肠道肿瘤，肠出血性大肠埃希菌感染，肠道阿米巴病等3.老年人急性腹泻老年人急性腹泻 鉴别：药物相关性腹泻、功能性腹泻，肿瘤，肠道血管病变。4.旅行者腹泻旅行者腹泻 通常发生在到达旅行地后4-14天，细菌为多，轮状病毒和人贾第虫也有感染。谢谢大家！谢谢大家！