原发性成人血小板减少症ITP指南解读专家讲座.pptx

成人原发免疫性血小板降低症诊治中国教授共识（年版）解读原发性成人血小板减少症ITP指南解读第1页ITP诊疗指南和共识以循证医学为基础指南和教授共识包含ASH指南()1国际教授共识(ICR)2成人原发免疫性血小板降低症诊疗与治疗中国教授成人原发免疫性血小板降低症诊疗与治疗中国教授共识共识()3ASH指南和ICR共识因为多年未更新，近几年更新研究数据均为纳入年版中国ITP共识由中华医学会血液学分会止血与血栓学组讨论并撰写，以循证医学为基础，并纳入近年来更新数据，对临床实践含有较高参考价值1.Neunert C,et al.Blood;117:4190207;2.Provan D,et al.Blood;115:16886;3.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第2页主要内容原发ITP概述诊疗关键点治疗标准治疗方案原发性成人血小板减少症ITP指南解读第3页原发ITP概述原发性成人血小板减少症ITP指南解读第4页原发免疫性血小板降低症(ITP)既往亦称特发性血小板降低性紫癜（该名称现已不用）是一个取得性、免疫性、出血性疾病占出血性疾病1/3，成人发病率5-10/10万育龄期女性、老年人高发中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93USAUKJapanFranceDanmark原发性成人血小板减少症ITP指南解读第5页临床表现症状与体征症状与体征描述描述出血1大多数ITP患者症状皮肤黏膜出血鼻出血，月经过多，牙龈和胃肠道出血出血风险随年纪增加而增加疲劳2通常没有得到足够重视发生在22%-39%成人ITP和22%儿童ITP中 与ITP病程、年纪或性别没有相关性血栓3ITP患者深静脉、动脉或合并血栓事件风险增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗体增加1.Neunert et al.Blood.;117(16):4190-4207;2.Newton et al.Eur J Haematol.;86(5):420-429;3.Kim et al.Br J Haematol.;161(5):706-714.ITP患者临床表现患者临床表现多样化多样化，有些有些患者表现为需要马上患者表现为需要马上治疗治疗出血，有些出血，有些患者则可能毫无患者则可能毫无症状症状原发性成人血小板减少症ITP指南解读第6页造成血小板降低双重机制1.Stasi R,et al.Thromb Haemost;99:413;2.Chong B,et al.Blood;116:438890;3.Cooper N,et al.Br J Haematol;133:36474;4.Semple JW,Provan D.Curr Opin Hematol;19:35762;5.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93血小板破坏增多血小板破坏增多血小板生成降低血小板生成降低B细胞和抗体细胞和抗体1-经过激活巨噬细胞增加血小板去除-经过影响巨核细胞成熟而使血小板生成降低-可能改变血小板功效T细细胞胞2,3-Th1/Th2反应3-Treg细胞、B细胞功效异常2-T细胞介导细胞毒性，可能抑制巨核细胞4Th,辅助T细胞;Treg,调整T细胞阻止血小板过分阻止血小板过分破坏破坏和和促进血小板生成促进血小板生成是是ITP当代治疗不可或缺主要当代治疗不可或缺主要方面方面5原发性成人血小板减少症ITP指南解读第7页多重免疫调整异常Stasi R,et al.Thromb Haemost;99:413YYYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYB细胞CD154 CD40CD40 CD154巨噬细胞(APC细胞)MHC IICD28CD80Th细胞lTCRIL-2IFN-Y Y巨核细胞细胞毒性T细胞抗原表位抗原表位血小板吞噬作用XXXY YYY产生血小板自体抗体巨核细胞成熟障碍造成血小板生成降低CD28CD80血小板Tc细胞介导血小板破坏Treg细胞APC,抗原呈递细胞;IFN,干扰素;IL,白介素;MHC,主要组织相容性复合物;TCR,T细胞受体;Th,辅助性T细胞;Treg,调整性T细胞原发性成人血小板减少症ITP指南解读第8页ITP相关规范性定义(IWG)在过去，ITP相关术语使用混乱，临床试验标准也不统一，学术交流和临床试验比较存在极大混同为了处理这一问题，年IWG提出ITP相关术语规范性定义1.Group,I.W.,Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood,.113(11):p.2386-93.2.Arnold DA,Patriquin C,Toltl LJ,et al.Diseases of platelet number:immune thrombocytopenia,neonatal alloimmune thrombocytopenia,and posttransfusion purpura.In:Hoffman R,Benz EJ,Silberstein LE,et al,eds.Hematology:Basic Principles and Practice.6th ed.Philadelphia,PA:Elsevier Saunders;:1883-1894.术语术语1,2定义定义1,2ITP免疫性血小板降低症（替换“特发性血小板降低性紫癜”名称）原发性原发性ITP没有明确病因ITP（排除性诊疗）继发性继发性ITP存在明确病因ITP，如HIV感染、系统性红斑狼疮新诊疗ITP诊疗后3个月内连续性ITP诊疗后3-12个月仍未缓解或停药后不能维持缓解状态慢性慢性ITP 诊疗后超出12个月重症重症ITP就诊时存在需要治疗出血症状或常规治疗中发生新出血而需要加用其它升血小板药品治疗或增加现有治疗药品剂量难治性难治性ITP脾切除后未抵达疗效反应或脾切除后复发*，且需要药品治疗以预防有临床意义出血或符合重症ITP标准*脾切除标准不适适用于儿童原发性成人血小板减少症ITP指南解读第9页ITP相关规范性定义(年版中国共识)新诊疗新诊疗ITP：确诊后3个月以内ITP连续性连续性ITP：确诊后3-12个月血小板连续降低ITP患者，包含没有自发缓解和停顿治疗后不能维持完全缓解患者慢性慢性ITP：血小板连续降低超出12个月ITP患者重重症症ITP：PLT10109/L 且就诊时存在需要治疗出血症状或常规治疗中发生新出血而需要加用其它升血小板药品治疗或增加现有治疗药品剂量难治难治性性ITP：指满足以下全部条件患者：进行诊疗再评定仍确诊为ITP；脾切除无效或术后复发。1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-932.Group,I.W.,Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood,.113(11):p.2386-93.年版中国年版中国共识共识1对对相关术语定义与相关术语定义与IWG 汇报汇报2基本基本相同相同原发性成人血小板减少症ITP指南解读第10页诊疗关键点原发性成人血小板减少症ITP指南解读第11页诊疗关键点血常规血常规：最少2次血常规检验显示血小板计数降低血血涂片涂片：血细胞形态无异常体格体格检验检验：脾脏普通不大骨髓骨髓检验检验：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍排除继发性血小板降低症排除继发性血小板降低症出血评分出血评分：用于量化患者出血情况和风险评定中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93ITP诊疗是临床排除性诊疗诊疗是临床排除性诊疗原发性成人血小板减少症ITP指南解读第12页排除继发性原因本身免疫性疾病甲状腺疾病淋巴系统增殖性疾病骨髓增生异常恶性血液病慢性肝病脾功效亢进常见变异性免疫缺点病(CVID)感染、药品、妊娠先天性血小板降低中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第13页其它特殊试验室检验血小板抗体检测能够判别免疫性与非免疫性血小板降低血小板生成素(TPO)检测TPO降低：血小板生成降低TPO正常：血小板破坏增加有利于与不经典再障或低增生性骨髓增生异常综合征相判别中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第14页出血评分中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93出血分数出血分数 =年纪评分年纪评分 +出血症状评分出血症状评分年纪评分年纪评分出血症状评分出血症状评分*出血症状评分为患者全部出血症状中最高分值原发性成人血小板减少症ITP指南解读第15页治疗标准原发性成人血小板减少症ITP指南解读第16页ITP个体化治疗衡量获益和风险1,2选择ITP治疗方案时应考虑原因有无活动性出血血小板计数年纪 出血风险相关生活方式（如职业暴露、旅行）增加出血风险疾病（如尿毒症、慢性肝病）治疗相关副反应患者意愿1.Stasi R,Provan D.Mayo Clin Proc;79:50422;2.Provan D,et al.Blood;115:16886;3.Matzdorff A,et al.Semin Hematol;50:S127治疗方案制订应依据病人情况因人而异治疗方案制订应依据病人情况因人而异1,3原发性成人血小板减少症ITP指南解读第17页增加出血风险原因患者高龄、患病时间长血小板功效缺点凝血因子缺点未被控制高血压外科手术或外伤感染服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药品中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第18页治疗目标IWG 汇报1指出，ITP疗效应从以下方面进行评定血小板计数出血症状生活质量1.Group,I.W.,Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood,.113(11):p.2386-93.ITP治疗目标包含：治疗目标包含：提升血小板计数至安全水平提升血小板计数至安全水平、降低或防止出降低或防止出血症状血症状、改进患者生活质量改进患者生活质量原发性成人血小板减少症ITP指南解读第19页治疗标准同时符合以下3个条件成人ITP患者发生出血危险性比较小，可予观察和随访(证据等级2c)血小板计数 30109/L无出血表现不从事增加出血危险工作（或活动）若患者有出血症状，不论血小板降低程度怎样，都应主动治疗中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第20页血小板计数参考目标口腔科检验：20109/L拔牙或补牙：30109/L小手术：50109/L大手术：80 109/L自然分娩：50 109/L剖腹产：80109/L中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第21页ITP诊疗流程图中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93病史、查体、血常规、血涂片、B超、风湿系列、抗磷脂抗体、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓象等ITP观察察紧急治急治疗PLT 30 x 109/L无出血严重出血或出血风险PLT 10 x 109/L一一线治治疗：糖皮质激素或IVIg观察察二二线治治疗1.促血小板生成药品（艾曲波帕、rhTPO等）2.抗CD20单克隆抗体3.脾切除PLT 30 x 109/L，有出血其它二其它二线治治疗硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类PLT 30 x 109/L，有出血临床床试验PLT 30 x 109/L，无出血PLT 30 x 109/L，无出血PLT 30 x 109/L，有出血PLT 30 x 109/L，无出血IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素原发性成人血小板减少症ITP指南解读第22页疗效判断完全反应完全反应(CR)：治疗后PLT 100109/L且没有出血有效有效(R)：治疗后PLT 30109/L而且最少比基础血小板计数增加2倍且没有出血无效无效(NR)：治疗后PLT 30109/L或者血小板计数增加不到基础值2倍或者有出血复发复发：治疗有效后，血小板计数降至30 109/L以下或者不到基础值2倍或者出现出血症状中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93*在定义CR或R时，应最少检测2次血小板计数，其间最少间隔7天；定义复发时最少检测2次，其间最少间隔1天原发性成人血小板减少症ITP指南解读第23页治疗方案原发性成人血小板减少症ITP指南解读第24页紧急治疗重症ITP患者活动性出血或需要急诊手术时，应快速提升血小板计数至50 109/L以上对于病情十分危急，需要马上提升血小板水平患者血小板输注静脉输注丙种球蛋白(IVIg)，1000 mg/kg/d 1-2天甲泼尼龙，1000 mg/d 3天促血小板生成药品其它治疗办法包含停用抑制血小板功效药品、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等如上述治疗办法仍不能控制出血，能够考虑使用重组人活化因子(rhFa)中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第25页一线治疗大剂量地塞米松大剂量地塞米松(HD-DXM)方案方案40 mg/d x 4天，提议口服用药无效患者可在半个月后重复1个疗程泼尼泼尼松方案松方案起始剂量1.0 mg/kg/d，分次或顿服病情稳定后快速减至最小维持量(15 mg/d)，如不能维持则考虑二线治疗治疗4周仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应快速减量至停用静脉输注静脉输注丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIg)400 mg/kg/d x 5天 或 1000 mg/kg 给药一次，必要时可重复中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第26页大剂量地塞米松(HD-DXM)单臂研究Cheng Y,et al,Initial Treatment of Immune Thrombocytopenic Purpura with High-Dose Dexamethasone,.N Engl J Med,349:831836 125例新例新诊疗ITP患者患者血小板计数20000/L 或 血小板计数50000/L 且有粘膜出血表现过去6个月未使用过糖皮质激素地塞米松 40 mg/d x 4天，1个周期106例治例治疗有效有效血小板计数增加30000/L以上且第10天血小板计数50000/L19例治例治疗无效无效53例例连续有效有效治疗后6个月血小板计数50000/L53例复例复发治疗后6个月内血小板计数30000/L初始有效率初始有效率85%6个月连续有效率个月连续有效率42%原发性成人血小板减少症ITP指南解读第27页RCT研究：大剂量地塞米松 vs.泼尼松Wei Y,et al,Conventional Oral Prednisone Versus High-Dose Dexamethasone for Management of Adult Immune Thrombocytopenia:A Prospective Randomized Multicenter Clinical Trial,Blood.127(3):296-302N=19518岁新诊疗原发性ITP未接收过ITP相关治疗血小板计数30 x 109/L或有出血表现1:1 随机分组随机分组大大剂量地塞米松量地塞米松 N=97口服地塞米松 50 mg/d x 4天1-2周期泼尼松尼松 N=98口服泼尼松 1.0 mg/kg/d x 4周有效者逐步减量至维持量4周仍无效者快速减量至停用主要终点主要终点初始有效率初始有效率6个月连续有效率个月连续有效率次要终点次要终点出血出血至反应时间至反应时间反应连续时间反应连续时间不良事件不良事件原发性成人血小板减少症ITP指南解读第28页RCT研究：大剂量地塞米松 vs.泼尼松Wei Y,et al,Conventional Oral Prednisone Versus High-Dose Dexamethasone for Management of Adult Immune Thrombocytopenia:A Prospective Randomized Multicenter Clinical Trial,Blood.127(3):296-302至反应时间(天)P 15x109/L艾曲泊帕随机、双盲、抚慰剂对照III期研究随机分组2:1 N=135N=62筛选(197/285)治疗期6个月18岁病程超出病程超出6个月个月ITP 血小板血小板计数数30 x 109/L接收接收过其它其它ITP相关治相关治疗 50 mg 艾曲泊帕艾曲泊帕 抚慰慰剂 给药剂量给药剂量:艾曲泊帕初始剂量为50mg/天基于血小板反应调整剂量血小板计数低于50 x109/L时允许加量最大剂量为75mg/天血小板计数高于200 x109/L时应减量血小板计数高于400 x109/L时应中止艾曲泊帕治疗，待低于150 x109/L时以更低剂量恢复治疗Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,.377(9763):p.393-402.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第36页患者基线特征特征特征抚慰剂(n=62)艾曲泊帕艾曲泊帕(n=135)中位年纪(范围),岁53(4363)47(3456)性别,人数(%)女性43(69)93(69)男性19(31)42(31)分层变量,人数(%)血小板计数15x109/L30(49)67(50)脾切除21(34)50(37)ITP合并用药31(50)63(47)既往接收过ITP治疗,人数(%)162(100)135(100)250(81)105(78)332(52)75(56)420(32)51(38)511(18)35(26)Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,.377(9763):p.393-402.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第37页主要终点：艾曲泊帕组疗效反应显著多于抚慰剂组*疗效反应定义为：血小板计数介于50-400 x109/L，且无需挽救性治疗治疗后艾曲泊帕 抚慰剂治疗期间6113560134601345913460133591336013147108501144811247113581325411055118581191562341014182226124有疗效反应患者百分比(%)PlaceboEltrombopag抚慰慰剂艾曲泊帕艾曲泊帕 患者数量患者数量 周周0OR 8.2,99%CI 3.59,18.73;p0.00011艾曲泊帕组出现疗效反应*几率是抚慰剂组8.2倍6个月内，艾曲泊帕组106例(79%)患者最少出现一次疗效反应，显著高于抚慰剂组17例(28%)，P0.0001Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,.377(9763):p.393-402.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第38页起效快速：艾曲泊帕组患者接收治疗一周后，中位血小板计数即从16x109/L升至36x109/L疗效持久：治疗两周直至治疗结束期间，艾曲泊帕组患者中位血小板计数维持在50 x109/L以上艾曲泊帕快速升高并维持血小板计数在安全范围中位血小板计数中位血小板计数(x 103/L)59131601345812858129120治疗中治疗中20140600611354010059128591234396461014495439153110541105511858119抚慰剂艾曲泊帕患者数量患者数量80治疗后治疗后0 156241014182226 1243周周艾曲泊帕 抚慰剂Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,.377(9763):p.393-402.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第39页与抚慰剂相比，艾曲泊帕组患者有临床意义出血几率降低65%(OR0.35,95%CI0.19,0.64;p=0.0008)CI,置信区间;OR,比值比WHO出血评定量表:2级,中度失血;3级,严重失血;4级,失血至衰弱治疗中治疗中10500临床显著性出血患者百分比(WHO 24级)(%)04015 62 3 410141822261 243020周治疗后治疗后艾曲泊帕抚慰剂艾曲泊帕降低WHO 2-4级出血Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,.377(9763):p.393-402.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第40页患者百分比患者百分比(%)降低或中止使用基线伴随药品挽救性治疗59%n=37/6332%n=10/3118%n=24/13540%n=25/62艾曲泊帕组59%患者降低或中止使用基线伴随药品（主要为皮质类固醇），显著高于抚慰剂组32%艾曲泊帕组18%患者需要挽救性治疗，显著低于抚慰剂组40%艾曲泊帕降低患者对伴随用药或挽救性治疗需求Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,.377(9763):p.393-402.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第41页情感职能情感职能SF-36v2p0.0016.21.0p0.0018.73.20.7-3.30.8-0.8p=0.0074.2-0.5-0.1p=0.0184.7p=0.0036.51.5-1.41.8p=0.0451.7-0.6p100 x 109/L;R,血小板计数30100 x 109/L且是基线2倍以上初始有效患者无复发率(%)脾切除后时间,月75%复复发者在者在4年内复年内复发原发性成人血小板减少症ITP指南解读第45页脾切除：二线切脾率逐年下降在过去，脾切除因疗效持久、并发症风险可控，被作为慢性ITP二线治疗金标准伴随新型二线治疗药品出现，如TPO-RA，脾切除使用越来越少1Provan D,Newland A.Adv Ther;32:87587;2.Boyle S,et al.Blood;121:47829040%30%20%10%0%199119921993199419951996199719981999脾切除率(1991)2原发性成人血小板减少症ITP指南解读第46页脾切除研究汇总Zheng D et al.World J Gastrointest Endosc;8:610615发表日期表日期入入组期期作者作者国家国家例数例数手手术方式方式CR%R%NR%复复发%1993Balagu et al.Spain103LSn/an/a4.9%6.1%1988Sampath et al.Canada105LS,OSn/an/an/a21.6%1994Kang et al.South Korea59LS47.5%40.7%11.9%15.2%Chen et al.China81LS88.9%8.6%2.5%n/a1999Zheng et al.China127LS79.5%9.5%11.0%9.7%1982Gonzalez-Porras et al.Spain218LS,OS80.7%8.3%11.0%36.1%1995Montalvo et al.Mexico150LS88.7%2.7%8.6%n/aRijcken et al.Germany72LS77.8%9.7%12.5%30.2%Cai et al.China88LS77.3%19.3%3.4%n/a1992Navez et al.Belgium82LS72.0%24.4%3.6%n/a脾切除初始有效率约80%左右，是ITP二线治疗中初始有效率最高治疗伎俩部分患者治疗无效或复发CR,完全反应;LS,腹腔镜脾切除;NR,无反应;OS,开放性脾切除;R,普通反应*不一样研究采取疗效判定标准可能有所不一样原发性成人血小板减少症ITP指南解读第47页ITP脾切除存在一定并发症率和死亡率1.Zheng D et al.World J Gastrointest Endosc;8:610615;2.Kojouri K et al.Blood;104:26232634腹腔腹腔镜脾切除脾切除(LS)开放性脾切除开放性脾切除(OS)血小板反应率,%两组相同，在例数超出50例研究中，血小板反应率为47.5-88.9%1围手术期并发症率,%9.6(n=88/921)212.9(n=318/2465)2死亡率,%0.2(n=3/1301)21.0(n=48/4955)2围手术期优势术后疼痛较少住院时间短11991年开展第一例腹腔镜脾切除后，腹腔镜脾切除逐步取代开放性手术年开展第一例腹腔镜脾切除后，腹腔镜脾切除逐步取代开放性手术原发性成人血小板减少症ITP指南解读第48页利妥昔单抗治疗ITP作用机制Godeau B.Semin Hematol;Suppl 1:S75S82降低降低CD20阳性阳性B淋巴淋巴细胞，从而降低抗体细胞，从而降低抗体产生产生调整调整T淋巴细胞功效，淋巴细胞功效，抑制免疫反应抑制免疫反应去除循环去除循环B淋巴细胞淋巴细胞和脾脏和脾脏B淋巴细胞淋巴细胞利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗ITP作用机制还未完全说明作用机制还未完全说明降低血小板破坏降低血小板破坏原发性成人血小板减少症ITP指南解读第49页适应症和剂量适应症：利妥昔单抗当前未被同意用于ITP治疗利妥昔单抗治疗ITP惯用剂量标准剂量：375mg/m2，静脉滴注，每七天一次，连用4周大剂量：1000mg，静脉滴注，用2次，间隔14天小剂量：100mg，静脉滴注，每七天一次，连用4周 最正确最正确方案尚待方案尚待确定确定？年中国共识1基于1b级证据推荐利妥昔单抗为ITP二线治疗1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,37:89-93原发性成人血小板减少症ITP指南解读第50页RITP：利妥昔单抗不降低治疗失败率Ghanima,W.,et al.,Rituximab as second-line treatment for adult immune thrombocytopenia(the RITP trial):a multicentre,randomised,double-blind,placebo-controlled trial.Lancet,.385(9978):p.1653-61.患者比例患者比例(%)治疗失败脾切除总体反应完全反应100806040200利妥昔单抗(n=55)安慰剂(n=54)P=0.15P=0.12P=0.12P=0.65与抚慰剂相比，利妥昔单抗组治疗失败率、脾切除率、总体反应率、完全反应率均无显著差异原发性成人血小板减少症ITP指南解读第52页RWE：美国和欧洲多中心真实世界研究该研究回顾了美国和欧洲7个中心接收利妥昔单抗治疗376名成人ITP患者入选患者最少接收过一个ITP治疗且治疗失败，接收利妥昔单抗治疗时血小板30 x 109/LPatel,V.L.,et al.,Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood,.119(25):p.5989-95.*疗效反应率指血小板计数50 x 109/L疗效反应率*(%)1000804060随访时间，周5010015020025030035002021%初始反应率：57%1年反应率：38%5年反应率：21%原发性成人血小板减少症ITP指南解读第53页Rituximab in ITP:review of the literatureZhou Z&Yang R.Crit Rev Oncol/Hematol,65:21-31原发性成人血小板减少症ITP指南解读第54页Sex(F,M)/age(y)Cause of deathDelay after first rituximab infusion(mo)Death related to rituximabF,18Cerebral hemorrhage,refractory ITP2NoM,67Massive bleeding with shock,refractory ITP12NoF,43Sudden death at home26NoM,86“Old age”16NoM,97“Old age”6NoM,81Cachexia16NoM,80Suicide7NoM,76Multiple myeloma13NoM,80ND2PossibleM,80ND39NoM,70Infection,Enterococcus faecium12PossibleM,73Infection,Staphylococcus aureus13PossibleF,74Infection,Enterobacter cloacae14Possible关注使用后感染风险Blood.Nov 20;124(22):3228-36.原发性成人血小板减少症ITP指南解读第55页总结原发性原发性ITP是一个取得性、免疫性疾病，其诊疗为临床是一个取得性、免疫性疾病，其诊疗为临床排除性排除性诊疗诊疗ITP治疗目标包含：提升血小板计数至安全水平、降低或防止出血症治疗目标包含：提升血小板计数至安全水平、降低或防止出血症状、改进患者生活质量状、改进患者生活质量激素治疗是激素治疗是ITP一线治疗基石，一线治疗基石，研究显示大剂量地塞米松研究显示大剂量地塞米松方案有效率方案有效率更更高、起高、起效更效更快、耐受快、耐受性性良好良好,但需注意疗程和时长但需注意疗程和时长年中国共识推荐艾曲波帕为年中国共识推荐艾曲波帕为ITP二线治疗方案二线治疗方案(证据等级证据等级1a)其它二线方案还包含脾切除其它二线方案还包含脾切除(证据等级证据等级1b)、重组人血小板生成素、重组人血小板生成素(证证据等级据等级1b)、利妥昔单抗、利妥昔单抗(证据等级证据等级1b)、环孢素、环孢素A、硫唑嘌呤、达那、硫唑嘌呤、达那唑、长春碱类等唑、长春碱类等原发性成人血小板减少症ITP指南解读第56页