原发性成人血小板减少症ITP指南解读.pptx

成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识（2016年版）解读ITP诊疗指南和共识以循证医学为基础的指南和专家共识包括ASH指南(2011)1国际专家共识(ICR 2010)2成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识共识(2016)3ASH指南和ICR共识由于多年未更新，近几年更新的研究数据均为纳入2016年版中国ITP共识由中华医学会血液学分会止血与血栓学组讨论并撰写，以循证医学为基础，并纳入近年来更新的数据，对临床实践具有较高的参考价值1.Neunert C,et al.Blood 2011;117:4190207;2.Provan D,et al.Blood 2010;115:16886;3.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93主要内容原发ITP概述诊断要点治疗原则治疗方案原发ITP概述4原发免疫性血小板减少症(ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜（该名称现已不用）是一种获得性、免疫性、出血性疾病占出血性疾病的1/3，成人发病率5-10/10万育龄期女性、老年人高发中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93USAUKJapanFranceDanmark临床表现症状与体征症状与体征描述描述出血1大多数ITP患者的症状皮肤黏膜出血鼻出血，月经过多，牙龈和胃肠道出血出血风险随年龄增长而增加疲劳2通常没有得到足够重视发生在22%-39%成人ITP和22%儿童ITP中与ITP的病程、年龄或性别没有相关性血栓3ITP患者深静脉、动脉或合并血栓事件的风险增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗体增加1.Neunert et al.Blood.2011;117(16):4190-4207;2.Newton et al.Eur J Haematol.2011;86(5):420-429;3.Kim et al.Br J Haematol.2013;161(5):706-714.ITP患者的临床表现患者的临床表现多样化多样化，有些有些患者表现为需要立患者表现为需要立即治疗的即治疗的出血，有些出血，有些患者则可能毫无患者则可能毫无症状症状导致血小板减少的双重机制1.Stasi R,et al.Thromb Haemost 2008;99:413;2.Chong B,et al.Blood 2010;116:438890;3.Cooper N,et al.Br J Haematol 2006;133:36474;4.Semple JW,Provan D.Curr Opin Hematol 2012;19:35762;5.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93血小板破坏增多血小板破坏增多血小板生成减少血小板生成减少B细胞和抗体细胞和抗体1-通过激活巨噬细胞增加血小板清除-通过影响巨核细胞成熟而使血小板生成减少-可能改变血小板的功能T细细胞胞2,3-Th1/Th2反应3-Treg细胞、B细胞功能异常2-T细胞介导的细胞毒性，可能抑制巨核细胞4Th,辅助T细胞;Treg,调节T细胞阻止血小板过度阻止血小板过度破坏破坏和和促进血小板生成促进血小板生成是是ITP现代治疗不可或缺的重要现代治疗不可或缺的重要方面方面5多重免疫调节异常Stasi R,et al.Thromb Haemost 2008;99:413YYYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYB细胞CD154 CD40CD40 CD154巨噬细胞(APC细胞)MHC IICD28CD80Th细胞lTCRIL-2IFN-Y Y巨核细胞细胞毒性T细胞抗原表位抗原表位血小板吞噬作用XXXYYYY产生血小板自体抗体巨核细胞成熟障碍导致血小板生成减少CD28CD80血小板Tc细胞介导的血小板破坏Treg细胞APC,抗原呈递细胞;IFN,干扰素;IL,白介素;MHC,主要组织相容性复合物;TCR,T细胞受体;Th,辅助性T细胞;Treg,调节性T细胞ITP相关的规范性定义(IWG 2009)在过去，ITP相关术语使用混乱，临床试验标准也不统一，学术交流和临床试验比较存在极大混淆为了解决这一问题，2009年IWG提出ITP相关术语的规范性定义1.Group,I.W.,Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood,2009.113(11):p.2386-93.2.Arnold DA,Patriquin C,Toltl LJ,et al.Diseases of platelet number:immune thrombocytopenia,neonatal alloimmune thrombocytopenia,and posttransfusion purpura.In:Hoffman R,Benz EJ,Silberstein LE,et al,eds.Hematology:Basic Principles and Practice.6th ed.Philadelphia,PA:Elsevier Saunders;2013:1883-1894.术语术语1,2定义定义1,2ITP免疫性血小板减少症（替代“特发性血小板减少性紫癜”的名称）原发性原发性ITP没有明确病因的ITP（排除性诊断）继发性继发性ITP存在明确病因的ITP，如HIV感染、系统性红斑狼疮新诊断新诊断ITP诊断后3个月内持续性持续性ITP诊断后3-12个月仍未缓解或停药后不能维持缓解状态慢性慢性ITP 诊断后超过12个月重症重症ITP就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量难治性难治性ITP脾切除后未达到疗效反应或脾切除后复发*，且需要药物治疗以预防有临床意义的出血或符合重症ITP的标准*脾切除的标准不适用于儿童ITP相关的规范性定义(2016年版中国共识)新诊断的新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP持续性持续性ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的ITP患者重重症症ITP：PLT10109/L 且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量难治难治性性ITP：指满足以下所有条件的患者：进行诊断再评估仍确诊为ITP；脾切除无效或术后复发。1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-932.Group,I.W.,Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood,2009.113(11):p.2386-93.2016年版中国年版中国共识共识1对对相关术语的定义与相关术语的定义与IWG 2009报告报告2基本基本相似相似诊断要点11诊断要点血常规血常规：至少2次血常规检查显示血小板计数减少血血涂片涂片：血细胞形态无异常体格体格检查检查：脾脏一般不大骨髓骨髓检查检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍排除继发性血小板减少症排除继发性血小板减少症出血评分出血评分：用于量化患者出血情况和风险评估中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93ITP的诊断是临床排除性诊断的诊断是临床排除性诊断排除继发性因素自身免疫性疾病甲状腺疾病淋巴系统增殖性疾病骨髓增生异常恶性血液病慢性肝病脾功能亢进常见变异性免疫缺陷病(CVID)感染、药物、妊娠先天性血小板减少中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93其他特殊实验室检查血小板抗体检测可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少血小板生成素(TPO)检测TPO减少：血小板生成减少TPO正常：血小板破坏增加有助于与不典型再障或低增生性骨髓增生异常综合征相鉴别中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93出血评分中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93出血分数出血分数 =年龄评分年龄评分 +出血症状评分出血症状评分年龄评分年龄评分出血症状评分出血症状评分*出血症状评分为患者所有出血症状中最高的分值治疗原则16ITP的个体化治疗衡量获益和风险1,2选择ITP治疗方案时应考虑的因素有无活动性出血血小板计数年龄 出血风险相关的生活方式（如职业暴露、旅行）增加出血风险的疾病（如尿毒症、慢性肝病）治疗相关的副反应患者意愿1.Stasi R,Provan D.Mayo Clin Proc 2004;79:50422;2.Provan D,et al.Blood 2010;115:16886;3.Matzdorff A,et al.Semin Hematol 2013;50:S127治疗方案的制定应根据病人情况因人而异治疗方案的制定应根据病人情况因人而异1,3增加出血风险的因素患者高龄、患病时间长血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血压外科手术或外伤感染服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93治疗目标IWG 2009报告1指出，ITP的疗效应从以下方面进行评估血小板计数出血症状生活质量1.Group,I.W.,Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood,2009.113(11):p.2386-93.ITP的治疗目标包括：的治疗目标包括：提升血小板计数至安全水平提升血小板计数至安全水平、减少或避减少或避免出血症状免出血症状、改善患者的生活质量改善患者的生活质量治疗原则同时符合以下3个条件的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访(证据等级2c)血小板计数 30109/L无出血表现不从事增加出血危险的工作（或活动）若患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93血小板计数参考目标口腔科检查：20109/L拔牙或补牙：30109/L小手术：50109/L大手术：80 109/L自然分娩：50 109/L剖腹产：80109/L中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93ITP诊疗流程图中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93病史、查体、血常规、血涂片、B超、风湿系列、抗磷脂抗体、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓象等ITP观察察紧急治急治疗PLT 30 x 109/L无出血严重出血或出血风险PLT 10 x 109/L一一线治治疗：糖皮质激素或IVIg观察察二二线治治疗1.促血小板生成药物（艾曲波帕、rhTPO等）2.抗CD20单克隆抗体3.脾切除PLT 30 x 109/L，有出血其他二其他二线治治疗硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类PLT 30 x 109/L，有出血临床床试验PLT 30 x 109/L，无出血PLT 30 x 109/L，无出血PLT 30 x 109/L，有出血PLT 30 x 109/L，无出血IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素疗效判断完全反应完全反应(CR)：治疗后PLT 100109/L且没有出血有效有效(R)：治疗后PLT 30109/L并且至少比基础血小板计数增加2倍且没有出血无效无效(NR)：治疗后PLT 30109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血复发复发：治疗有效后，血小板计数降至30 109/L以下或者不到基础值的2倍或者出现出血症状中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93*在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，其间至少间隔7天；定义复发时至少检测2次，其间至少间隔1天治疗方案24紧急治疗重症ITP患者活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50 109/L以上对于病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者血小板输注静脉输注丙种球蛋白(IVIg)，1000 mg/kg/d 1-2天甲泼尼龙，1000 mg/d 3天促血小板生成药物其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等如上述治疗措施仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子(rhFa)中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93一线治疗大剂量地塞米松大剂量地塞米松(HD-DXM)方案方案40 mg/d x 4天，建议口服用药无效患者可在半个月后重复1个疗程泼尼泼尼松方案松方案起始剂量1.0 mg/kg/d，分次或顿服病情稳定后快速减至最小维持量(15 mg/d)，如不能维持则考虑二线治疗治疗4周仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用静脉输注静脉输注丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIg)400 mg/kg/d x 5天 或 1000 mg/kg 给药一次，必要时可重复中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93大剂量地塞米松(HD-DXM)单臂研究初始有效率初始有效率85%6个月持续有效率个月持续有效率42%Cheng Y,et al,Initial Treatment of Immune Thrombocytopenic Purpura with High-Dose Dexamethasone,.N Engl J Med 2003,349:831836 125例新例新诊断的断的ITP患者患者血小板计数20000/L 或 血小板计数50000/L 且有粘膜出血表现过去6个月未使用过糖皮质激素地塞米松 40 mg/d x 4天，1个周期106例治例治疗有效有效血小板计数增加30000/L以上且第10天血小板计数50000/L19例治例治疗无效无效53例持例持续有效有效治疗后6个月血小板计数50000/L53例复例复发治疗后6个月内血小板计数30000/LRCT研究：大剂量地塞米松 vs.泼尼松主要终点主要终点初始有效率初始有效率6个月持续有效率个月持续有效率Wei Y,et al,Conventional Oral Prednisone Versus High-Dose Dexamethasone for Management of Adult Immune Thrombocytopenia:A Prospective Randomized Multicenter Clinical Trial,Blood.2016.127(3):296-302N=19518岁新诊断的原发性ITP未接受过ITP相关治疗血小板计数30 x 109/L或有出血表现1:1 随机分组随机分组大大剂量地塞米松量地塞米松 N=97口服地塞米松 50 mg/d x 4天1-2周期泼尼松尼松 N=98口服泼尼松 1.0 mg/kg/d x 4周有效者逐步减量至维持量4周仍无效者迅速减量至停用次要终点次要终点出血出血至反应时间至反应时间反应持续时间反应持续时间不良事件不良事件RCT研究：大剂量地塞米松 vs.泼尼松Wei Y,et al,Conventional Oral Prednisone Versus High-Dose Dexamethasone for Management of Adult Immune Thrombocytopenia:A Prospective Randomized Multicenter Clinical Trial,Blood.2016.127(3):296-302至反应时间(天)P 15x109/L艾曲泊帕随机、双盲、安慰剂对照的III期研究随机分组2:1 N=135N=62筛选(197/285)治疗期6个月18岁病程超病程超过6个月的个月的ITP 血小板血小板计数数30 x 109/L接受接受过其他其他ITP相关治相关治疗 50 mg 艾曲泊帕艾曲泊帕 安慰安慰剂 给药剂量给药剂量:艾曲泊帕初始剂量为50mg/天基于血小板的反应调整剂量血小板计数低于50 x109/L时允许加量最大剂量为75mg/天血小板计数高于200 x109/L时应减量血小板计数高于400 x109/L时应中断艾曲泊帕治疗，待低于150 x109/L时以更低剂量恢复治疗Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.患者基线特征特征特征安慰剂安慰剂(n=62)艾曲泊帕艾曲泊帕(n=135)中位年龄(范围),岁53(4363)47(3456)性别,人数(%)女性43(69)93(69)男性19(31)42(31)分层变量,人数(%)血小板计数15x109/L30(49)67(50)脾切除21(34)50(37)ITP合并用药31(50)63(47)既往接受过ITP治疗,人数(%)162(100)135(100)250(81)105(78)332(52)75(56)420(32)51(38)511(18)35(26)Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.主要终点：艾曲泊帕组疗效反应显著多于安慰剂组*疗效反应定义为：血小板计数介于50-400 x109/L，且无需挽救性治疗治疗后艾曲泊帕 安慰剂治疗期间6113560134601345913460133591336013147108501144811247113581325411055118581191562341014182226124有疗效反应的患者比例(%)PlaceboEltrombopag安慰安慰剂艾曲泊帕艾曲泊帕 患者数量患者数量 周周0OR 8.2,99%CI 3.59,18.73;p0.00011艾曲泊帕组出现疗效反应*的几率是安慰剂组的8.2倍6个月内，艾曲泊帕组106例(79%)患者至少出现一次疗效反应，显著高于安慰剂组的17例(28%)，P0.0001Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.起效迅速：艾曲泊帕组患者接受治疗一周后，中位血小板计数即从16x109/L升至36x109/L疗效持久：治疗两周直至治疗结束期间，艾曲泊帕组患者中位血小板计数维持在50 x109/L以上艾曲泊帕迅速升高并维持血小板计数在安全范围中位血小板计数中位血小板计数(x 103/L)59131601345812858129120治疗中治疗中20140600611354010059128591234396461014495439153110541105511858119安慰剂艾曲泊帕患者数量患者数量80治疗后治疗后0 156241014182226 1243周周艾曲泊帕 安慰剂Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.39与安慰剂相比，艾曲泊帕组患者的有临床意义的出血几率降低65%(OR0.35,95%CI0.19,0.64;p=0.0008)CI,置信区间;OR,比值比WHO出血评估量表:2级,中度失血;3级,严重失血;4级,失血至衰弱治疗中治疗中10500临床显著性出血的患者比例(WHO 24级)(%)04015 62 3 410141822261 243020周治疗后治疗后艾曲泊帕安慰剂艾曲泊帕降低WHO 2-4级出血Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.40患者比例患者比例(%)减少或中止使用基线伴随药物挽救性治疗59%n=37/6332%n=10/3118%n=24/13540%n=25/62艾曲泊帕组59%患者减少或中止使用基线伴随药物（主要为皮质类固醇），显著高于安慰剂组的32%艾曲泊帕组18%患者需要挽救性治疗，显著低于安慰剂组的40%艾曲泊帕减少患者对伴随用药或挽救性治疗的需求Cheng,G.,et al.,Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia(RAISE):a 6-month,randomised,phase 3 study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.41情感职能情感职能SF-36v2p0.0016.21.0p0.0018.73.20.7-3.30.8-0.8p=0.0074.2-0.5-0.1p=0.0184.7p=0.0036.51.5-1.41.8p=0.0451.7-0.6p100 x 109/L;R,血小板计数30100 x 109/L且是基线的2倍以上初始有效的患者的无复发率(%)脾切除后时间,月75%的复的复发者在者在4年内复年内复发45脾切除：二线切脾率逐年下降在过去，脾切除因疗效持久、并发症风险可控，被作为慢性ITP二线治疗的金标准随着新型二线治疗药物的出现，如TPO-RA，脾切除的使用越来越少1Provan D,Newland A.Adv Ther 2015;32:87587;2.Boyle S,et al.Blood 2013;121:47829040%30%20%10%0%1991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009脾切除率(19912009)246脾切除研究汇总发表日期表日期入入组期期作者作者国家国家例数例数手手术方式方式CR%R%NR%复复发%200619932003Balagu et al.Spain103LSn/an/a4.9%6.1%200719882006Sampath et al.Canada105LS,OSn/an/an/a21.6%200719942004Kang et al.South Korea59LS47.5%40.7%11.9%15.2%201120052010Chen et al.China81LS88.9%8.6%2.5%n/a201119992006Zheng et al.China127LS79.5%9.5%11.0%9.7%201319822011Gonzalez-Porras et al.Spain218LS,OS80.7%8.3%11.0%36.1%201419952012Montalvo et al.Mexico150LS88.7%2.7%8.6%n/a201420012009Rijcken et al.Germany72LS77.8%9.7%12.5%30.2%201420102012Cai et al.China88LS77.3%19.3%3.4%n/a201519922013Navez et al.Belgium82LS72.0%24.4%3.6%n/aZheng D et al.World J Gastrointest Endosc 2016;8:610615脾切除的初始有效率约80%左右，是ITP二线治疗中初始有效率最高的治疗手段部分患者治疗无效或复发CR,完全反应;LS,腹腔镜脾切除;NR,无反应;OS,开放性脾切除;R,一般反应*不同研究采用的疗效判定标准可能有所不同ITP脾切除存在一定的并发症率和死亡率腹腔腹腔镜脾切除脾切除(LS)开放性脾切除开放性脾切除(OS)血小板反应率,%两组相似，在例数超过50例的研究中，血小板反应率为47.5-88.9%1围手术期并发症率,%9.6(n=88/921)212.9(n=318/2465)2死亡率,%0.2(n=3/1301)21.0(n=48/4955)2围手术期优势术后疼痛较少住院时间短11.Zheng D et al.World J Gastrointest Endosc 2016;8:610615;2.Kojouri K et al.Blood 2004;104:262326341991年开展第一例腹腔镜脾切除后，腹腔镜脾切除逐渐取代开放性手术年开展第一例腹腔镜脾切除后，腹腔镜脾切除逐渐取代开放性手术利妥昔单抗治疗ITP的作用机制Godeau B.Semin Hematol 2013;Suppl 1:S75S82减少减少CD20阳性的阳性的B淋淋巴细胞，从而减少抗巴细胞，从而减少抗体的产生体的产生调节调节T淋巴细胞的功淋巴细胞的功能，抑制免疫反应能，抑制免疫反应清除循环清除循环B淋巴细胞淋巴细胞和脾脏和脾脏B淋巴细胞淋巴细胞利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗ITP的作用机制尚未完全阐明的作用机制尚未完全阐明减少血小板破坏减少血小板破坏适应症和剂量适应症：利妥昔单抗目前未被批准用于ITP的治疗利妥昔单抗治疗ITP的常用剂量标准剂量：375mg/m2，静脉滴注，每周一次，连用4周大剂量：1000mg，静脉滴注，用2次，间隔14天小剂量：100mg，静脉滴注，每周一次，连用4周 最佳最佳方案尚待方案尚待确定确定？2016年中国共识1基于1b级证据推荐利妥昔单抗为ITP的二线治疗1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,Chin J Hematol,2016,37:89-93RITP：利妥昔单抗不降低治疗失败率Ghanima,W.,et al.,Rituximab as second-line treatment for adult immune thrombocytopenia(the RITP trial):a multicentre,randomised,double-blind,placebo-controlled trial.Lancet,2015.385(9978):p.1653-61.患者比例患者比例(%)治疗失败脾切除总体反应完全反应100806040200利妥昔单抗(n=55)安慰剂(n=54)P=0.15P=0.12P=0.12P=0.65与安慰剂相比，利妥昔单抗组的治疗失败率、脾切除率、总体反应率、完全反应率均无显著差异RWE：美国和欧洲多中心真实世界研究该研究回顾了美国和欧洲7个中心接受利妥昔单抗治疗的376名成人ITP患者入选的患者至少接受过一种ITP治疗且治疗失败，接受利妥昔单抗治疗时血小板30 x 109/LPatel,V.L.,et al.,Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood,2012.119(25):p.5989-95.*疗效反应率指血小板计数50 x 109/L疗效反应率*(%)1000804060随访时间，周5010015020025030035002021%初始反应率：57%1年反应率：38%5年反应率：21%Rituximab in ITP:review of the literatureZhou Z&Yang R.Crit Rev Oncol/Hematol 2008,65:21-3154关注使用后的感染风险Sex(F,M)/age(y)Cause of deathDelay after first rituximab infusion(mo)Death related to rituximabF,18Cerebral hemorrhage,refractory ITP2NoM,67Massive bleeding with shock,refractory ITP12NoF,43Sudden death at home26NoM,86“Old age”16NoM,97“Old age”6NoM,81Cachexia16NoM,80Suicide7NoM,76Multiple myeloma13NoM,80ND2PossibleM,80ND39NoM,70Infection,Enterococcus faecium12PossibleM,73Infection,Staphylococcus aureus13PossibleF,74Infection,Enterobacter cloacae14PossibleBlood.2014 Nov 20;124(22):3228-36.55总结原发性原发性ITP是一种获得性、免疫性疾病，其诊断为临床是一种获得性、免疫性疾病，其诊断为临床排除性排除性诊断诊断ITP的治疗目标包括：提升血小板计数至安全水平、减少或避免出血的治疗目标包括：提升血小板计数至安全水平、减少或避免出血症状、改善患者的生活质量症状、改善患者的生活质量激素治疗是激素治疗是ITP一线治疗的基石，一线治疗的基石，研究显示大剂量地塞米松研究显示大剂量地塞米松方案有效方案有效率率更更高、起高、起效更效更快、耐受快、耐受性性良好良好,但需注意疗程和时长但需注意疗程和时长2016年中国共识推荐艾曲波帕为年中国共识推荐艾曲波帕为ITP二线治疗方案二线治疗方案(证据等级证据等级1a)其他二线方案还包括脾切除其他二线方案还包括脾切除(证据等级证据等级1b)、重组人血小板生成素、重组人血小板生成素(证据证据等级等级1b)、利妥昔单抗、利妥昔单抗(证据等级证据等级1b)、环孢素、环孢素A、硫唑嘌呤、达那唑、硫唑嘌呤、达那唑、长春碱类等长春碱类等课件部分内容来源于网络，课件部分内容来源于网络，如对内容有异议或侵权的请如对内容有异议或侵权的请及时联系删除！及时联系删除！此课件可编辑版，请放心使此课件可编辑版，请放心使用用！