医技科室医疗质量考核标准 (1).docx

医技科室医疗质量考核标准 (1)医技科室医疗质量考核标准医技科室医疗质量管理与持续改进评价标准考核评分项目查对制度分值5考核内容检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位。考核检查方法漏检、错检一个器官扣2分；查对不严、错检病人扣5分。扣分原因得分5技术操作规范5仪器使用、保养工作5无书面检查操作规程、常规,每项扣2有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查操作，每违规操作一项扣2分。检验科有室内质控制度及室内质控失控处理程序，缺室内质控制度，缺室内质控记录或质控图，缺室内质控失控处理程参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，序，缺实施室间质评记录，缺实施有记录。室间质评失控处理记录每项扣1分查记录，无记录不得分，记录不全每按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；以上1、3、4项如有违反1人次扣53、环境卫生、科室清洁、节约水电、4、科室协分，违反2项1人次扣2分，调，团结协作。严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。医疗规章制度规章制度5医疗安全制度155医疗沟通工作5无投诉处理程序不得分，无记录扣2建立投诉处理程序，有投诉记录；坚持首问负责制，分，无故推诿一次扣2分；造成不良及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。影响不得分。考核评分项目资料管理分值5考核内容考核检查方法扣分原因得分查登记本、交接班记录本，了解标本各种检验检查均有登记、，资料（申请单、报告单、状况，无登记不得分，登记不全扣1图片等）保管（存）完好，便于查询。分，资料丢失每份扣1分。大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间24小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；其余项目按规定时间发出。现场抽查DR、检验、心电图、B超常规检查，以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。报告及时性5报告审核签发报告单质量5报告单须由具有报告权的医师（检验师）审核签发，抽查报告单，凡发现由无报告权医师规报告履行复核双签字报告单须有手写签名，签名（检验师）签发报告不得分，不符合清晰易辨认。要求扣2分/份。检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率95%。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登记扣2分/份。报告准确率5质量管理20培训继续教育合计55100除检验科外的其他医技科室考核：诊断报告的内容抽查报告单，不符合要求扣1分/张，和书写符合基本规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊、漏诊不得分。误诊。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”无组织、制度、标准每项扣3分，未无记录扣2分，记内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体开展工作扣3分，录不齐全扣1分/项，科室质量存在现全面质量管理与持续改进定期自查并记录对存问题改进力度不够，同类质量缺陷重在问题有改进措施和意见。复出现无改进每项扣4分。参加医院组织的各项业务培训及三基三严考核，合查看原始资料，业务学习缺1次扣2格率100（含补考）。分，三基三严未考核扣3分。参学率80。每降低1个百分点扣0.5分。科别：被检查人：检查人员：检查日期：医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目医疗质量组织与管理分值6考核内容科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。考核检查方法提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册；无组织扣3分；未开展工作扣3分；无记录每本手册扣2分。扣分原因得分技术操作规范10无书面检查操作规程、常规,每项扣有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。仪器使用、保养工作5会诊制度医疗规章制度6现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内到位，及时到位一人一次扣2分，因会诊不各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时影响病人诊治不得分。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。值班制度6医疗安全制度10查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分。小差错每起扣分，大差错、医疗事故每起扣分。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。医疗沟通工作检验检查资料管理65各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全图片等）保管（存）完好，便于查询。扣1分，资料丢失每份扣1分。考核评分项目分值考核内容大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果30分钟。其余项目按规定时间发出。报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发（检验报告单须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率95%。考核检查方法现场抽查CT、大型X光、MRI等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份。扣分原因得分报告及时性5报告审核签发报告单质量5报告准确率6除外检验科的其他医技科室考核：检查报告书写抽查报告单，不符合要求扣1分/张，（或打印）规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。误诊、漏诊不得分。报告单发送业务指标检查（检验）人次院感控制5520报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续。按“质控办”核定的指标完成，或业务量同比增长30%。严格执行院内感染各项规章制度。根据科室反馈，不定期抽查，每送错1张扣1分，无签收手续不得分。不达标不得分。依据院感科检查情况评分。科别：总分：检查人员：检查日期：注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与劳务费挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。