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闭经医疗讲义闭经医疗讲义一、定义 原发性闭经原发性闭经:年逾年逾16岁仍未行经者。岁仍未行经者。继发性闭经继发性闭经:规则月经后，停经规则月经后，停经6月以上者。月以上者。有有关关的的概概念念：生生理理性性停停经经、药药物物性性停停经经、并并月月、居居经、避年、非药物所能治愈的闭经均不属此范围。经、避年、非药物所能治愈的闭经均不属此范围。二、分类 下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢子宫子宫4321 1、子宫性闭经 BBT双相：先天性无子宫或切除、子双相：先天性无子宫或切除、子宫发育不良；子宫宫发育不良；子宫内膜炎症、损伤、内膜炎症、损伤、粘连。粘连。2、卵巢性闭经 卵巢激素低：卵巢激素低：先天性无卵巢或切除；卵巢发育不良，卵先天性无卵巢或切除；卵巢发育不良，卵巢损坏巢损坏,卵巢早衰。多囊卵巢综合（卵巢早衰。多囊卵巢综合（PCOS）。）。3、垂体性闭经 促性腺激素低，或促性腺激素低，或PRL高：高：垂体缺血，垂体功能减退垂体缺血，垂体功能减退(席汉氏综合征席汉氏综合征)（促甲状（促甲状腺素腺素，肾上腺素，肾上腺素）；垂体肿瘤、生长细胞肿瘤）；垂体肿瘤、生长细胞肿瘤PRL。4、丘脑下部性闭经 精神因素、环境改变、药物抑制、营精神因素、环境改变、药物抑制、营养不良等。养不良等。5、其他内分泌腺功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等能异常。甲状腺、肾上腺、胰腺等能异常。三、诊断步骤1、孕激素孕激素试验：（1）黄体酮20，肌注 qd 3-5天（2）安宫黄体酮 10，口服 gd 5天 临床意义：若 3-7天（+）为度闭经 排除子宫性闭经及卵巢早衰。2、雌激素试验：（1）倍美力）倍美力0.625qn20天天（2）乙氐酚）乙氐酚1qn20天天（3）苯甲酸雌二醇）苯甲酸雌二醇2，肌注，肌注qod5天天临床意义：若临床意义：若3-7天（天（+）为）为闭经闭经排除子宫性排除子宫性闭经；若为（闭经；若为（-）子宫性闭经子宫性闭经 3、血内分泌检查：PRL高高高泌乳素血症高泌乳素血症甲状腺素甲状腺素T3、T4、促、促甲状腺素甲状腺素TSH。FSH、LH卵巢性卵巢性（FSH 40）。）。LH垂体性垂体性（LH 5U）。4、蝶鞍摄片：排除垂体肿瘤排除垂体肿瘤肿瘤肿瘤1cm X片片,1cm CT片片5、辅助诊断：1、诊断性刮宫、内膜活检、诊断性刮宫、内膜活检结核菌结核菌 宫腔镜、宫腔镜、B超超2、子宫碘油造影：了解子宫大小、发育、子宫碘油造影：了解子宫大小、发育 3、腹腔镜、卵巢活检（早衰、卵泡少或无；、腹腔镜、卵巢活检（早衰、卵泡少或无；PCOS）根据病史、体检综合分析判断。根据病史、体检综合分析判断。四、病因病机 祖国医学对闭经的分型有许多论述，但不外虚、祖国医学对闭经的分型有许多论述，但不外虚、实二类。虚者多因先天禀赋不足，或后天损伤实二类。虚者多因先天禀赋不足，或后天损伤致脾肾不足，气血虚弱，冲任不足，血海空虚，致脾肾不足，气血虚弱，冲任不足，血海空虚，无余以下，而发为闭经，古人称为无余以下，而发为闭经，古人称为“血枯血枯”。实者则多因实者则多因,邪气阻隔邪气阻隔(气滞血瘀、痰湿气滞血瘀、痰湿)致冲任致冲任受阻受阻,血海不能按时满盈血海不能按时满盈,而发为闭经而发为闭经,古人称为古人称为“血隔血隔”.五、辩证论治注注意意辩证与辨病相结合辩证与辨病相结合。辩证重点是分清虚、实。辩证重点是分清虚、实。1、虚证：初潮较迟，或月经少，月经稀发至经闭，虚证：初潮较迟，或月经少，月经稀发至经闭，并伴有虚象。并伴有虚象。2、实证：平素月经规则，突然停经，并伴有实象。实证：平素月经规则，突然停经，并伴有实象。六、辨病重点 1、子宫性闭经：宫腔、宫颈粘连而致的闭经。周期性下腹痛、宫腔、宫颈粘连而致的闭经。周期性下腹痛、BBT双相。双相。辩证则属：辩证则属：“气血瘀阻胞宫气血瘀阻胞宫”，治拟行气活血，治拟行气活血化瘀。化瘀。常用药：三棱、红花、丹参、葛根、地鳖虫、常用药：三棱、红花、丹参、葛根、地鳖虫、五灵脂、山楂、香附、栀壳等。五灵脂、山楂、香附、栀壳等。子宫内膜对性激素反应不佳而引起的闭经，用子宫内膜对性激素反应不佳而引起的闭经，用补肾的方法。补肾的方法。2、垂体、卵巢性闭经：如无器质性病变，一般补肾。如无器质性病变，一般补肾。对卵巢早衰，对卵巢早衰，则用滋阴降火法。则用滋阴降火法。3、丘脑性闭经：是闭经中最常见的一种类型。由于环境、精神是闭经中最常见的一种类型。由于环境、精神因素引起中枢神经、下丘脑之间的功能失调，因素引起中枢神经、下丘脑之间的功能失调，从而影响性腺轴内分泌功能失调。治疗多以疏从而影响性腺轴内分泌功能失调。治疗多以疏肝、健脾、补肾、化痰、活血为主。肝、健脾、补肾、化痰、活血为主。七、治疗原则治疗原则虚者补而通之，实者泻而通之虚者补而通之，实者泻而通之 1、气血虚弱型型治则：治则：益气养血调经。益气养血调经。方药方药：人参养荣汤：人参养荣汤2、肾气亏损型型治则：补肾益气，调理冲任治则：补肾益气，调理冲任方药方药：加减苁蓉菟丝子丸：加减苁蓉菟丝子丸3、阴虚血燥型型治则：养阴清热调经治则：养阴清热调经 方药方药：加减一阴煎：加减一阴煎 4、气滞血瘀型型治则：理气活血，祛瘀通经治则：理气活血，祛瘀通经 方药方药：血府逐瘀汤：血府逐瘀汤 5、痰湿阻滞型型治则：健脾燥化痰湿，活血调经治则：健脾燥化痰湿，活血调经 方药方药：四君子汤合苍附导痰丸：四君子汤合苍附导痰丸 八、常见继发性闭经中西医结合治疗多囊卵巢综合征病机确切的病因至今尚无定论。确切的病因至今尚无定论。肾上腺素过度地分泌雄激素，可能是该综合征肾上腺素过度地分泌雄激素，可能是该综合征的原因。的原因。90年代提出了部分遗传缺陷可能是病因，情绪、年代提出了部分遗传缺陷可能是病因，情绪、环境的变化可能为本病的诱因。环境的变化可能为本病的诱因。诊断1、初潮后月经稀发，或闭经；多毛（外、初潮后月经稀发，或闭经；多毛（外阴、肛周、口角上唇、四肢、腋窝）；阴、肛周、口角上唇、四肢、腋窝）；肥胖；不孕。肥胖；不孕。2、妇检：双侧卵巢增大。、妇检：双侧卵巢增大。3、BBT单相。单相。4、B超：双侧卵巢增大。超：双侧卵巢增大。诊断 5、血内分泌示：、血内分泌示：（1）、）、LH/FSH3，E1/E21。（2）、血睾酮偏高，或高于正常水平。）、血睾酮偏高，或高于正常水平。（3）、尿）、尿17酮类固醇正常，提示雄激素来源于卵巢，如酮类固醇正常，提示雄激素来源于卵巢，如增高则提示肾上腺功能亢进所致。增高则提示肾上腺功能亢进所致。6、子宫内膜活组织检查示：增生期子宫内膜或增生过长。、子宫内膜活组织检查示：增生期子宫内膜或增生过长。7、腹腔镜见：卵巢正常大小或增大，表面光滑，胞膜增、腹腔镜见：卵巢正常大小或增大，表面光滑，胞膜增厚，其下所有较多大小不等的小卵厚，其下所有较多大小不等的小卵泡，镜检示：卵泡发泡，镜检示：卵泡发育，但无黄体。育，但无黄体。鉴别诊断肾上腺皮质功能亢进：肾上腺皮质功能亢进：其症状和体征与其症状和体征与PCOS有相似之处。尿有相似之处。尿17酮类固酮类固醇含量及地塞米松抑制试验加以鉴别。醇含量及地塞米松抑制试验加以鉴别。治疗一一、促排卵疗法：、促排卵疗法：1、CC50/dx5d，若无效，则用，若无效，则用CC100/dx5d。最高用量为。最高用量为200/d。若最高剂量用。若最高剂量用34个月后，仍无排卵，则为无效。若有效，则个月后，仍无排卵，则为无效。若有效，则排卵或妊娠。排卵或妊娠。治疗治疗2、CC+HCG：当卵泡增大 16 mm时，HCG用500010000 IU/d 1x2次，其排卵率为5070%，妊娠率2550%。治疗治疗3、HMG 2支/d x 714天，当卵泡 16 mm时，停用。HCG 500010000 IU/d x 5天，以诱发排卵。提示排卵的条件：提示排卵的条件：1、BBT双相，下降后有月经来潮。双相，下降后有月经来潮。2、阴道脱落细胞涂片，或宫颈粘液出现周期性变化。、阴道脱落细胞涂片，或宫颈粘液出现周期性变化。3、子宫内膜分泌期变化。、子宫内膜分泌期变化。4、黄体期血孕酮、黄体期血孕酮5ug/ml。5、B超监控下，见到卵泡发育超监控下，见到卵泡发育-排卵排卵-黄体变化现象。黄体变化现象。若有上述若有上述5点中的任何点中的任何2点以上，则提示排卵。点以上，则提示排卵。治疗治疗二、雌、孕激素序贯疗法：以控制下丘脑垂体过度分泌，促进正常调节功能的恢复。目前多用达英-35（diane-35)做周期疗法，此法既可对抗雄激素过多症状，又可调整月经周期。三、多毛（尿17酮类固醇）血睾酮增高者：强的松 5/d x 20天/36周期。治疗治疗四、手术治疗：四、手术治疗：若药物治疗无效，则作卵巢碶形切除，约若药物治疗无效，则作卵巢碶形切除，约为为1/21/3的卵巢组织，使剩余卵巢组织接的卵巢组织，使剩余卵巢组织接近正常大小，其效果因人而异。近正常大小，其效果因人而异。治疗治疗五五、中医治疗中医治疗1、补肾化痰法：、补肾化痰法：熟附片熟附片9肉桂肉桂3熟地熟地12山萸肉山萸肉12仙茅仙茅12巴戟巴戟12苍白术各苍白术各12茯苓茯苓12象贝母象贝母12当归当归9川芎川芎9香附香附9山甲片山甲片122、清肝补肾法：丹皮、清肝补肾法：丹皮9山栀山栀12柴胡柴胡6当归当归12仙灵脾仙灵脾15蜂房蜂房9青皮青皮6熟地熟地12萸肉萸肉6黄精黄精12桃桃仁仁123、补肾活血法：熟地、补肾活血法：熟地12当归当归9首乌首乌12菟丝子菟丝子12仙灵脾仙灵脾12仙茅仙茅9丹参丹参12赤芍赤芍9香附香附12红花红花3全文结束，谢谢大家！全文结束，谢谢大家！