从咽痒辨治咳嗽.docx

从咽痒辨治咳嗽摘 要: 从祛风宣肺、化痰利咽、清热熄风三个方面辨证治疗咽痒，缓解咳嗽。 关键词: 咳嗽;咽痒;中医辨治 临床常见不少咳嗽患者因咽痒而发作或加重，因此，如何消除咽痒症状，对于缓解咳嗽颇为重要。引起咽痒的原因是多方面的，应注意辨析。根据临床观察，可概括为外感风邪、痰邪上扰、蕴热风动三个方面。咽痒仅是咳嗽病变反应的症状之一，应与咳嗽的辨证相结合，以便有针对性的进行治疗，才能取得较好的临床疗效。现就个人的认识及治疗体会简述如下。 1 风邪侵袭，治当祛风宣肺 外感咳嗽几乎都伴有咽痒，咽痒则咳作，是外感咳嗽的重要特征。咽痒对于外感咳嗽的辨析、判断外邪的存在是重要的症状依据。“风胜则痒”，痒 是风邪致病的特点。外感咳嗽因感受外邪，如风 寒、风热、风燥侵袭卫表，邪气外束，肺失宣肃而咳嗽。但不论何种外邪，均以风邪为先导，风袭咽部而致痒，痒则作咳。外感咳嗽分别伴有风寒、风热、燥热等证候表现，治当宣肺解表，或解表散寒，或解表清热，或滋润肺燥。发汗离不开祛风之品，发汗以解表，祛风以止痒，表解肺宣则痒止，而咳嗽自趋缓解。在治疗过程中，咽痒的轻重与存在、消失，对于判断外邪的轻重以及是否解除也是重要的症状依据。尤其是当寒热、鼻塞、流涕等症状消失后，若尚有咽痒之感，表明外邪存在未净，在辨证治疗基础上，仍须注意宣肺解表。 宣肺主要用桔梗，风寒、风热证皆可选用。对于祛风之品，风寒证可选加荆芥、防风、紫苏;风热证可选加桑叶、蝉蜕、牛蒡子。凉燥咳嗽参考风寒证用药，温燥咳嗽参考风热证用药。 病案1:患者李某，女，42岁，2002年4月1日来诊。主诉咳嗽频频发作20余日。素患咳嗽，每于感冒后加重，反复迁延3、4个月方逐渐好转。20天前又患感冒，发热，周身酸痛，咽痒咽痛不适，咳嗽频作，经输液，口服阿莫西林、头孢氨苄等抗生素治疗，发热已退，但仍咳嗽不止。现咳嗽频作，夜间咳重，有少量黏痰，色微黄，不易咳出，咽干而痒，微有咽痛不适感，头部胀痛。查咽部微红、咽后壁有滤泡、舌红、苔黄、脉细数。诊为咳嗽。辨证分析认为是由肺素蕴热，复感风热，失于宣肃而致。拟疏风清肺、宣肺化痰之法。处方:桑叶10g、菊花10g、桔梗15g、连翘15g、杏仁10g、芦根20g、牛蒡子15g、前胡10g、浙贝母10g、瓜蒌15g、麦冬15g、生甘草6g，4剂。 4月5日二诊:药后头胀痛减轻，咽痒稍有好转，咳嗽尚无明显改善，仍有少量黏痰，微黄难以咳出，舌脉同上。思表证有所减轻而未完全解除，肺中尚蕴痰热，肺气亦未宣畅，拟增强宣肺、清肺作用以治之。上方减桑叶、菊花，加炙紫菀20g、百部15g、青黛10g、木瓜10g、蝉蜕10g，继进。 4月8日三诊:咽痒、咳嗽均有减轻。思患者夜间咳嗽偏重，且舌红，脉细稍数，乃肺热而兼阴虚，治应酌兼养阴。上方减连翘，加沙参15g、玉竹15g、蚤休15g。4剂后，咽痒、咳嗽明显减轻，又服6剂，至4月19日来诊时告知已基本不咳，但查咽部仍微红，咽后壁仍有滤泡，上方加射干10g，继续善后调治。 病案2:患者厚某，女，40岁，2002年6月21日来诊。主诉反复咳嗽近3个月。4月初患感冒后，咳嗽反复发作，曾连续输液，用头孢氨苄等多种抗生素治疗，暂时好转，过后又复发加重。近来连续咳嗽半月有余，又经输液治疗未见好转而来就诊。现咳嗽频发，白昼与夜间无甚差异，咳时有少量黏痰，色黄，咳吐不爽，咽痒不适，胸闷，口稍干。查咽稍红，舌淡红，舌苔偏黄腻，脉缓。此属外感咳嗽未及时解表宣肺，邪气未尽，肺气不宣，余邪蕴肺 化热，有向痰热咳嗽转化之势。其咳而不爽，痰黄而黏，咽痒胸闷，均为肺郁不宣、余邪化热之证。治当宣肺化痰，清热利咽。处方:桔梗15g、炙紫菀15g、炙百部15g、前胡10g、杏仁15g、橘红10g、浙贝母10g、瓜蒌皮15g、枳壳10g、青黛10g、木瓜10g、蚤休15g、炙甘草6g，6剂。 6月28日复诊:自述服上方两剂后咳嗽明显减轻，继服，胸闷、咽痒、黏痰消失，已基本不咳，咽稍干。查咽微红，舌脉正常。上方加沙参15g，继服3剂，调理巩固。 2 痰邪上扰，治当化痰利咽 在咳嗽的病变过程中，由于肺气失宣，津液不布，蕴聚成痰，咳而作声与嗽而咯痰，是病变反应的两个方面。咳与嗽也相互影响，咳有利于排除痰液，嗽痰是祛邪的方式之一，邪去则咳缓而消。对于因痰邪为患所引起的咳嗽，或痰湿蕴肺，或痰热郁肺，一旦痰动上逆，扰于咽部，则咽痒而咳作。因痰而致的咳嗽，多具有痰动则咳、痰消咳平的特征，不论痰湿、痰热咳嗽，都具有如是临床表现，应注意观察分析。比如，此类咳嗽多在清晨或饭后发作或加重咳频，多缘于气道痰动上扰，扰则咽痒而作咳。经多次咳嗽，痰邪暂净，则咳缓渐止，病轻痰少者咳少时短，病重痰多者则咳重时长，如是反复发作。此类咳嗽，咽痒作咳，一般咳则痰出，是临床辨析的症状依据。 此类咳嗽咽痒作咳，是痰动上泛所致，因此治应化痰利咽，痰去则痒止咳缓。临床用药应在辨析痰热、痰湿证的基础上，以清热化痰或燥湿化痰法为主治疗。在选方用药时应注意适加宣肺行气之品，以利于痰的排除，可改善咽痒症状。痰湿证多加用桔梗、枳壳宣肺、行气，如枳桔二陈汤、杏苏散、参苏饮均如此配伍。痰热证多用桔梗、枳实宣肺利气，如清金化痰丸之用桔梗，清气化痰丸之用枳实，在加味用药时，最好二者合用。对于改善咽痒症状，痰热证可选加射干，痰热、痰湿证均可伍用橘红，根据着名中医岳美中的用药经验，橘红对于改善咽痒症状有较好作用。 病案3:患者陈某，男，52岁，2000年12月6日就诊。主诉咳嗽多痰10余年。10余年前因受凉后出现咳嗽，未予重视，后自行好转。以后，每因感冒则咳嗽，反复多年，渐至平时不感冒亦常感咽部有痰不适，尤其晨起后即感咽痒不适，咳则有痰，色白而黏，咳吐不爽，往往连咳数次方有痰出，痰去则痒止，咳嗽缓解平息。近几年来，晨起咳嗽时间逐渐延长，由过去的几分钟到十几分钟，现在咳嗽多达半小时以上，一般九时以后很少咳嗽。另外，每次饭后常感痰涎上泛于咽而作咳，往往咳嗽数声，吐痰后渐平，饮食正常，大便多不成形。查咽部不红，舌质胖大偏暗，苔白稍腻，脉弦。根据病史及症状，辨为痰湿咳嗽。痰湿咳嗽治当健脾治本，但痰湿咳嗽一般痰易咯出，而本患者咳痰不爽而痰黏，痰蕴而肺气不宣，故取燥湿化痰、健脾宣肺之法。处方:桔梗15g、枳壳10g、半夏10g、橘红10g、茯苓15g、炙紫菀15g、白前10g、苏子10g、瓜蒌皮15g、白僵蚕10g、白术15g、桃仁10g、炙甘草6g，6剂。服药后痰有所减少但未除，继服12剂，咽痒减轻，黏痰明显减少。由于病程较长，痰湿为患，缠绵难愈，嘱继续用药，注意预防感冒，调摄饮食，忌过用肥甘厚味，综合调治。 3 热蕴生风，治当清热熄风 热生风，肺中蕴热，或阴虚内热，肺失清肃而咳嗽。由于肺与咽部相通，肺热可上蕴咽部，热可生风作痒，咽痒则咳嗽频作。热蕴咽喉之实证，或外感风热侵袭入里，或其他病变导致邪热内蕴，热蕴则生风，风盛则作痒。热蕴于咽，常导致咽部红肿疼痛，或出现乳蛾，也可刺激咽喉引起或加重咳嗽。热蕴咽喉之虚证，乃久咳伤阴，阴虚生内热，亦可生风作痒而加重咳嗽。 对于咳嗽之热证，不论虚实，在清肺泄热、滋阴润肺治疗时，应酌加用清热熄风止痒之品，有利于缓解或消除咳嗽。可在辨证用药的基础上，选加蝉蜕、钩藤、白僵蚕，阴虚证可加用白薇清退虚热。同时，要注意观察咽部具体病变特点进行治疗。凡咽部红肿疼痛者，应结合清热解毒或养阴利咽之法，清热解毒利咽可选加板蓝根、蚤休、射干，或合用银蒲玄麦甘桔汤，养阴利咽多选加玄参、麦冬、白薇，或合用玄麦甘桔汤。 病案4:患者高某，女，34岁，2003年3月21日就诊。主诉干咳2月余。两个月来，经常咽中干痒，以右侧为甚，痒则欲咳，咳而剧烈，持续数分钟，夜间咳嗽频作，白昼亦咳，曾服多种止咳药未见明显疗效。细询病情后，察其咽部微红，舌体瘦小，舌边有齿痕，舌红少苔，脉细。辨析认为证属阴虚内热、肺失润降、虚热生风上扰而致。拟滋阴清热、熄风利咽之法治疗。处方:沙参15g、麦冬15g、白扁豆10g、玉竹15g、浙贝母10g、桔梗10g、炙百部15g、炙紫菀15g、青黛10g、木瓜10g、玄参15g、牛蒡子10g、射干10g、蝉蜕10g、生甘草6g，3剂。 3月24日二诊:服药后咳嗽无明显改善，仍咽痒则咳剧，舌脉同上。进一步思考，认为辨证及治法合宜，拟在用药上稍作调整，增强清热利咽熄风作用。处方:沙参15g、麦冬15g、白扁豆10g、玉竹15g、浙贝母10g、炙百部20g、炙紫菀15g、白薇10g、钩藤10g、乌梅10g、牛蒡子10g、桑叶10g、蝉蜕10g、生甘草6g，4剂。3月28日来诊时告知咽痒明显减轻，已基本不咳嗽，自感右侧咽部稍有痒感。既已见效，遂以原方再进，因顾及舌边有齿痕，兼气虚之证，上方加太子参15g，继服3剂而愈。