骨与关节规范化治疗学习班(PPT课件).pptx

中国昆明热烈祝贺热烈祝贺骨与关节规范化治疗骨与关节规范化治疗学习学习班班胜利召开胜利召开骨关节炎的诊治四川大学华西医院骨科运动医学中心李 箭 教授 .1.膝关节骨关节有没有原发的？若有，还需治吗？怎样治？2.膝关节OA的分程度诊断有用吗？有用！怎样按程度划分？怎样按不同程度制定治疗方案？3.OA的药物治疗有用吗？有用！延缓病情治疗药物 抗炎药物4.关节镜技术治疗OA有用吗？有用！怎样应用更好?5.截骨矫形（及不均匀沉降理论）治疗有用吗？有用！6.关节置换治疗有用吗？有用！指证和技术怎样把握？定义 osteoarthritis骨关节炎又称骨性关节病，退行性关节炎特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变，伴发骨质增生。标准名称：骨关节炎OARA请您列出可能继发OA的病因：1.感染2.创伤 软骨及软骨下骨损伤 继发关节不稳或力线异常3.发育异常 关节不稳或力线异常4.免疫及代谢性疾病5.肿瘤为什么会发生骨关节炎？为什么会发生骨关节炎？为什么有人发生，而有人不发生？为什么有人发生，而有人不发生？为什么膝关节最常见，其他关节少见？为什么膝关节最常见，其他关节少见？老龄化退变老龄化退变 发病机理：说不清，道不明 A、创伤：骨挫伤、骨坏死、软骨损伤（X线、MRI、关节镜）B、应力：先有膝关内外翻？还是有了OA才继发膝内外翻 C、关节液：成分、量（压力）骨关节炎的基本知识1治疗后治疗后治疗后治疗后女，女，女，女，22222222岁，右膝髌骨脱位：右髌骨内侧缘撕脱骨折，右股骨岁，右膝髌骨脱位：右髌骨内侧缘撕脱骨折，右股骨岁，右膝髌骨脱位：右髌骨内侧缘撕脱骨折，右股骨岁，右膝髌骨脱位：右髌骨内侧缘撕脱骨折，右股骨外侧髁骨软骨骨折、软骨缺损伴游离骨软骨块外侧髁骨软骨骨折、软骨缺损伴游离骨软骨块外侧髁骨软骨骨折、软骨缺损伴游离骨软骨块外侧髁骨软骨骨折、软骨缺损伴游离骨软骨块膝关节力线异常膝关节力线异常膝外翻膝外翻膝外翻膝外翻膝内翻膝内翻膝内翻膝内翻下肢力线膝外翻测量CT测量TT-TG阈值：阈值：20mm（伸膝位）（伸膝位）CT测量:髌骨倾斜角 CATON指数 0.81.2阈值：20髌骨适配角髌骨高度髌骨高度屈膝2030位A:髌骨关节面的下缘到胫骨前上缘的距离B:髌骨关节面的长度正常值为1.0，1.2则为高位髌骨Caton指数指数骨关节炎的基本知识2-诊断要点中华骨科杂志2007年10月第27卷第10期骨关节炎诊治指南n骨关节炎症状和体征骨关节炎症状和体征n早期表现为关节疼痛（前内侧痛、刺痛、上楼痛早期表现为关节疼痛（前内侧痛、刺痛、上楼痛）、）、“晨僵晨僵”n晚期持续疼痛，并可出现关节无力、活动障碍，畸形晚期持续疼痛，并可出现关节无力、活动障碍，畸形n手部手部OA可出现可出现Heberden结节和结节和Bouc玻璃酸钠玻璃酸钠rd结节结节n关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节n骨关节炎实验室检查骨关节炎实验室检查n血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围n伴有滑膜炎的患者可出现伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白和血沉轻度升高反应蛋白和血沉轻度升高n继发性继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常患者可出现原发病的实验室检查异常n骨关节炎骨关节炎X线表现：线表现：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形中华骨科杂志2007年10月第27卷第10期骨关节炎的临床表现骨关节炎的临床表现正常膝关节x线片1、X线片是否可读2、骨结构是否异常3、关节间隙是否均匀对称4、关节对合关系5、软组织层次6、是否有异常影像辅助检查X片：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内可有游离体，关节周围软组织肿胀OARA如何阅读MRIMRIMRI：关节积液，关节软骨损害，软骨：关节积液，关节软骨损害，软骨下骨局灶性坏死，可有半月板损害下骨局灶性坏死，可有半月板损害 实验室检查实验室检查血血（1 1）血象）血象（2 2）SRSR（3 3）CRPCRP（4 4）免疫，抗）免疫，抗AKAAKA，抗，抗 CCPCCP，HLA-B27HLA-B27（5 5）结核抗体试验）结核抗体试验（6 6）其它特殊：尿酸）其它特殊：尿酸关节液关节液（肉眼观（肉眼观)（1 1）常规）常规+细胞分类细胞分类（2 2）涂片查细菌、尿酸结晶体）涂片查细菌、尿酸结晶体（3 3）细菌培养、结核菌培养）细菌培养、结核菌培养（4 4）生化：糖、尿酸、）生化：糖、尿酸、RFRF（5 5）关节液的）关节液的PCRPCR检查检查 病理组织学检查病理组织学检查关节液正常关节液OAOA关节液：关节液：黄色，黄色，清亮、清亮、粘度高粘度高 WBC2000/ml WBC2000/ml，中性，中性2525，极少量纤维蛋白凝块极少量纤维蛋白凝块血沉不高血沉不高手术后关节液股四头肌腱下滑囊积液绒毛结节性滑膜炎 类风湿性关节炎治疗后痛风反应性关节液骨关节炎的诊断和评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险 1近1个月反复髋关节疼痛 2血沉20mm/1h 3X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 髋关节骨关节炎诊断标准髋关节骨关节炎诊断标准注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎膝关节骨关节炎诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者(年龄40岁)5晨僵30分钟 6活动时有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎在排除其他关节炎后，容易确诊骨关节炎 痛风性关节炎 其它：感染性关节炎（特别是慢性感染）出血性关节炎 免疫性关节疾病骨关节炎的鉴别诊断骨关节炎的鉴别诊断关节液鉴别OAOARARA痛风痛风化脓性化脓性结核结核出血性滑膜炎出血性滑膜炎外伤外伤血管瘤血管瘤绒毛结节滑膜炎绒毛结节滑膜炎关节关节液液关节液黄色、清关节液黄色、清亮，偶轻微浑浊，亮，偶轻微浑浊，可看到漂浮的小可看到漂浮的小斑点和颗粒样的斑点和颗粒样的脱落的软骨碎片。脱落的软骨碎片。柠檬色，发柠檬色，发绿，混浊或绿，混浊或清亮。清亮。黄色，乳状，黄色，乳状，混浊不透明。混浊不透明。可看到尿酸盐可看到尿酸盐结晶。结晶。灰、绿、灰、绿、色暗。浆色暗。浆液性、血液性、血性、混浊性、混浊或脓性液或脓性液体。体。黄色，黄色，混浊。混浊。血性、血血性、血色或淡黄色或淡黄清亮。清亮。血性，血性，混浊，混浊，不透明。不透明。反复抽出暗血性反复抽出暗血性液，特别是渗出液，特别是渗出液呈液呈“葡萄酒葡萄酒”色。色。关关节节液液化化验验 细细胞胞白细胞白细胞10001061000106个个L L，多是淋巴，多是淋巴细胞，主要为细胞，主要为T T细细胞，中性胞，中性25%25%。可有大单核滑膜可有大单核滑膜衬细胞，偶见多衬细胞，偶见多核细胞。核细胞。白细胞白细胞500050002500010625000106个个L L，中，中性性75%75%，有，有包涵体的中包涵体的中性粒细胞。性粒细胞。白细胞白细胞1000010610000106个个L L，中性，中性606070%70%。白细胞白细胞8 82020万万106106个个L L，中，中性性90%90%。白细胞白细胞2500025000106106个个L L，中，中性性40%40%。白细胞白细胞1000010000106106个个L L，中性，中性25%25%。少量或多少量或多数红细胞，数红细胞，锯齿状红锯齿状红细胞。细胞。白细胞白细胞10001100010606个个L L，中，中性性25%25%。大量。大量红细胞。红细胞。白细胞白细胞1000010610000106个个L L，中性，中性606070%70%。多有红细。多有红细胞。胞。生生化化总蛋白平均总蛋白平均18g18gL L，GluGlu正常正常,尿酸尿酸正常，乳酸高至正常，乳酸高至4.2mmol/L,4.2mmol/L,钠、钾、钠、钾、氯和二氧化碳水氯和二氧化碳水平接近血清浓度。平接近血清浓度。总蛋白总蛋白 40g40gL L，GluGlu降低，尿酸降低，尿酸正常，乳酸正常，乳酸高至高至6.9mmol/L6.9mmol/L。总蛋白总蛋白 40g40gL L，GluGlu降低，尿降低，尿酸升高，乳酸酸升高，乳酸高至高至6.9mmol/L6.9mmol/L，镜下可见钝，镜下可见钝头棒状尿酸盐头棒状尿酸盐结晶。结晶。总蛋白总蛋白303060g60gL L Glu1.1Glu1.11.7mmol1.7mmolL L，尿酸正，尿酸正常，有琥常，有琥珀酸。培珀酸。培养养G+G+菌阳菌阳性。性。总蛋白总蛋白 40g40gL L，GluGlu低，低，尿酸正尿酸正常，抗常，抗酸杆菌酸杆菌（+）。）。GluGlu正常，正常，尿酸正常，尿酸正常，乳酸正常。乳酸正常。总蛋白总蛋白平均平均18g18gL L，GluGlu正常，正常，尿酸正尿酸正常，乳常，乳酸正常。酸正常。总蛋白总蛋白 40g40gL L，GluGlu降低，尿降低，尿酸正常，乳酸高酸正常，乳酸高至至6.9mmol/L6.9mmol/L。OAOARARA痛风痛风化脓性化脓性结核结核出血性滑膜炎出血性滑膜炎外伤外伤血管瘤血管瘤绒毛结节滑绒毛结节滑膜炎膜炎关节间隙狭关节间隙狭窄，骨赘和窄，骨赘和骨桥形成，骨桥形成，骨塌陷，软骨塌陷，软骨下硬化和骨下硬化和囊性变，关囊性变，关节内骨性小节内骨性小体，骨质致体，骨质致密，畸形和密，畸形和对线不良。对线不良。早期关节软组早期关节软组织肿胀，关节织肿胀，关节间隙改变，骨间隙改变，骨质疏松，软骨质疏松，软骨下囊性变，周下囊性变，周围骨质磨砂玻围骨质磨砂玻璃样变，关节璃样变，关节面不光滑。晚面不光滑。晚期间隙消失，期间隙消失，关节严重破坏，关节严重破坏，关节融合。关节融合。关节间隙狭关节间隙狭窄，骨质疏窄，骨质疏松，有典型松，有典型的边缘清晰的边缘清晰的穿凿状破的穿凿状破坏缺损区，坏缺损区，缺损区附近缺损区附近的骨质结构的骨质结构正常，关节正常，关节边缘骨赘形边缘骨赘形成。成。早期软组织早期软组织肿胀、脂肪肿胀、脂肪垫漂浮、关垫漂浮、关节囊水肿、节囊水肿、骨质疏松，骨质疏松，关节间隙增关节间隙增宽。晚期关宽。晚期关节间隙狭窄，节间隙狭窄，锯齿样不规锯齿样不规则破坏，呈则破坏，呈进行性。进行性。早期滑膜肿早期滑膜肿胀及附近骨胀及附近骨质的接触性质的接触性破坏和或破坏和或骨质边缘小骨质边缘小而局限的溶而局限的溶骨破坏。晚骨破坏。晚期关节间隙期关节间隙狭窄或消失，狭窄或消失，严重可有骨严重可有骨性强直。性强直。急性期，急性期，关节间关节间隙可增隙可增快。当快。当继发关继发关节退变节退变时，间时，间隙变窄，隙变窄，骨赘形骨赘形成。成。可见圆可见圆形或不形或不规则的规则的静脉石，静脉石，软组织软组织密度不密度不均匀，均匀，偶见块偶见块状骨化状骨化影。影。可见有软组可见有软组织的球形结织的球形结节状阴影，节状阴影，可在骨质边可在骨质边缘有小的溶缘有小的溶骨破坏。骨破坏。X光鉴别OAOARARA痛风痛风化脓性化脓性结核结核T2WIT2WI关节软骨内关节软骨内出现灶状高信号出现灶状高信号是软骨变性的早是软骨变性的早期征象。关节边期征象。关节边缘骨赘形成，骨缘骨赘形成，骨赘为低信号，骨赘为低信号，骨边缘不规则。关边缘不规则。关节肿胀，滑膜增节肿胀，滑膜增生增厚，软骨下生增厚，软骨下骨硬化和小囊肿骨硬化和小囊肿形成，关节间隙形成，关节间隙变窄。变窄。早期，增生滑膜血管翳早期，增生滑膜血管翳富含血管，呈长富含血管，呈长T1T1、长长T2 T2 信号，与滑液不能区信号，与滑液不能区分。晚期血管翳含血管分。晚期血管翳含血管减少，纤维成分增多，减少，纤维成分增多，T1WI T1WI 和和T2WIT2WI为中等信为中等信号。可见髌前滑囊积液号。可见髌前滑囊积液扩张，呈边缘光整的长扩张，呈边缘光整的长T1T1、长长T2 T2 信号。信号。类风类风湿结节湿结节T2WIT2WI呈略不均匀呈略不均匀中等信号。关节软骨破中等信号。关节软骨破坏，坏，T2WIT2WI软骨内出现小软骨内出现小的高信号区。骨质疏松、的高信号区。骨质疏松、血管翳侵入骨质、骨内血管翳侵入骨质、骨内囊性变、骨髓水肿、软囊性变、骨髓水肿、软骨下硬化等骨质改变。骨下硬化等骨质改变。痛风结节痛风结节T1WIT1WI多为均匀低信多为均匀低信号与肌肉相似，号与肌肉相似，T2WIT2WI多为均匀多为均匀的等、高信号。的等、高信号。其中蛋白成分其中蛋白成分为高信号，钙为高信号，钙化、含铁血黄化、含铁血黄素、纤维组织素、纤维组织和尿酸结晶为和尿酸结晶为低信号。低信号。早期关节内长早期关节内长T1T1、长长T2T2液性信号，液性信号，关节周围软组织水关节周围软组织水肿呈不均匀长肿呈不均匀长T2T2信信号。脓液形成后号。脓液形成后T1WIT1WI信号略增强，信号略增强，T2WIT2WI呈均匀高信呈均匀高信号。软骨下骨性关号。软骨下骨性关节面低信号线模糊，节面低信号线模糊，T2WIT2WI为低信号带为低信号带中断或大部分消失，中断或大部分消失，代之不均匀高信号。代之不均匀高信号。邻近骨髓组织水肿，邻近骨髓组织水肿，呈长呈长T1T1、长长T2T2信信号。号。早期关节腔内长早期关节腔内长T1T1、长长T2T2液性液性信号，充血增厚信号，充血增厚的滑膜的滑膜T1WIT1WI低低信号，信号，T2WIT2WI略略高信号。关节软高信号。关节软骨模糊，邻近骨骨模糊，邻近骨骺或干骺端骨髓骺或干骺端骨髓呈不等的长呈不等的长T1T1、长长T2T2水肿信号。水肿信号。病情进展，关节病情进展，关节腔内生成大量肉腔内生成大量肉芽组织，芽组织，T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI为明显不均匀高为明显不均匀高信号。信号。T1WIT1WI可可见软骨不连续。见软骨不连续。MRI鉴别鉴别OAOARARA痛风痛风化脓性化脓性结核结核出血性滑膜炎出血性滑膜炎外伤外伤血管瘤血管瘤绒毛结节滑绒毛结节滑膜炎膜炎可动关节由于关节软可动关节由于关节软骨退行性变和在关节骨退行性变和在关节表面、边缘形成新骨表面、边缘形成新骨为其特征的非炎症性为其特征的非炎症性疾病。多为老年人，疾病。多为老年人，累及的关节少。疼痛，累及的关节少。疼痛，上下楼梯、下蹲时显上下楼梯、下蹲时显著，关节压痛。晨僵，著，关节压痛。晨僵，持续持续15301530分钟能够缓分钟能够缓解。关节膨大、肿胀，解。关节膨大、肿胀，关节摩擦感，关节活关节摩擦感，关节活动受限，负重关节的动受限，负重关节的活动方式改变，严重活动方式改变，严重者可出现关节畸形。者可出现关节畸形。起病缓慢，起病缓慢，多关节、对多关节、对称性受累。称性受累。全身乏力、全身乏力、不适、低热。不适、低热。关节疼痛、关节疼痛、肿胀，晨僵，肿胀，晨僵，进行性关节进行性关节功能障碍，功能障碍，晚期出现关晚期出现关节畸形。节畸形。RFRF可阳性。可阳性。男性多发，肥男性多发，肥胖多发。多单胖多发。多单发，突发或逐发，突发或逐渐频发的关节渐频发的关节肿胀，疼痛。肿胀，疼痛。关节附近可触关节附近可触及痛风石。血及痛风石。血尿酸增高为可尿酸增高为可靠诊断依据。靠诊断依据。多有外伤史多有外伤史或感染史。或感染史。起病急，全起病急，全身中毒症状。身中毒症状。关节红、肿、关节红、肿、痛，皮温升痛，皮温升高活动受限，高活动受限，患肢不能负患肢不能负重。晚期表重。晚期表现为关节屈现为关节屈曲畸形，关曲畸形，关节僵直、肢节僵直、肢体缩短。关体缩短。关节压痛和被节压痛和被动活动时剧动活动时剧痛。痛。多位儿童和青多位儿童和青壮年，有结核壮年，有结核病史或接触史，病史或接触史，多单侧发病。多单侧发病。关节有疼痛和关节有疼痛和压痛，压痛，“白肿白肿”，触及如揉，触及如揉面感或硬皮球面感或硬皮球感。膝关节上感。膝关节上下肌肉萎缩，下肌肉萎缩，关节呈梭形。关节呈梭形。病变关节还可病变关节还可能出现屈曲、能出现屈曲、内外翻畸形或内外翻畸形或半脱位。半脱位。有明确外有明确外伤史。局伤史。局部关节疼部关节疼痛、肿胀、痛、肿胀、积液。积液。多见于儿多见于儿童和婴儿，童和婴儿，女性多见。女性多见。可有间歇可有间歇性疼痛、性疼痛、肿胀。持肿胀。持续发病可续发病可侵犯、破侵犯、破坏周围组坏周围组织。有时织。有时可在肿胀可在肿胀处扪及波处扪及波动和听到动和听到血管杂音。血管杂音。常发病于青常发病于青年和中年，年和中年，多单侧。膝多单侧。膝关节弥漫性关节弥漫性肿胀，扪之肿胀，扪之有有“面团面团”感或结节感。感或结节感。无显著疼痛无显著疼痛和压痛。可和压痛。可有僵硬感，有僵硬感，关节屈曲活关节屈曲活动受限。局动受限。局部皮温轻度部皮温轻度增高。症状增高。症状进行性加重。进行性加重。诊断要点诊断要点系统综合个体化治疗系统综合个体化治疗骨关节炎的基本知识3-治疗治与不治？治与不治？肯定治！肯定治！n目的n减轻或消除疼痛n矫正畸形n改善或恢复维持关节功能n改善生活质量n总体原则n非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗n治疗应个体化n结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗n非药物治疗n患者教育n功能康复锻炼n改变负重力线n物理治疗n药物治疗n全身镇痛药物n对乙酰氨基酚nNSAIDs(选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs)n其他镇痛药n关节腔注射（透明质酸钠或糖皮质激素）n改善病情类药物（DMOADs）n软骨保护剂n局部外用药物治疗n外科治疗运动的理解：运动的理解：运动的理解：运动的理解：关节必须运动关节必须运动关节必须运动关节必须运动 不能过度运动不能过度运动不能过度运动不能过度运动 正确运动方式正确运动方式正确运动方式正确运动方式关节腔内注射激素关节腔内注射激素/透明质酸透明质酸 表面用止痛药物表面用止痛药物Creamer PCreamer P：Lancet 350Lancet 350：503503509509，19971997首先判断有无手术指征首先判断有无手术指征首先判断有无手术指征首先判断有无手术指征.针对每人可能的病因一定要找出来，能去针对每人可能的病因一定要找出来，能去除病因是根本治疗除病因是根本治疗 如：纠正异常的力线；修复半月板、韧带，如：纠正异常的力线；修复半月板、韧带，恢复关节的稳定性；减轻体重；早日解除恢复关节的稳定性；减轻体重；早日解除关节的制动等。关节的制动等。消除病因消除病因非手术治疗：非手术治疗：X线表现无手术指征，轻度线表现无手术指征，轻度 关节肿胀关节肿胀25，减肥中度按摩治疗不确定外侧楔形鞋垫中度口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多强烈外翻应力支具不确定氨基葡萄糖和软骨素强烈胫骨近端外翻 截骨术有限对乙酰氨基酚、阿片类药物以及止痛贴剂不确定透明质酸强烈关节腔内注射糖皮质激素不确定注射器灌洗治疗中度关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆不确定关节镜下灌洗和/或清理术强烈关节镜下行半月板部分切除术不确定自由浮动的（非固定）间隔装置专家共识1.MillerLEandBlockJE.US-ApprovedIntra-ArticularHyaluronicAcidInjectionsareSafeandEffectiveinPatientswithKneeOsteoarthritis:SystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomized,Saline-ControlledTrials.ArthritisandMusculoskeletalDisorders2013:65763膝关节OA治疗的循证指南（第二版）系统回顾与Mete 分析1入选研究20篇（1966-2012.5）29篇（截止至2013.6）检索数据库PubMed、EMBASE、CINAHL、CochraneMEDLINE、EMBSE统计学方法及评估指标临床差异、MCII统计学差异、统计学疗效 结果 结论对于症状性OA患者，强烈不推荐关节腔内注射透明质酸关节腔内注射透明质酸，4-26周有效缓解关节疼痛症状并改善关节功能临床差异 vs.统计学差异综合多方意见，全面看待：不同指南不同推荐制定机构指南名称发布时间推荐级别AAOS膝关节OA治疗的循证指南（第二版）2013不推荐（强烈）英国皇家医师学会、英国老年医学会、英国疼痛学会老年人疼痛管理指南2013推荐（IA级）中国共识专家委员会玻璃酸钠在OA治疗中的应用专家共识2012推荐（无级别）中华医学会风湿病学分会OA诊断及治疗指南2010推荐（无级别）日本整形外科学会 膝关节OA管理临床实践指南2008推荐（B级）国际骨关节炎研究学会(OARSI）髋与膝OA治疗指南2008推荐（IA级）中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南2007推荐（无级别）AAOS指南需要思考的问题 MCII这个指标定得是否合理，是否切合临床实际；是否应该综合多部指南意见，全面去看待膝关节OA的治疗；是否不能简单地奉临床指南为信条，临床实际应综合国情、病人病情，治疗要体现地区差异化、个体化；玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用解读玻璃酸钠治疗骨关节炎疗效和安全性的研究综述解读玻璃酸钠治疗骨关节炎疗效和安全性的研究综述李棋,李箭.中国骨与关节外科.2013;6(5):1-4.文献检索策略 检索要求 数据库CNKI、VIP、Wangfang Data、Medline、Ovid、google检索时间2008-2012年纳入标准采用关节腔注射SH的随机对照试验以疼痛分级、关节功能的改善程度和口服药用量的改变为有效性的评价指标严重不良事件的发生率和不良事件作为安全性的评价指标李棋,李箭.中国骨与关节外科.2013;6(5):1-4.文献检索结果李棋,李箭.中国骨与关节外科.2013;6(5):1-4.纳入的Meta 分析的基本特征 纳入特征研究类型多数研究为多中心临床随机对照试验，多属于高质量研究研究对象共计2253 例膝OA患者；患者年龄分布在6075 岁；体重指数（BMI）273 篇文章记录患者出现OA症状的时间在40 个月以上纳入研究的基线水平具有可比性干预措施治疗组：关节腔注射SH疗法对照组：安慰剂对照或平行对照（开放性试验除外）结局指标6 项试验在治疗开始后第4、13、26、52 周，1240 个月，统计近期和远期疗效；并报道相关的不良反应结果SH治疗OA尤其轻中度OA可观测到明显的疗效，纳入的多数研究表明试验组与对照组在不良反应方面无统计学差异李棋,李箭.中国骨与关节外科.2013;6(5):1-4.玻璃酸钠治疗骨关节炎疗效和安全性的研究综述结论是：总 结关节腔内注射玻璃酸钠对轻、中度OA具有良好疗效持续缓解疼痛维护和改善关节功能与关节镜清理术联合，提高临床疗效延缓病情，延迟手术时间关节腔内注射玻璃酸钠治疗OA安全性良好荟萃分析显示玻璃酸钠与生理盐水不良反应相当减少口服NSAIDs的用量，减少不良事件去除病因的治疗 -手术治疗关节清理关节清理半月板修整成形、修补半月板修整成形、修补软骨修复与重建软骨修复与重建 膝内外翻截骨矫形膝内外翻截骨矫形人工关节置换人工关节置换 Arthroscopic Arthroscopic DebridementDebridement关节镜清理术关节镜清理术1 1、取除游离体、取除游离体2 2、切除炎性滑膜、切除炎性滑膜3 3、骨赘去除、骨赘去除4 4、髁间窝扩大成形髁间窝扩大成形5 5、半月板修整成形术、半月板修整成形术6 6、软骨损伤面修整成形、软骨损伤面修整成形7 7、外侧支持带切开松解、外侧支持带切开松解关节镜清理治疗关节镜清理治疗OAOA机理机理改善关节内环境改善关节内环境.v清除磨损的软骨碎霄和关节内致痛因子清除磨损的软骨碎霄和关节内致痛因子v解除影响关节活动的因素：磨削骨赘、切除解除影响关节活动的因素：磨削骨赘、切除或修整破裂的半月板，解除关节绞锁；或修整破裂的半月板，解除关节绞锁；v减轻症状，改善功能，提高生活质量减轻症状，改善功能，提高生活质量关节镜治疗骨性关节炎疗效v清理术的优良率清理术的优良率50%50%76%76%v功能改善率：功能改善率：60%60%v症状改善率：症状改善率：40 40岁以下岁以下 86%86%40 40岁以上岁以上53%53%取除游离体取除游离体1 1、看到一个即取除一个、看到一个即取除一个2 2、腘肌腱管隐藏、腘肌腱管隐藏3 3、后关节囊隐藏、后关节囊隐藏4 4、关节腔外隐藏、关节腔外隐藏 髌上囊与股四头肌腱滑囊 后间隔 脂肪垫下滑囊5 5、误作、误作 异物 籽骨游离体 Loose bodies取出游离体，解除关节内绞锁症状，预防关节软骨损伤取出游离体，解除关节内绞锁症状，预防关节软骨损伤炎性滑膜切除炎性滑膜切除轻切轻切胫骨髁间区前份髌骨外缘髌骨下极股骨外髁边缘骨赘切除骨赘切除股骨髁间窝狭窄股骨髁间窝狭窄，胫骨骨赘撞击，影响伸膝功能活动股骨髁间窝狭窄，胫骨骨赘撞击，影响伸膝功能活动胫骨骨赘髁间窝撞击胫骨骨赘髁间窝撞击磨削骨赘髁间窝成型OA Combined with OA Combined with Meniscus InjuryMeniscus InjuryOA&OA&半月板损伤半月板损伤半月板修整成形、缝合修复术半月板修整成形、缝合修复术OA 中的半月板损伤半月板横断半月板横断 半月板边缘退变半月板边缘退变 半月板半月板层裂层裂软骨伴半月板退变与磨损软骨伴半月板退变与磨损股骨髁软骨损伤半月板磨损股骨髁软骨损伤半月板磨损前角磨损呈条束状纤维前角磨损呈条束状纤维半月板清理修整后半月板清理修整后v半月板与软骨损伤的程度成正比半月板与软骨损伤的程度成正比半月板损伤与软骨缺损的部位相对应半月板损伤与软骨缺损的部位相对应v半月板损伤与软骨损伤互为因果半月板损伤与软骨损伤互为因果半月板修整成形术半月板修整成形术1、切除破碎的半月板、切除破碎的半月板2、切除退变的内缘、切除退变的内缘减少炎性物质暴露及释放入关节腔减少炎性物质暴露及释放入关节腔从外向内半月板缝合从外向内半月板缝合半月板前角束状磨损缝合半月板前角束状磨损缝合软骨损伤面修整成形外侧支持带切开松解外侧髌股关节高压外侧髌股关节高压外侧支持带切开松解外侧支持带切开松解髌骨半脱位、外侧高压髌骨半脱位、外侧高压软骨软骨IIIIIIIV损伤不宜损伤不宜髌骨外侧骨赘骨折髌骨外侧骨赘骨折外侧支持带松解、胫骨结节移位外侧支持带松解、胫骨结节移位松解前松解前松解后松解后The Therapy for Cartilage The Therapy for Cartilage Injury in OAInjury in OA骨性关节炎伴软骨损伤治疗骨性关节炎伴软骨损伤治疗软骨修复与重建软骨修复与重建骨关节炎软骨损伤MRIOAOA 中的软骨损害中的软骨损害vMicrofracturevAutograft of cartilagevAllograft of cartilagevTissue Engineering微骨折技术12cm2自体软骨移植2cm2异体软骨移植2cm2组织工程2cm2关节软骨损伤如何修复与重建关节软骨损伤如何修复与重建vDebridement清理减压1cm2MicrofracsMicrofracture Treatment微骨折术微骨折术影响疗效的因素影响疗效的因素Age Age 年龄年龄Axial alignmentAxial alignment力线力线Activity Activity 运动量运动量Expectation Expectation 期望值期望值微骨折术的适应症微骨折术的适应症 全层缺损全层缺损不稳定的软骨分离损伤不稳定的软骨分离损伤退行退行性骨关节炎性骨关节炎微微骨折禁忌症骨折禁忌症 力线(5);(5);软骨浅层损伤；软骨浅层损伤；对侧肢体损伤；对侧肢体损伤；年龄年龄6565岁以上。岁以上。v老年性老年性OAOA是无法阻止的老化；是无法阻止的老化；v局麻关节镜下选择性有限化微创清理，局麻关节镜下选择性有限化微创清理，可以延缓病情发展可以延缓病情发展v不要过多干扰关节内组织不要过多干扰关节内组织Osteochondral Plug TransplantationOsteochondral Plug Transplantation软骨缺损的修复软骨缺损的修复-软骨移植软骨移植自体软骨移植软骨缺失软骨缺失测量缺失面积测量缺失面积取移植物取移植物填充移植物填充移植物 15 15 岁男性岁男性:左股骨内侧髁软骨缺损左股骨内侧髁软骨缺损How to treat?缺损缺损组织工程软骨组织工程软骨组织工程修复软骨损伤组织工程修复软骨损伤术后术后疗效Fical(1979)85knees 67(79%)good or excellent Ewing(1990)223knees 163(73%)improvement Friedman(1984)73knees 44(60%)improvement 40yrs better 25(34%)no change 4(5%)deteriarationJohnson(1990)7400knees 75%satisfaction 12%withoutSprague(1981)69knees 51(74%)good 7(10%)11(18%)Levy(1996)15knees 6 excellent 9 good膝内外翻截骨矫形膝内外翻截骨矫形.改变异常的力线改变异常的力线减少负重关节面减少负重关节面的压力的压力指征指征Indications膝关节内外翻畸形膝关节内外翻畸形下肢力线异常下肢力线异常关节间隙尚好关节间隙尚好胫骨高位截骨调整力线胫骨高位截骨调整力线下肢力线下肢力线膝外翻膝外翻测量测量病例-1l病史l高*，女，35岁，因“右膝关节疼痛25年，加重5月”入院，患者25年前因外伤至右膝关节肿胀、疼痛，予以保守治疗，肿胀逐渐减轻，但疼痛反复出现，5个月前疼痛加重，就诊与我院，门诊以“右膝胫骨平台骨折畸形愈合”。l查体l右膝关节稍畸形，髌骨关节摩擦实验阳性，右膝关节内侧关节间隙压痛，活动度0-140度，前后抽屉实验可以阳性。l查体l辅助检查l辅助检查l辅助检查l辅助检查l诊断l右膝胫骨平台陈旧性骨折l治疗l右膝胫骨平台骨折截骨矫形术l术中胫骨平台截骨l术中移植骨块准备l术中移植骨块及固定l术中C型X线臂透视l术后复查l术后复查力线得到纠正l术后复查术后4月复查l术后复查病例l病史l林*，男，61岁，因“车祸伤至右膝肿痛、功能障碍3+月”入院，患者3月前因车祸致右膝关节畸形，肿胀，于当地医院诊断为右膝胫骨平台骨折，行骨折切开复位内固定术，术后患者仍不能下地行走，遂就诊与我院，门诊以“右膝关节陈旧性外侧旋转脱位”收入我科。l查体l右膝内侧约10cm手术瘢痕，右膝肿胀后倒，右踝下垂。右膝活动度0-40度，内外侧应力试验阳性，lachman试验阳性，前后抽屉实验阳性。l辅助检查l辅助检查下肢力线偏移l辅助检查l诊断l右膝陈旧性外侧旋转脱位l右膝多发韧带损伤：前交叉韧带胫骨止点陈旧性撕脱骨折，后交叉韧带损伤，腓骨头止点陈旧性撕脱骨折l腓总神经损伤l右膝、右踝关节屈伸功能障碍l右膝内侧胫骨平台塌陷骨折术后l手术方式l右膝后交叉韧带重建术l外侧复合体腓骨头止点切开复位内固定术l腓总神经探查术l右膝关节松解术l膝关节清理术l内固定取出术l术中腓总神经探查松解l术中后交叉韧带重建l术中后外侧复合体重建l术中透视l术后复查髌骨固定性脱位病例髌骨固定性脱位病例Caton指数？轻度膝外翻CTTT-TG：22mm 髌骨倾斜角：30MRI手术外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、胫骨结节内上移位术，内侧髌股韧带重建术前术后术前术后关节功能重建关节置换 Arthroplasty单髁置换单髁置换 UnicondylarUnicondylar髌股关节置换髌股关节置换 PatellafemoralPatellafemoral全膝表面置换全膝表面置换 Tatal knee resurfacingTatal knee resurfacing单髁置换单髁置换单髁置换：关节镜评价关节软骨情况，单髁置换：关节镜评价关节软骨情况，单间室退变，髌股关节正常单间室退变，髌股关节正常髌股关节置换单纯髌股关节软骨损伤单纯髌股关节软骨损伤轴线正常轴线正常内外关节间室软骨正常内外关节间室软骨正常髌股关节置换髌股关节置换 严重的关节软骨破坏，关节间隙变窄严重的关节软骨破坏，关节间隙变窄 膝内（外）翻，屈曲挛缩膝内（外）翻，屈曲挛缩全膝表面置换全膝表面置换.关节腔内注射激素关节腔内注射激素/透明质酸透明质酸 表面用止痛药物表面用止痛药物Creamer PCreamer P：Lancet 350Lancet 350：503503509509，19971997首先判断有无手术指征首先判断有无手术指征首先判断有无手术指征首先判断有无手术指征不做引起痛的动作；不做引起痛的动作；不做引起痛的动作；不做引起痛的动作；少爬楼、爬山、下蹲、半蹲、过于负重；少爬楼、爬山、下蹲、半蹲、过于负重；少爬楼、爬山、下蹲、半蹲、过于负重；少爬楼、爬山、下蹲、半蹲、过于负重；保暖；保暖；保暖；保暖；运动方式：平地行走、游泳、空蹬自行车、其他运动方式：平地行走、游泳、空蹬自行车、其他运动方式：平地行走、游泳、空蹬自行车、其他运动方式：平地行走、游泳、空蹬自行车、其他不负重的锻炼，维持肌力和关节活动度不负重的锻炼，维持肌力和关节活动度不负重的锻炼，维持肌力和关节活动度不负重的锻炼，维持肌力和关节活动度我们推荐治疗方案我们推荐治疗方案我们推荐治疗方案我们推荐治疗方案口服药物：奥泰灵、维固力、口服药物：奥泰灵、维固力、口服药物：奥泰灵、维固力、口服药物：奥泰灵、维固力、MorefreeMorefree安必丁安必丁安必丁安必丁西乐葆、扶他林、莫比可西乐葆、扶他林、莫比可西乐葆、扶他林、莫比可西乐葆、扶他林、莫比可外用药：外用药：外用药：外用药：法斯通、劲朗、扶他林法斯通、劲朗、扶他林法斯通、劲朗、扶他林法斯通、劲朗、扶他林注射用药：注射用药：注射用药：注射用药：玻璃酸钠玻璃酸钠玻璃酸钠玻璃酸钠激素？激素？激素？激素？关节替代重建手术关节替代重建手术关节替代重建手术关节替代重建手术矫形手术矫形手术矫形手术矫形手术关节镜下手术关节镜下手术关节镜下手术关节镜下手术.谢谢 谢您的聆听！谢您的聆听！谢谢我的团队！谢谢我的团队！祝大会圆满成功，祝各位代表身心愉快！