危重病人的镇痛和镇静.pptx

镇静与镇痛管理镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第1页镇静镇痛概念镇静镇痛概念n n镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗是特指应用药品伎俩以减轻或消是特指应用药品伎俩以减轻或消是特指应用药品伎俩以减轻或消是特指应用药品伎俩以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘治疗。眠并诱导顺行性遗忘治疗。眠并诱导顺行性遗忘治疗。眠并诱导顺行性遗忘治疗。n n镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗并不等同并不等同并不等同并不等同,对于同时存在疼痛对于同时存在疼痛对于同时存在疼痛对于同时存在疼痛原因病人原因病人原因病人原因病人,应应应应首先实施有效镇痛治疗首先实施有效镇痛治疗首先实施有效镇痛治疗首先实施有效镇痛治疗。n n镇静治疗则是在去除疼痛原因基础之上帮助病镇静治疗则是在去除疼痛原因基础之上帮助病镇静治疗则是在去除疼痛原因基础之上帮助病镇静治疗则是在去除疼痛原因基础之上帮助病人克服焦虑人克服焦虑人克服焦虑人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘深入治疗。诱导睡眠和遗忘深入治疗。诱导睡眠和遗忘深入治疗。诱导睡眠和遗忘深入治疗。镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第2页镇静镇痛目标镇静镇痛目标n n消除人机反抗消除人机反抗消除人机反抗消除人机反抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，降低焦虑、躁动确保治疗顺利进行降低焦虑、躁动确保治疗顺利进行降低焦虑、躁动确保治疗顺利进行降低焦虑、躁动确保治疗顺利进行n n降低不良刺激及交感降低不良刺激及交感降低不良刺激及交感降低不良刺激及交感NSNS过分兴奋，过分兴奋，过分兴奋，过分兴奋，降低病人代谢降低病人代谢降低病人代谢降低病人代谢和氧需氧耗和氧需氧耗和氧需氧耗和氧需氧耗，为器官功效恢复赢得时间，为器官功效恢复赢得时间，为器官功效恢复赢得时间，为器官功效恢复赢得时间n n改进睡眠，改进睡眠，改进睡眠，改进睡眠，诱导遗忘诱导遗忘诱导遗忘诱导遗忘，降低病人对，降低病人对，降低病人对，降低病人对ICUICU不良经历不良经历不良经历不良经历记忆记忆记忆记忆镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第3页焦虑和躁动焦虑和躁动焦虑和躁动焦虑和躁动可引发意外拔管可引发意外拔管可引发意外拔管可引发意外拔管神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱氧供氧耗增加氧供氧耗增加氧供氧耗增加氧供氧耗增加心率失常心率失常心率失常心率失常血压升高、血压升高、心肌缺血心肌缺血伤口裂开伤口裂开伤口裂开伤口裂开高度应激高度应激镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第4页 镇镇镇镇痛、痛、痛、痛、镇镇镇镇静治静治静治静治疗疗疗疗在我国的在我国的在我国的在我国的现现现现状状状状担心担心担心担心镇镇镇镇痛、痛、痛、痛、镇镇镇镇静治静治静治静治疗疗疗疗对对对对呼吸、循呼吸、循呼吸、循呼吸、循环环环环系系系系统统统统的抑制的抑制的抑制的抑制缺乏恰当的治缺乏恰当的治缺乏恰当的治缺乏恰当的治疗疗疗疗方案方案方案方案社会因素等社会因素等社会因素等社会因素等难难难难以把握以把握以把握以把握镇镇镇镇痛、痛、痛、痛、镇镇镇镇静的程度静的程度静的程度静的程度（不足与（不足与（不足与（不足与过过过过度）度）度）度）镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第5页指征疼痛疼痛焦虑焦虑睡眠障碍睡眠障碍躁动躁动谵妄谵妄镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第6页Ramsay评分评分 分数分数 描述描述n n 1 1 患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安n n 2 2 患者配合，有定向力、平静患者配合，有定向力、平静n n 3 3 患者对指令有反应患者对指令有反应n n 4 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏敏n n 5 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝钝n n 6 6 无任何反应无任何反应awakeawakeasleepasleep镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第7页RASS评分评分分数分数分数分数 描述描述描述描述1 1 1 1 无法唤醒无法唤醒无法唤醒无法唤醒 强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令n n2 2 过分镇静过分镇静 躯体刺激后醒来，但无法交流，躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动不听从指令，可有自主活动3 3 3 3 镇静镇静镇静镇静 难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令n n4 4 平静合作平静合作 平静，易于叫醒，听从指令平静，易于叫醒，听从指令 n n5 5 躁动躁动 焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后平静令后平静n n6 6 异常躁动异常躁动 重复解释后仍无法平静，咬气管重复解释后仍无法平静，咬气管插管，需要物理约束插管，需要物理约束n n7 7 危险躁动危险躁动 拔除气管插管或其它导管，翻越拔除气管插管或其它导管，翻越床栏，打医务人员床栏，打医务人员镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第8页要求要求l l最少最少最少最少Q2hQ2h评分一次评分一次评分一次评分一次l l更改剂量可每小时评分更改剂量可每小时评分更改剂量可每小时评分更改剂量可每小时评分l l评分统计在显眼位置，方便执行评分统计在显眼位置，方便执行评分统计在显眼位置，方便执行评分统计在显眼位置，方便执行l lRASSRASS评分普通评分普通评分普通评分普通3-43-4分较理想分较理想分较理想分较理想l l医护合作，镇静目标要清楚医护合作，镇静目标要清楚医护合作，镇静目标要清楚医护合作，镇静目标要清楚l l评定时机：在每一项护理活动时（防止为了完成评分任务，评定时机：在每一项护理活动时（防止为了完成评分任务，评定时机：在每一项护理活动时（防止为了完成评分任务，评定时机：在每一项护理活动时（防止为了完成评分任务，在病人入睡情况下刻意影响到病人休息）在病人入睡情况下刻意影响到病人休息）在病人入睡情况下刻意影响到病人休息）在病人入睡情况下刻意影响到病人休息）镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第9页镇痛评定镇痛评定n n可交流患者自我汇报可能是最好可交流患者自我汇报可能是最好n n疼痛汇报方式疼痛汇报方式n n数字疼痛评分，从数字疼痛评分，从0-100-10（不痛（不痛-疼痛难忍）疼痛难忍）n n视觉模拟法视觉模拟法n n语言评分法语言评分法n n面部表情评分法面部表情评分法n n术后疼痛评分法术后疼痛评分法镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第10页ICU镇静镇痛镇静镇痛相关药品相关药品治疗谵妄治疗谵妄肌松药品肌松药品l苯二氮卓类l丙泊酚l右美托咪定l氟哌啶醇l吗啡l芬太尼l维库溴铵镇静药品镇静药品镇痛药品镇痛药品镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第11页镇痛镇静治疗不足与过分危害镇痛镇静治疗不足与过分危害 镇痛镇静治疗不足会引发谵妄、躁动、重复给药（最终造成药品蓄积中毒）、治疗依从性更差。而过分镇静会造成机械通气时间延长，VAP发生率增高、深静脉血栓形成、抑制胃肠道蠕动、引发胃肠道出血、气道保护能力降低、免疫功效下降、住院时间延长、医疗费用增加等镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第12页 面对镇痛镇静治疗“双刃剑”欲化弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实施镇痛镇静治疗之前，对患者生命体征（心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、认知状态以及器官功效进行监测和评定，确定镇痛镇静治疗可行性，及时发觉问题，调整药品种类、剂量、方案，维护生命体征稳定。镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第13页ICU 病人镇痛镇静护理（一）准确评估疼痛程度（一）准确评估疼痛程度n n1 1 1 1病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准 主动问询，耐心倾听患者主诉主动问询，耐心倾听患者主诉主动问询，耐心倾听患者主诉主动问询，耐心倾听患者主诉 疼痛程度及部位，性质疼痛程度及部位，性质疼痛程度及部位，性质疼痛程度及部位，性质n n2.2.2.2.选择适当评分方法，防止评定误差选择适当评分方法，防止评定误差选择适当评分方法，防止评定误差选择适当评分方法，防止评定误差镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第14页 （二）选择恰当（二）选择恰当镇痛镇静镇痛镇静办法办法n n1.1.1.1.去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动诱因，如：精神原因：去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动诱因，如：精神原因：去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动诱因，如：精神原因：去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动诱因，如：精神原因：压力大，悲伤，忧郁；环境原因：气温，噪音，强光；身体压力大，悲伤，忧郁；环境原因：气温，噪音，强光；身体压力大，悲伤，忧郁；环境原因：气温，噪音，强光；身体压力大，悲伤，忧郁；环境原因：气温，噪音，强光；身体原因：不良姿势，低氧状态原因：不良姿势，低氧状态原因：不良姿势，低氧状态原因：不良姿势，低氧状态n n2.2.2.2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应先给予充分镇痛治疗应先给予充分镇痛治疗应先给予充分镇痛治疗应先给予充分镇痛治疗n n3.3.3.3.依据镇痛镇静效果不停调整剂量，及时观察评定镇痛镇静依据镇痛镇静效果不停调整剂量，及时观察评定镇痛镇静依据镇痛镇静效果不停调整剂量，及时观察评定镇痛镇静依据镇痛镇静效果不停调整剂量，及时观察评定镇痛镇静效果假如患者出现重复烦躁、不安应先排除其它原因如：疼效果假如患者出现重复烦躁、不安应先排除其它原因如：疼效果假如患者出现重复烦躁、不安应先排除其它原因如：疼效果假如患者出现重复烦躁、不安应先排除其它原因如：疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不妥、光线、噪声等等不良刺痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不妥、光线、噪声等等不良刺痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不妥、光线、噪声等等不良刺痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不妥、光线、噪声等等不良刺激，随即才考虑增加药量。激，随即才考虑增加药量。激，随即才考虑增加药量。激，随即才考虑增加药量。镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第15页 n n4.4.4.4.镇静过程中实施镇静过程中实施镇静过程中实施镇静过程中实施每日唤醒每日唤醒每日唤醒每日唤醒计划计划计划计划 为防止药品蓄积和药为防止药品蓄积和药为防止药品蓄积和药为防止药品蓄积和药效延长，应每日定时中止镇静，效延长，应每日定时中止镇静，效延长，应每日定时中止镇静，效延长，应每日定时中止镇静，宜在白天进行，以评定宜在白天进行，以评定宜在白天进行，以评定宜在白天进行，以评定患者精神和神经功效状态，此可降低用药量，降低机械通患者精神和神经功效状态，此可降低用药量，降低机械通患者精神和神经功效状态，此可降低用药量，降低机械通患者精神和神经功效状态，此可降低用药量，降低机械通气时间和重症监护室停留时间，防止过分镇静气时间和重症监护室停留时间，防止过分镇静气时间和重症监护室停留时间，防止过分镇静气时间和重症监护室停留时间，防止过分镇静n n5.5.5.5.加加加加强强强强宣宣宣宣传传传传教教教教育育育育：告告告告诉诉诉诉病病病病人人人人及及及及家家家家眷眷眷眷使使使使用用用用镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂或或或或镇镇镇镇痛痛痛痛剂剂剂剂时时时时，能能能能降降降降低低低低病病病病人人人人在在在在机机机机械械械械通通通通气气气气时时时时对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机反反反反抗抗抗抗，增增增增加加加加舒舒舒舒适适适适感感感感，且且且且清醒快速，完全，对呼吸循环系统无显著影响清醒快速，完全，对呼吸循环系统无显著影响清醒快速，完全，对呼吸循环系统无显著影响清醒快速，完全，对呼吸循环系统无显著影响镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第16页（三）严密监测及处理不良反应，预防并发症 1 1 1 1 实施常规监护实施常规监护实施常规监护实施常规监护 2 2 2 2 呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制 可可可可能能能能表表表表现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率减减减减慢慢慢慢，幅幅幅幅度度度度小小小小，缺缺缺缺氧氧氧氧，二氧化碳蓄积，应亲密观察机械通气正常运转和各项指标二氧化碳蓄积，应亲密观察机械通气正常运转和各项指标二氧化碳蓄积，应亲密观察机械通气正常运转和各项指标二氧化碳蓄积，应亲密观察机械通气正常运转和各项指标 3 3 3 3 防止过分镇静防止过分镇静防止过分镇静防止过分镇静 及时评定镇静效果，实施每日唤醒及时评定镇静效果，实施每日唤醒及时评定镇静效果，实施每日唤醒及时评定镇静效果，实施每日唤醒 4 4 4 4 低低低低血血血血压压压压 镇镇镇镇静静静静早早早早期期期期极极极极易易易易发发发发生生生生低低低低血血血血压压压压，应应应应严严严严密密密密监监监监测测测测血血血血 压，心率，心律压，心率，心律压，心率，心律压，心率，心律 5 5 5 5 尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 6 6 6 6 皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒 (四)心理护理镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第17页护士管理病人意识增强护士管理病人意识增强n n灯光调暗、音量放小n n导线、引流管整理在最正确位置n n舒适卧位n n定时放松约束带并检验皮肤情况n n遮挡病人n n有意识进行心理抚慰和勉励镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第18页应该注意是：应该注意是：镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗 不评定不使用不评定不使用 不监测不使用不监测不使用 不熟悉药品不使不熟悉药品不使 不明确诊疗不使用不明确诊疗不使用 不可控制药品作用不使用不可控制药品作用不使用镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第19页每日唤醒时需观察指标每日唤醒时需观察指标基本观察指标基本观察指标n n病人神志、感觉与运病人神志、感觉与运动功效、基本生理防动功效、基本生理防御反射、生命体征御反射、生命体征（心率、血压高低及（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）及强弱、呼吸频率等）尤其关注指标尤其关注指标n n（1 1）呼吸机工作情况、）呼吸机工作情况、实用模式、参数、人实用模式、参数、人机协调情况机协调情况n n（2 2）镇静药品使用方）镇静药品使用方法及用量、镇静药品法及用量、镇静药品与其它药品和伎俩之与其它药品和伎俩之间关系间关系基本观察指标基本观察指标n n病人神志、感觉与运病人神志、感觉与运动功效、基本生理防动功效、基本生理防御反射、生命体征御反射、生命体征（心率、血压高低及（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）及强弱、呼吸频率等）n n尤其关注指标尤其关注指标n n（1 1）呼吸机工作情况、）呼吸机工作情况、实用模式、参数、人机实用模式、参数、人机协调情况协调情况n n（2 2）镇静药品使用方）镇静药品使用方法及用量、镇静药品与法及用量、镇静药品与其它药品和伎俩之间关其它药品和伎俩之间关系系镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第20页惯用评分方法有：惯用评分方法有：（1）语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重次序以：按从疼痛最轻到最重次序以0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛难忍）分值分（疼痛难忍）分值来代表不一样疼痛程度，由来代表不一样疼痛程度，由 病人自己选择不一样分值来量化疼痛病人自己选择不一样分值来量化疼痛程度。程度。镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第21页 视觉模拟法视觉模拟法视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)(Visual analogue scale,VAS)：用一：用一：用一：用一条条条条100 mm100 mm水平直线，两端分别定为不痛到最痛。水平直线，两端分别定为不痛到最痛。水平直线，两端分别定为不痛到最痛。水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标识，以此量化其疼痛强度。识，以此量化其疼痛强度。识，以此量化其疼痛强度。识，以此量化其疼痛强度。VASVAS已被证实是一个已被证实是一个已被证实是一个已被证实是一个评价老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法。评价老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法。评价老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法。评价老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法。不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0 100图一、视觉模拟评分法（图一、视觉模拟评分法（VASVAS）不痛 疼痛难忍镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第22页 数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(Numeric rating scale,NRS)：NRSNRS是一是一个从个从010010点状标尺，点状标尺，0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛难忍，由病人从上面选一代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛有效性及可靠性上已取得证实。痛有效性及可靠性上已取得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 图二、数字疼痛评分尺图二、数字疼痛评分尺镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第23页面部表情评分法：（面部表情评分法：（面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain ScaleFaces Pain Scale，FPS FPS）:由六由六由六由六种面部表情及种面部表情及种面部表情及种面部表情及0-100-10分分分分 （或（或（或（或0-50-5分）组成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选分）组成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选分）组成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选分）组成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反应最靠近其疼痛程度（图三）。择图像或数字来反应最靠近其疼痛程度（图三）。择图像或数字来反应最靠近其疼痛程度（图三）。择图像或数字来反应最靠近其疼痛程度（图三）。FPSFPS与与与与VAS VAS、NRSNRS有很好相关性，可重复性也很好。有很好相关性，可重复性也很好。有很好相关性，可重复性也很好。有很好相关性，可重复性也很好。不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛猛烈疼痛猛烈 疼痛难忍疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法图三、面部表情疼痛评分法镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第24页 术后疼痛评分法（5）术后疼痛评分法）术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛测量。从0分到分到4分共分共 分为分为5级，评分方法级，评分方法 以下：以下：分分分分值值值值描述描述描述描述n n0 0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛n n1 1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛n n2 2 平静时无疼痛，平静时无疼痛，深呼吸时有疼痛深呼吸时有疼痛n n3 3 平静状态下有平静状态下有较轻疼痛，能够忍受较轻疼痛，能够忍受n n4 4 平静状态下有平静状态下有猛烈疼痛，难以忍受猛烈疼痛，难以忍受镇静与镇痛管理危重病人的镇痛和镇静第25页