一例慢性胰腺炎患者的病例讨论.ppt

一例慢性胰腺炎患者的病例讨论一例慢性胰腺炎患者的病例讨论基本情况性别：男 年纪：21岁身高：176cm 体重：67kgBMI：21.62Kg/m2主诉：上腹部疼痛不适2天入院日期：-08-07一例慢性胰腺炎患者的病例讨论2/41现病史 患者于年8月5日无显著诱因自觉上腹部疼痛不适，无其它部位放射痛，无发烧、寒战，伴恶心，无呕吐，无呕血、黑便。于当地医院就诊，考虑慢性胰腺炎，给予患者抑酸及抗胰酶治疗（详细不详），效果欠佳 今为深入诊治来我院就诊，门诊以“慢性胰腺炎？”收入。自发病以来，精神尚可，食欲差，睡眠普通，大小便正常，体重无显著改变一例慢性胰腺炎患者的病例讨论3/41流行病学史个人史婚育史家族史病前3周否定类似患者接触史，否定水痘病史，无输血及血制品史生于原籍，在原籍长大，无长久外地居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无有害粉尘吸入史，无饮酒史，无吸烟史，无冶游史未婚未育父母均体健，家族中无传染病及遗传病史流行病学史否定肝炎等传染病史，自诉“胰腺炎发作史“2次，否定“高血压”等病史，否定外伤史，否定手术史，否定输血史，否定药品、食物过敏史，预防接种史不详一例慢性胰腺炎患者的病例讨论4/41体格检验TPRBP36.653次/分18次/分114/72mmHg 患者入院时生命体征 全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，无皮下结节，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见肠形及蠕动波。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，全腹未触及包块一例慢性胰腺炎患者的病例讨论5/41未见显著异常淀粉酶541U/LTBIL24.4umol/LDBIL8.1mmol/LPA76.8%PT13.0sWBC8.28109/LLYM0.11N0.82血常规凝血功效肝功效胸片辅助检验一例慢性胰腺炎患者的病例讨论6/41初步诊疗腹痛原因待查 慢性胰腺炎？一例慢性胰腺炎患者的病例讨论7/411 1复方氨基酸（20AA）50g i.v.gtt15%KCL 10ml 2 210%GS 500ml i.v.gtt12种复合维生素 1支复合辅酶 200IU胰岛素 6u15%KCL 10ml 3 310%GS 500ml i.v.gtt50%GS 60ml VC 2g胰岛素 16u15%KCL 10ml 治疗经过（D1）初 始 治 疗 药 物一例慢性胰腺炎患者的病例讨论8/414 40.9%氯化钠注射液 48ml 连续静脉泵入 4ml/h注射用生长抑素 3mg5 50.9%氯化钠注射液 100ml i.v.gtt注射用兰索拉唑 30mg6 60.9%氯化钠注射液 100ml i.v.gtt注射用头孢美唑钠 1g7 7羟乙基淀粉氯化钠注射液15g i.v.gtt禁食、水一例慢性胰腺炎患者的病例讨论9/41治疗经过（D2）患者查体同前，诉上腹部不适较前减轻尿淀粉酶8411U/L生化全项血淀粉酶258U/LTBIL23.7umol/LDBIL8.5mmol/LGlu9.5mmol/L一例慢性胰腺炎患者的病例讨论10/41治疗经过（D3-D6）患者普通情况可，未诉显著不适 查体：无发烧，神志清，精神好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛D6：半流质饮食，停用营养支持药品一例慢性胰腺炎患者的病例讨论11/41治疗经过（D3-D6）1191256772血淀粉酶（U/L）心电图示窦性心动过缓B超示肝回声增粗、胆囊壁毛糙 胰腺形态大小尚可，回声尚均匀CT示1、肝脏未见显著异常 2、脾稍大一例慢性胰腺炎患者的病例讨论12/41治疗经过（D7）血常规HGB151g/LWBC4.32109/LN0.538PLT221109/L尿淀粉酶69U/L肝功效 TBIL24.7umol/L DBIL8.8mmol/L ALT29U/L AST45U/L GGT10U/L TBA16umol/L 淀粉酶60U/L检验回报出院日期：-08-14一例慢性胰腺炎患者的病例讨论13/41尿尿血血一例慢性胰腺炎患者的病例讨论14/41一例慢性胰腺炎患者的病例讨论15/41 日期 药品8.78.88.98.108.118.128.1320AA氨基酸15%KCl12种复合维生素复合辅酶50%GS维生素C生长抑素兰索拉唑头孢美唑羟乙基淀粉NaCl主要治疗药品一例慢性胰腺炎患者的病例讨论16/41讨 论该患者慢性胰腺炎诊疗依据和临床分型各是什么？8月8日汇报患者血糖9.5mmol/L，试分析其可能原因请评价该患者抗生素使用合理性对于慢性胰腺炎患者应进行哪些出院教育？评价该患者初始治疗方案合理性（支持治疗、抑酶治疗），对应药学监护计划有哪些？一例慢性胰腺炎患者的病例讨论17/411、该患者慢性胰腺炎诊疗依据和临床分型各是什么？一例慢性胰腺炎患者的病例讨论18/41 年慢性胰腺炎诊治指南慢性胰腺炎主要诊疗依据为：（1）经典临床表现(重复发作上腹痛或急性胰腺炎等)（2）影像学检验提醒胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等（3）病理学有特征性改变（4）有胰腺外分泌功效不全表现 具备（2）或（3）可确诊；具备（1）+（4）为拟诊指南：（1）为基本诊疗条件，（1）+（3）能够确诊，（1）+（2）能够基本确诊，（1）+（4）为疑似病人一例慢性胰腺炎患者的病例讨论19/41该患者慢性胰腺炎诊疗依据主要有：病史：“胰腺炎发作史”2次体格检验：上腹部压痛试验室检验：血淀粉酶541U/L（20-88U/L）尿淀粉酶8411U/L（42-321U/L）一例慢性胰腺炎患者的病例讨论20/412、评价该患者抗生素使用合理性一例慢性胰腺炎患者的病例讨论21/41p CP致病原因较多，且经常是多原因作用结果。酗酒是主要原因之一，在两方国家占60以上，在我国约占35。其它致病原因包含高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、本身免疫病、基因突变或缺失等。2030患者致病原因不明确。所以，引发胰腺炎最主要原因是非感染原因p 急性发作期治疗：治疗标准同急性胰腺炎p 急性胰腺炎诊治指南：对于非胆源性胰腺炎不推荐预防使用抗生素，胆源性或伴有感染中重度胰腺炎应常规使用抗生素 一例慢性胰腺炎患者的病例讨论22/41胰腺炎严重程度Balthazar CT分级分为A-E级A级：胰腺及胰周脂肪显示正常B级：胰腺不足或弥漫性增大（包含轮廓不清、密度不均、胰内灶性积液、胰体不均匀强化，胰周无渗出等）C级：胰腺增大，炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层含糊、呈网状或条索状水肿或脂肪层消失D级：除上述表现外，有1个间隙积液E级：胰周有2个或多个间隙积液，胰内或胰周有气泡出现，脓肿形成 A-C：轻症；D、E：重症ABX指南：轻症胰腺炎无需抗生素预防治疗，可造成耐药及念珠菌感染一例慢性胰腺炎患者的病例讨论23/41胰腺感染致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌推荐方案：碳青霉烯类 青霉素+一内酰胺酶抑制剂 第三代头孢菌素+抗厌氧菌 喹诺酮+抗厌氧菌 疗程为714 d 头孢美唑抗菌作用相当于第二代头孢菌素+抗厌氧菌，对阴性菌覆盖有限 综上，该患者抗感染治疗方案不合理一例慢性胰腺炎患者的病例讨论24/413、8月8日汇报患者血糖9.5mmol/L，试分析其可能原因一例慢性胰腺炎患者的病例讨论25/41 疾病方面一例慢性胰腺炎患者的病例讨论26/41胰岛内主要含有4种细胞，A细胞分泌高血糖素，B细胞分泌胰岛素，D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽。因为胰腺在胚胎时发生于前肠背基和腹基两部分，背基演变为胰体、胰尾和大部分胰头，腹基演变为靠近十二指肠曲一部分胰头由以上分布情况能够了解到CP时受影响最大是B细胞，其次是A细胞，因为炎症发生在胰腺各部并不均匀，其破坏程度也不一致一例慢性胰腺炎患者的病例讨论27/41 普通CP只有局灶性小叶周围纤维化，胰岛结构和分布无大改变。但在进展性CP，腺泡实质广泛被结缔组织所代替，胰岛有数量显著降低和质量改变时才会发生DM。开始是胰岛周围纤维化，血供受损，回流障碍，胰岛被“封闭”,此时内分泌细胞即使还未出现器质性改变，但功效已受损，分泌颗粒降低，释放至血循环激素量受到影响，造成患者血糖升高慢性胰腺炎与糖尿病.中国实用外科杂志，1997，17(4):204-205一例慢性胰腺炎患者的病例讨论28/41 药品方面u 患者入院后给予高能量液体输入，共计葡萄糖130gu 注射用生长抑素对胰岛素和胰高血糖素分泌也有抑制作用 所以，患者血糖升高尚不能除外药品原因 一例慢性胰腺炎患者的病例讨论29/414、评价该患者初始治疗方案合理性（支持治疗、抑酶治疗），对应药学监护计划有哪些？一例慢性胰腺炎患者的病例讨论30/41急性胰腺炎治疗常规禁食脏器功效维护 早期液体复苏 主要脏器功效支持抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持内镜和外科手术治疗一例慢性胰腺炎患者的病例讨论31/41 患者初始治疗方案主要有以下两个方面：一、禁食、水 二、支持治疗 三、抑制胰腺外分泌 一例慢性胰腺炎患者的病例讨论32/41 一、支持治疗患者食欲差，入院后给予禁食、水，营养支持治疗对于急性发作时高代谢高消耗状态而言是十分主要基础治疗。普通需要均衡补充人体所需各种氨基酸、维生素和电解质等给予50%葡萄糖注射液、12种复合维生素和复方氨基酸注射液20AA能够满足患者日常所需能量、各种维生素和氨基酸因为人体对钾代谢有“多吃多排，少吃少排，不吃也排”特点，所以给予患者氯化钾注射液补充因禁食而可能造成血钾降低，而且能够防止因高浓度葡萄糖摄入造成低血钾 一例慢性胰腺炎患者的病例讨论33/41注射用复合辅酶含有各种生物活性物质，都是人体内乙酰化反应、氧化还原反应、转甲基反应和能量代谢主要酶辅酶，参加调控和确保机体代谢全过程顺利进行，维持或恢复细胞正常功效，能够确保患者正常生理活动大剂量维生素C抗氧化作用也能改进患者疼痛症状给予羟乙基淀粉氯化钠注射液扩充血容量 疑问：患者仅为轻症，血压、肝肾功效均基本正常、无严重感染指征，是否有扩容必要？一例慢性胰腺炎患者的病例讨论34/41 二、抑制胰腺外分泌慢性胰腺炎是各种病因引发胰腺组织和功效不可逆慢性炎症性疾病，所以急性发病时抑制胰腺分泌和活性极为主要，主要药品有生长抑素及其类似物、加贝酯、PPIs等，经常需联合使用该患者采取生长抑素3mg 12h连续静脉泵入方案 生长抑素可降低胰腺内分泌和外分泌，还可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌。同时兰索拉唑为壁细胞中质子泵特异性抑制剂，经过特异性靶向作用机制降低胃酸分泌，降低胃酸刺激，间接抑制胰腺分泌 综上，患者初始治疗方案基本合理，羟乙基淀粉氯化钠注射液选取不宜一例慢性胰腺炎患者的病例讨论35/41初始药品治疗方案监护计划1、监护患者消化道症状进展和用药后改进情况，包含腹痛部位、程度；恶心、呕吐等症状，生命体征等。完善三大常规检验，肝肾功，电解质，血脂、血糖、血压、凝血功效及心电图、腹部B超、CT等检验。关注患者血、尿淀粉酶改变2、关注患者炎症性指标，以指导抗菌药品使用一例慢性胰腺炎患者的病例讨论36/413、关注患者用药后有没有显著不良反应 注意患者是否出现头孢美唑主要不良反应：包含ALT、AST升高、皮疹、恶心及呕吐等 静脉补钾时要控制滴速，以免出现静脉刺激症状 极个别患者在使用含羟乙基淀粉药品时，可能发生过敏样反应，初始10-20ml，应迟缓输入，并亲密观察病人，如发生不可耐受反应，应马上停药，并给予适当治疗处理，另外，给予羟乙基淀粉时，患者血淀粉酶浓度将升高，可能干扰胰腺炎诊疗，所以应在给药前测定血淀粉酶一例慢性胰腺炎患者的病例讨论37/415、对于慢性胰腺炎患者应进行哪些出院教育？一例慢性胰腺炎患者的病例讨论38/41l慢性胰腺炎是因为各种原因造成胰腺局部、节段性或弥漫性慢性进展性炎症，造成胰腺组织和（或）胰腺功效不可逆损害l临床上表现为重复发作性或连续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病l慢性胰腺炎发病原因受各种原因影响，常见原因是酒精过量和胆系疾病(主要是胆石)，其它原因还有：创伤与手术，代谢障碍，营养障碍，遗传原因，内分泌异常等l慢性胰腺炎治疗所追求目标是：消除病因、控制症状、改进胰腺功效、治疗并发症和提升生活质量等，主动治疗和缓解症状，但不易根治一、疾病教育一例慢性胰腺炎患者的病例讨论39/41 二、生活注意1.慢性胰腺炎病程迁延，病人应树立战胜疾病信心，要主动配合治疗，并坚持不懈2.如遇急性发作，要及时到医院就诊，并按急性胰腺炎作深入处理。如无急性发作也定时到医院检验3.有伴糖尿病者应依据医嘱控制饮食，并在医师指导下应用降糖药品4.有腹泻者应采取高糖、高蛋白、低脂肪饮食，或加用胰酶片等药品，不要滥用抗菌药品5.如有胆道疾病要主动治疗，必要时作外科手术治疗，以利胰腺疾病康复一例慢性胰腺炎患者的病例讨论40/416.必须禁酒，以免深入损伤胰腺功效 饮酒和吃高脂肪食物是引发慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈主要原因7.富营养，食勿饱 吃七、八分饱即可。饮食中宜少吃煎炒，多吃蒸炖，以利消化吸收。盐也不宜多，多则增加胰腺充血水肿，故以淡食为好。蔬菜可多吃青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，预防增加腹泻。调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌，加重胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味水果一例慢性胰腺炎患者的病例讨论41/41