等级医院评审培训.pptx

等级医院评审培训等级医院评审培训等级医院评审培训第1页内 容一、医院评审历程二、医院评审意义三、医院评审暂行方法医院评审暂行方法四、医院评审准备、存在问题与对策五、我院等级医院评审实施方案六、二级甲等医院评审标准解读与任务分解等级医院评审培训第2页医院评审历程医院评审历程：从最低标准和医院评审手册19131913年：马丁医生与美国外科学会年：马丁医生与美国外科学会医院评审最低标准医院评审最低标准；19181918年：开始美国医院评审；年：开始美国医院评审；19511951年：美国医院联合评审委员会年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission(Joint Commission Accreditation Of Hospital,JCAH)Accreditation Of Hospital,JCAH)；19881988年：美国医疗机构联合评审委员会年：美国医疗机构联合评审委员会,即即JCAHO(Joint JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)Commission Accreditation Of Health Organization)；JCAHJCAH：医院评审手册：医院评审手册(Accreditation manual of(Accreditation manual of Hospital,AMH)Hospital,AMH)；等级医院评审培训第3页医院评审历程医院评审历程：国际评审组织与评审标准国际标准化组织（国际标准化组织（ISOISO）英国：国王基金组织（英国：国王基金组织（KFOAKFOA）英国：西南医院评审组织（英国：西南医院评审组织（HAPHAP）澳大利亚：保健组织标准化委员会澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCSACHCS）美国：医疗机构联合评审委员会（美国：医疗机构联合评审委员会（JACHOJACHO）等级医院评审培训第4页医院评审历程医院评审历程：中国医院评审医院评审雏形期：医院评审雏形期：19891989前前医院评审实践期：医院评审实践期：1989-19981989-1998医院评审休整期：医院评审休整期：1998-1998-医院评审复苏期：医院评审复苏期：-医院评审发展期：医院评审发展期：-等级医院评审培训第5页医院评审历程医院评审历程：中国医院评审-雏形期雏形期19871987年年1111月月7 7日全国日全国“文明医院文明医院”建设研讨建设研讨会在浙江宁波召开会在浙江宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化科学化、标准化、常规化、规范化陈敏章：陈敏章：“我国文明医院评选，实质上是我国文明医院评选，实质上是我国医院评审工作起源，组成了我国医院我国医院评审工作起源，组成了我国医院评审工作雏形评审工作雏形。”等级医院评审培训第6页医院评审历程医院评审历程：中国医院评审-实践期实践期19891989年年8 8月份在北京召开全国医政工作会议上，月份在北京召开全国医政工作会议上，审议经过了医院评审基础标准。审议经过了医院评审基础标准。主动稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面主动稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面关于实施医院分级管理通知关于实施医院分级管理通知综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准试行草案试行草案医疗机构基础标准医疗机构基础标准医疗机构评审标准医疗机构评审标准医疗机构评审方法和评审标准实施细则医疗机构评审方法和评审标准实施细则医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程关于深入搞好医院分级管理和医院评审工作关于深入搞好医院分级管理和医院评审工作通知通知等级医院评审培训第7页医院评审历程医院评审历程：中国医院评审-休整期休整期19981998年年8 8月卫生部公布了月卫生部公布了关于医院评审工作通知关于医院评审工作通知，决定暂停第二周期医院评审工作决定暂停第二周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大推进作用，我国医院建设得到深入巩固和快速发展，大推进作用，我国医院建设得到深入巩固和快速发展，医院管理深入规范化，标准化，同时为实施医疗卫生医院管理深入规范化，标准化，同时为实施医疗卫生全行业管理奠定了坚实基础。全行业管理奠定了坚实基础。实事求是地认真总结经验，必定成绩，找准问题，切实事求是地认真总结经验，必定成绩，找准问题，切实纠正。实纠正。在指导思想、评审标准、评审方法上怎样与医疗制度在指导思想、评审标准、评审方法上怎样与医疗制度改革、小区卫生服务发展相衔接、相协调，评审怎样改革、小区卫生服务发展相衔接、相协调，评审怎样更有利于卫生资源优化配置和利用要认真进行研究、更有利于卫生资源优化配置和利用要认真进行研究、探索。探索。等级医院评审培训第8页医院评审历程医院评审历程：中国医院评审-复苏期复苏期.3.3医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）-医院管理年活动医院管理年活动-医疗安全百日专题检验医疗安全百日专题检验.5.5医院管理评价指南（医院管理评价指南（版）版）.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价个别医院试行经过个别医院试行经过JCIJCI认证认证等级医院评审培训第9页医院评审历程医院评审历程：中国医院评审-发展期-4-18-4-18 卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审三级综合医院评审标准（标准（年版）年版）通知通知-12-13-12-13 卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审三级综合医院评审标准实施细则（标准实施细则（年版）年版）通知通知 -01-13-01-13卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审二级综合医院评审标准（标准（年版）年版）通知通知-03-12-03-12卫生部办公厅关于做好医院评审工作卫生部办公厅关于做好医院评审工作通知通知 等级医院评审培训第10页 等级医院评审意义等级医院评审意义改革医院评审内容改革医院评审内容建立评审作业机制建立评审作业机制强化连续质量改进强化连续质量改进强化医院安全管理强化医院安全管理保障安全保障安全 提升质量提升质量 改进服务改进服务 提升效率提升效率等级医院评审培训第11页 等级医院评审意义等级医院评审意义宏观层面宏观层面：国家医改需要；国家医改需要；医疗管理逐步规范；县级医院能力建设；医疗管理逐步规范；县级医院能力建设；传染病控制；专科医师培训等。传染病控制；专科医师培训等。微观层面微观层面：规范医院管理水平；：规范医院管理水平；提升医院技术水平；增加医院影响力；提升医院技术水平；增加医院影响力；增加医院收入；提升职员福利和社会地位；增加医院收入；提升职员福利和社会地位；是领导政绩之一。是领导政绩之一。等级医院评审培训第12页全全员参加，统一并强化认识员参加，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院声誉和生死存亡。到医院声誉和生死存亡。医院等级评审是对医院综合实力全方面衡医院等级评审是对医院综合实力全方面衡量，借此机会进行全方面自我提升。量，借此机会进行全方面自我提升。宣传：电子屏、院周会、早会等宣传：电子屏、院周会、早会等等级医院评审培训第13页卫生部关于印发卫生部关于印发医院评审暂行方医院评审暂行方法法通知通知 -9-21 为深化医药卫生体制改革，加强对医院监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评定机构、群众代表和教授参加医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，确保医疗安全，连续改进服务质量，提升医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功效，依据医疗机构管理条例，制订本方法。等级医院评审培训第14页医院评审暂行方法医院评审暂行方法医院评审是指医院按照本方法要求，依据医疗机构基础标准和医院评审标准，开展自我评价,连续改进医院工作,并接收卫生行政部门对其规划等级功效任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,详细负责医院评审技术性工作专门机构。评审组织能够由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托适宜第三方机构。等级医院评审培训第15页医院评审暂行方法医院评审暂行方法各级各类医院均应该遵照本方法参加评审。医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参加、公平公正标准和以评促建、以评促改、评建并举、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、质量、安全、服务、管理、绩效绩效，表达以病人为中心以病人为中心。各级各类医院评审标准评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可依据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合当地特点，遵照“内容内容只增不减，标准只升不降只增不减，标准只升不降”标准，适当调整标准并报卫生部立案。等级医院评审培训第16页医院评审暂行方法医院评审包含周期性评审和不定时重点检验。周期性评审周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审。不定时重点检验不定时重点检验是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行检验和抽查。医院评审周期为4年。经过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。等级医院评审培训第17页医院评审暂行方法医院在等级证书使用期满前医院在等级证书使用期满前3 3个月能够向有评审权卫生行个月能够向有评审权卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书；（二）医院自评汇报；（二）医院自评汇报；（三）评审周期内接收卫生行政部门及其它相关部门检验、（三）评审周期内接收卫生行政部门及其它相关部门检验、指导结果及整改情况；指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其它反应（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其它反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息；医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息；（五）省级卫生行政部门要求提交其它材料。（五）省级卫生行政部门要求提交其它材料。医院在提交评审申请材料前，应该开展不少于医院在提交评审申请材料前，应该开展不少于6 6个月自评个月自评工作。工作。等级医院评审培训第18页医院评审暂行方法卫生行政部门对医院提交评审申请材料进行审核后，应该卫生行政部门对医院提交评审申请材料进行审核后，应该依据以下情况作出是否受理评审申请处理意见：依据以下情况作出是否受理评审申请处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合要求内容及形式，应该在（一）申请材料不齐全或者不符合要求内容及形式，应该在5 5个工作日内书面通知医院需要补正材料及提交期限；医个工作日内书面通知医院需要补正材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全，不予受理。院逾期不补正或者补正不完全，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求，或者医院按照卫生行政部（二）申请材料齐全且符合要求，或者医院按照卫生行政部门书面通知进行补正符合要求，应该在门书面通知进行补正符合要求，应该在1010个工作日内给予个工作日内给予受理。受理。卫生行政部门在受理评审申请后，应该在卫生行政部门在受理评审申请后，应该在2020个工作日内向个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。医院在要求期限内没有申请评审，卫生行政部门应该要求医院在要求期限内没有申请评审，卫生行政部门应该要求其在其在1515个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续，视为放弃评审申请。手续，视为放弃评审申请。等级医院评审培训第19页医院评审暂行方法医院周期性评审包含对医院书面评价、医疗信息统计对医院书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价评价、现场评价和社会评价等方面综合评审。书面评价内容和项目包含书面评价内容和项目包含：1、评审申请材料；2、不定时重点评价结果及整改情况汇报；3、接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技 术评定等评价结果；4、接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况；5、省级卫生行政部门要求其它内容和项目。等级医院评审培训第20页医院评审暂行方法医疗信息统计评价内容和项目包含医疗信息统计评价内容和项目包含1、各年度出院患者病案首页病案首页等诊疗信息；2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3、利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；4、省级卫生行政部门要求其它内容和项目。等级医院评审培训第21页医院评审暂行方法现场评价现场评价主要内容包含：1、医院基础标准基础标准符合情况；2、医院评审标准评审标准符合情况；3、医院围绕以病人为中心以病人为中心开展各项工作情况 4、与公立医院改革相关工作开展情况；5、省级卫生行政部门要求其它内容。等级医院评审培训第22页医院评审暂行方法社会评价主要内容和项目包含社会评价主要内容和项目包含：1、地方政府开展医疗机构行风评议行风评议结果；2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查患者满意度调查结果；3、省级卫生行政部门要求其它内容和项目。等级医院评审培训第23页医院评审暂行方法各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。部统一格式等级证书及标识。等级证书使用期与评审周期相同。等级证书使用等级证书使用期与评审周期相同。等级证书使用期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院等期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院等级标识必须与等级证书相符。级标识必须与等级证书相符。卫生行政部门应该对评审结论为卫生行政部门应该对评审结论为“不合格不合格”医院医院下达整改通知书，给予下达整改通知书，给予3-63-6个月整改期。个月整改期。再次评审不合格医院，由卫生行政部门依据评审再次评审不合格医院，由卫生行政部门依据评审详细情况，适当调低或撤消医院等级；有违法违详细情况，适当调低或撤消医院等级；有违法违规行为，依法进行对应处理规行为，依法进行对应处理。等级医院评审培训第24页卫生部关于印发二级综合医院评审标准（年版）通知 -01-13卫医管发2号 为主动稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强本身建设和管理，不停提升医疗质量，确保医疗安全，改进医疗服务，提升医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验基础上，我部组织制订了二级综合医院评审标准（年版）。标准（年版）是各地开展二级医院评审工作主要依据。各级卫生行政部门可依据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合当地特点，遵照“标准只升不降，内容只增不减”标准，对标准（年版）进行适当调整，报我部立案后施行。等级医院评审培训第25页二级综合性医院评审标准版突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范强调医药卫生区域规划管理与全行业管理重点：质量管理与患者安全；重点：尊重与保护患者权益；重点：医疗服务与社会评价；重点：事实决议与信息管理；表达：过程改进与连续改进。等级医院评审培训第26页二级综合性医院评审标准版坚持政府主导、分级负责、社会参加、公平公正标准和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以病人为中心。经过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富有效率医疗服务体系，对医院实施科学化、规范化、标准化分级管理。等级医院评审培训第27页等级医院评审准备等级医院评审准备医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，确定计划，监督实施。成立评价办，协调工作，确定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设教授组。设教授组。统一思想，广泛宣传：统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开动员会全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职员主动参加；院议，人人知晓。院内宣传，让职员主动参加；院外宣传，群众参加和监督。外宣传，群众参加和监督。解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真了解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真了解、分级、落实到领解、分级、落实到领 导、部处、详细执行人员。导、部处、详细执行人员。等级医院评审培训第28页等级医院评审准备等级医院评审准备健全组织、明确职责健全组织、明确职责成立评审组织：成立评审组织：1、评价办公室、评价办公室 2、各专科工作小组、各专科工作小组 3、各科室工作小组、各科室工作小组详细职责：详细职责：评价办组员：全程负责全院等级医院资料搜集、整理、分评价办组员：全程负责全院等级医院资料搜集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组组员：负责各科室基础资料搜集、整理、各专科工作小组组员：负责各科室基础资料搜集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组：负责各科室基础资料建立、搜集、整理、各科室工作小组：负责各科室基础资料建立、搜集、整理、分类、编排目录、保管。分类、编排目录、保管。等级医院评审培训第29页医院医院质量与量与安全管理委安全管理委员会会医医疗质量与安量与安全管理全管理委委员会会护理理质量管理量管理委委员会会医院感医院感染管理染管理委委员会会药事管事管理委理委员会会病案管病案管理委理委员会会输血管血管理委理委员会会设备管管理委理委员会会伦理管理管理委理委员会会学学术委委员会会发挥质量管理委员会作用科室质量管理小组科室质量管理小组院级科级等级医院评审培训第30页等级医院评审准备等级医院评审准备确定各专业工作组和各科室工作小组确定各专业工作组和各科室工作小组实施计划实施计划：计：计划包含人员组成、详细分管工作、任务完成时间、划包含人员组成、详细分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、重复检验。复查时间，分阶段、重复检验。执行有力：按实施方案要求安排时间检验，对存在执行有力：按实施方案要求安排时间检验，对存在问题汇总，反馈，有详细落实办法，有阶段性总结。问题汇总，反馈，有详细落实办法，有阶段性总结。督察到位：对执行不力工作进行专题督导。督察到位：对执行不力工作进行专题督导。奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚办法。奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚办法。全体参加：人人参加，全程参加全体参加：人人参加，全程参加。等级医院评审培训第31页等级医院评审准备等级医院评审准备按照卫生部按照卫生部二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（年年版）版）任务分解任务分解对照卫生部对照卫生部三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则(年版）年版）详细要求逐项达标详细要求逐项达标普通要求达标普通要求达标C级，带级，带重点指标要求到达重点指标要求到达B级，力争到达级，力争到达A级，一定要认真准备级，一定要认真准备 -优异-良好-合格-不合格 -不适用是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。等级医院评审培训第32页三级综合性医院评审标准版判定标准是要到达“-良好”档者，必须先符合“-合格”档要求，要到“-优异”，必须先符合“-良好”档要求。优异良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全抵达普通水平以上普通水平普通水平以下有连续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无等级医院评审培训第33页二级综合性医院评审标准版名称名称章章节节标准条款标准条款关键（重点）第一章 坚持医院公益性16313第二章 医院服务18333第三章 患者安全110254第四章医疗质量安全管理与连续改进12716511第五章护理管理与质量连续改进15302第六章 医院管理111606累计66734429等级医院评审培训第34页医院评审表达软实力医院评审表达软实力20个关键内容个关键内容1.1.负担质控中心或质控任务负担质控中心或质控任务2.2.负担专科培训基地任务负担专科培训基地任务3.3.负担相关工作试点任务：负担相关工作试点任务：一项以上试点任务一项以上试点任务 4.4.国家临床重点专科：国家临床重点专科：取得取得1个项目以上个项目以上 5.5.医疗质量万里行活动效果显著：医疗质量万里行活动效果显著：总评分在前总评分在前25名名 6.6.优质护理服务示范工程：优质护理服务示范工程：单项评价前单项评价前10名名 7.7.实施临床路径实施临床路径8.8.抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范9.9.医院近三年无安全责任事故：医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分有一起为即为零分 10.10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分有一起此项零分 等级医院评审培训第35页医院评审表达软实力医院评审表达软实力20个关键内容个关键内容11.平安医院达标平安医院达标12.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务13.医院感染管理严格医院感染管理严格14.卫生支农效果显著卫生支农效果显著15.落实医学检验互认工作落实医学检验互认工作16.科学合理用血科学合理用血17.推进预约挂号工作：推进预约挂号工作：增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 18.主要信息报送按时准确主要信息报送按时准确19.受到省、市表彰：受到省、市表彰：、年三个年度年三个年度1次以上次以上 20.病案首页符合率：病案首页符合率：大于大于95%等级医院评审培训第36页等级医院评审准备等级医院评审准备资料准备资料准备:非常主要，要全院相对统一。逐非常主要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。料夹，分别装盒。资料目录清楚、层次清资料目录清楚、层次清楚、内容翔实。附带能说明详细资料。楚、内容翔实。附带能说明详细资料。等级医院评审培训第37页评审资料目录编制主要包含二个别：主要包含二个别：1.1.各科室各科室基础资料目录（基础资料目录（各职能科室、临床医各职能科室、临床医技科室）技科室）2.2.评价办公室评价办公室医院评审资料目录医院评审资料目录二个基础标准：1、科室目录要求尽可能系统、完整、科室目录要求尽可能系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清楚。、医院评审目录要求分类细化，条目清楚。等级医院评审培训第38页对各科室上交评审材料对各科室上交评审材料提出三项严格要求提出三项严格要求1、真实、准确地反应医院工作全貌真实、准确地反应医院工作全貌2、内容详实完整，门类齐全、内容详实完整，门类齐全3、为确保资料规范化、标准化，严把资料质、为确保资料规范化、标准化，严把资料质量关量关等级医院评审培训第39页四条详细关键性要求四条详细关键性要求对全部纸质材料统一用对全部纸质材料统一用A4纸，不一样纸，不一样规格纸张用规格纸张用A4纸标衬，要求纸标衬，要求一式两份一式两份(院、科各存一份）院、科各存一份）。提供复印件要求内容清楚、文字清楚，提供复印件要求内容清楚、文字清楚，并标明原件出处并标明原件出处提供提供照片照片和和光盘光盘等存放介质，等存放介质，一律要一律要求附纸质材料并有简练文字说明求附纸质材料并有简练文字说明等级医院评审培训第40页临床科室主要包含十大项关键性资料临床科室主要包含十大项关键性资料1.1.科室人员组成花名册科室人员组成花名册2.2.工作计划工作计划3.3.工作总结工作总结4.4.人才培养计划人才培养计划5.5.各种制度各种制度6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实统计、制度落实统计10、科室相关护理和院内感染等等级医院评审培训第41页一律要求提供一律要求提供原件原件五项内容五项内容1.1.科研结果科研结果2.2.业务数据报表业务数据报表3.3.病历病历4.4.院务会议纪录院务会议纪录5.5.总值班统计等总值班统计等等级医院评审培训第42页上报材料基础管理方法上报材料基础管理方法1.1.对各科室移交资料，需先经各科室责任人签字确认后，对各科室移交资料，需先经各科室责任人签字确认后，再填写移交收条，双方署名，一式二份，从而确保了资再填写移交收条，双方署名，一式二份，从而确保了资料准确和完整料准确和完整2.2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.3.将聚集全部评审材料按档案管理要求进行管理，并依据将聚集全部评审材料按档案管理要求进行管理，并依据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。分类、标识和组卷。4、对照不一样指标材料分别采取红、黄、蓝三色档案盒来对照不一样指标材料分别采取红、黄、蓝三色档案盒来区分和排列区分和排列5、盒脊背打印对应指标标题和医院院徽标识、盒脊背打印对应指标标题和医院院徽标识6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检验人员查看资料一目了然，非常清楚总之，使检验人员查看资料一目了然，非常清楚等级医院评审培训第43页等级医院评审准备等级医院评审准备长久工作与阶段性工作结合：有些工作是长久工作与阶段性工作结合：有些工作是贯通于医疗过程，如关键制度落实、医疗贯通于医疗过程，如关键制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。常抓不懈。重点工作能够分阶段进行：如输血管理、重点工作能够分阶段进行：如输血管理、抗菌药品应用管理、资料准备等。抗菌药品应用管理、资料准备等。等级医院评审培训第44页等级医院评审准备等级医院评审准备比如比如:关键制度落实关键制度落实抽查以前病历，检验关键制度落实情况。抽查以前病历，检验关键制度落实情况。检验科室登记本，了解关键制度落实情况。检验科室登记本，了解关键制度落实情况。经过提问了解关键制度落实情况。经过提问了解关键制度落实情况。经过病人了解关键制度落实情况。经过病人了解关键制度落实情况。经过检验排班本了解关键制度落实情况。经过检验排班本了解关键制度落实情况。医护人员对关键制度掌握不全，要系统学习，医护人员对关键制度掌握不全，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一，培训其严格按照卫生部病历书写规统一，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。范执行。等级医院评审培训第45页等级医院评审准备等级医院评审准备三基知识：考试试卷和现场提问。要求人三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见医学知识，不要偏离常见医学知识，不要偏离“基础基础”。各种应急演练工作统计、图片资料：内容各种应急演练工作统计、图片资料：内容翔实、有详细时间、工作人员、结果等。翔实、有详细时间、工作人员、结果等。现场提问。现场提问。等级医院评审培训第46页等级医院评审准备等级医院评审准备手术分级：医师熟悉、讨论统计本中讲话、手术分级：医师熟悉、讨论统计本中讲话、手术统计中要表达、对未严格执行处罚情手术统计中要表达、对未严格执行处罚情况。况。分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能表达分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能表达分级护理内容。分级护理内容。重点专科建设：时间长、人力资源不足，重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早开启。尤其是重点专科早准备、早开启。尤其是重点专科 技术指技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实术目录资料袋中。首页一定真实等级医院评审培训第47页等级医院评审准备等级医院评审准备自查自评：在专题检验基础上，组织医院自查自评：在专题检验基础上，组织医院教授自查自评，依据自查情况，写出完整教授自查自评，依据自查情况，写出完整自查汇报，有针对性对存在问题进行整改。自查汇报，有针对性对存在问题进行整改。邀请弟兄单位检验：克服自查人熟弊端，邀请弟兄单位检验：克服自查人熟弊端，能客观反应工作情况。能客观反应工作情况。等级医院评审培训第48页等级医院评审存在问题及对策等级医院评审存在问题及对策对时间安排预计不足，低估了评审存在问对时间安排预计不足，低估了评审存在问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面发觉时间不够。或在开始时工作思绪不清，发觉时间不够。或在开始时工作思绪不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。中间工作懈怠，后期工作麻痹。对策：要求在每个阶段应该完成工作，必须对策：要求在每个阶段应该完成工作，必须完成。完成。等级医院评审培训第49页等级医院评审存在问题及对策等级医院评审存在问题及对策管理层次不清：各部门对工作职责不清，管理层次不清：各部门对工作职责不清，忙于应付日常工作，没有计划。把创等级忙于应付日常工作，没有计划。把创等级医院当成是评审办事。实际上评审办只是医院当成是评审办事。实际上评审办只是统领、布置、搜集和监督，主要工作需要统领、布置、搜集和监督，主要工作需要各部门自觉完成各部门自觉完成对策：由评审办理清工作职责，各部门定时对策：由评审办理清工作职责，各部门定时完成。完成。等级医院评审培训第50页等级医院评审存在问题及对策等级医院评审存在问题及对策宣传不到位：只有个别员工知道医院创等级，其宣传不到位：只有个别员工知道医院创等级，其它人漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，它人漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。高高挂起。对策：宣传动员，将创等级医院与每对策：宣传动员，将创等级医院与每个职员利益挂钩，要人人知晓，人人参加。个职员利益挂钩，要人人知晓，人人参加。奖惩不力：对不能按时完成工作，没有处罚办法，奖惩不力：对不能按时完成工作，没有处罚办法，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是勉励，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是勉励，职员主动性受影响。职员主动性受影响。对策；领导准确引导，多勉对策；领导准确引导，多勉励、关心，多关注职员工作。及时开会，支持勉励、关心，多关注职员工作。及时开会，支持勉励。励。等级医院评审培训第51页等级医院评审存在问题及对策等级医院评审存在问题及对策平时不烧香，暂时抱佛脚：平时不认真准平时不烧香，暂时抱佛脚：平时不认真准备，到评审时忙于资料补充、补记。科室备，到评审时忙于资料补充、补记。科室质控微弱。质控微弱。对策：工作长久制度化规范化对策：工作长久制度化规范化院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗工作，对院部发出指令不能应付日常医疗工作，对院部发出指令不能及时完成。及时完成。对策：任务往前赶，检验时控对策：任务往前赶，检验时控制病人数量制病人数量等级医院评审培训第52页评审过程中出现问题1.1.不及时统计不及时统计2.2.无内容统计无内容统计3.3.回顾性统计回顾性统计4.4.突击性统计突击性统计5.5.“编写编写”统计统计等级医院评审培训第53页等级医院评审得分思索等级医院评审得分思索一、一、现工作延伸，只需要深入规范就能得到分数，力保一现工作延伸，只需要深入规范就能得到分数，力保一分不丢。如关键制度落实。分不丢。如关键制度落实。二、需要付出一定努力才能得到分数，尽可能力争。如重点二、需要付出一定努力才能得到分数，尽可能力争。如重点专科建设。专科建设。三、即使全院职员努力，仍不能得到分数，如科室人员结构，三、即使全院职员努力，仍不能得到分数，如科室人员结构，放弃。放弃。四、很多资料首先要处理有没有问题，只要有，就能得到一四、很多资料首先要处理有没有问题，只要有，就能得到一定分数，而没有则扣分较多；然后才处理好不好问题。定分数，而没有则扣分较多；然后才处理好不好问题。五、扣分灵活性较大，尽可能降低扣分。如扣五、扣分灵活性较大，尽可能降低扣分。如扣1-3分，尽可能分，尽可能只被扣只被扣1分。分。等级医院评审培训第54页PDCA管理P P计计计计划划划划C C检检检检验验验验A A处处处处理理理理D D实实实实施施施施等级医院评审培训第55页等级医院评审培训第56页