门急诊留观病历表.doc

门急诊留观病历
床号： 留观号：
姓名：
性别：男 女
年龄： 岁
已 未 婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主 诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：
头部：（有 无）畸形、（有 无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小 扩大 ，直径(左 mm 右 mm) ，对光反射（存在 消失）。
咽： （有 无）充血，扁桃体（有 无）肿大。
颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左 右）。
胸部：（有 无）畸形，肺（有 无） （干 湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率： 次/分，心率（齐 不齐）， （有 无）早搏， 次/分；
腹部： （软 紧张），(有 无)压痛、反跳痛， 包块 ；肝：肋下（未及 可及） cm.
脾：肋下（未及 可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。
脊柱：（有 无）畸形，（有 无）压痛；四肢（有 无）畸形，双下肢（有 无）浮肿。
神经： 肌力 肌张力 ；病理反射： ；脑膜刺激征： 有 无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：

治疗计划：

医师署名： 年 月 日
留观时间：
年 月 日 时
离观时间： 年 月 日 时
去向： 入院 离（转）
院
治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师署名： 年 月 日
留 观 病 程 记 录