建设项目“三同时”环境监察记录表.doc

附件1：

XX省建设项目“三同时”环境监察记录表

建 设 项 目 名 称：

建 设 单 位：

环境监察机构名称：

XX省环境监察执法总队 印制
年 月 日
10

说 明

一、本表适用于建设项目环保“三同时”的环境监察。
二、本表基础信息部分（5-8页）由建设单位负责填写，现场监管情况部分（9-10页）由负责日常监管的环境监察机构填写。
三、本表在建设项目环保设施竣工验收后归入一厂一册的污染源档案。
建设单位
名称

联系人

电 话

项目情况
项目名称

建设地址

立项审批或
备案部门

文号

建设性质
新建□ 改扩建□ 技改□
行业

总投资
（万元）

其中环保
投资额

环保投资所占比重（%）

开工时间

建设内容

环评单位
评价单位
名 称

评价证书编号和等级

环评项目
负责人

环评批复
审批单位

文号

批复
日期

项
目
生
产
情
况
主要产品
及规模

主要生产
原辅材料及危险化学品

主要生产
工艺流程图
（框图）

污染物排放情况

执行标准

总量指标

生产废水
排放去向

环评及审批要求
废
水
处
理
设
施

固
废
处
理
设
施

环评及审批要求
废
气
处
理
设
施

噪
声
处
理
设
施

防
止
生
态
破
坏
措
施

其
它
措
施

（包括环境应急设施、卫生防护距离等）
填写人： 审核人：
现场监督检查情况表

建设单位代表签字： 监察人员签字：
年 月 日 年 月 日
审核人：
年 月 日
（根据监察次数增加页数）
试生产前现场监管情况表
试生产申请时间：
污染治理设施建设情况：

整改要求落实情况：

存在的问题：

建设单位代表签字： 监察人员签字：
年 月 日 年 月 日
审核人：
年 月 日
备 注

（本页复印后作为《建设项目“三同时”执行情况报告》附件，可增加附页