肠外营养的分类和选择.pptx

肠外营养的分类和选择肠外营养的分类和选择肠外营养的分类和选择第1页 肠外营养（肠外营养（PNPN）无法经胃肠道摄取营养或摄取营养无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足本身代谢需要患者，经过物不能满足本身代谢需要患者，经过肠道外通路（即静脉路径）输注包含肠道外通路（即静脉路径）输注包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内营养素，提供能量，纠及矿物质在内营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改进营养状态，正或预防营养不良，改进营养状态，并使胃肠道得到充分休息营养治疗方并使胃肠道得到充分休息营养治疗方法。法。肠外营养的分类和选择第2页 肠外营养分类肠外营养分类肠外营养的分类和选择第3页 分类肠肠外外营营养养完全肠外营养（完全肠外营养（TPNTPN）:病人需要全部营养物质都由静脉路径输入病人需要全部营养物质都由静脉路径输入个别肠外营养（个别肠外营养（PPNPPN）:个别输入，其余个别营养物质可能经过经肠个别输入，其余个别营养物质可能经过经肠路径（口服或管饲）补充路径（口服或管饲）补充肠外营养的分类和选择第4页 分类 周围静脉营养在病人肠内营养摄入周围静脉营养在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人能够经肠道摄不足情况下应用，病人能够经肠道摄取一定量营养物质，不足个别由静脉取一定量营养物质，不足个别由静脉路径补充。其优点是对机体全身代谢路径补充。其优点是对机体全身代谢影响较小，并发症也少。影响较小，并发症也少。置置管管方方式式中心静脉营养中心静脉营养(CPNCPN)-)-周围静脉营养周围静脉营养(PPNPPN)-)-多由上腔静脉穿刺置管多由上腔静脉穿刺置管多由外周静脉穿刺置管多由外周静脉穿刺置管肠外营养的分类和选择第5页 肠外营养选择肠外营养选择肠外营养的分类和选择第6页 病人选择一、病人选择一、病人选择 对于无法经胃肠道路径取得必需营养需对于无法经胃肠道路径取得必需营养需要病人，必需及时采取恰当肠外营养支持要病人，必需及时采取恰当肠外营养支持方法，以防止或纠正营养不良，促进疾病方法，以防止或纠正营养不良，促进疾病康复。康复。肠外营养的分类和选择第7页 路径选择二、肠外营养输注路径选择二、肠外营养输注路径选择静静脉脉置置管管途途径径中心静脉置管路径中心静脉置管路径-导管末端位于中心静脉导管末端位于中心静脉通常在上腔静脉与右心房交汇处通常在上腔静脉与右心房交汇处周围静脉置管路径周围静脉置管路径-导管位于周围静脉导管位于周围静脉通常在前臂通常在前臂肠外营养的分类和选择第8页 路径选择肠外营养的分类和选择第9页 路径选择（一）中心静脉营养（一）中心静脉营养适合用于适合用于预计肠外营养治疗需预计肠外营养治疗需2 2周以上周以上病人病人 因为选择管径较粗、血流较快上因为选择管径较粗、血流较快上/下腔静脉下腔静脉做为营养输注路径，可用做为营养输注路径，可用高渗溶液高渗溶液（900mOsm/L900mOsm/L）和高浓度营养液）和高浓度营养液经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和速度限制，而且能在速度限制，而且能在24h24h内连续不停地输注内连续不停地输注液体，能最大程度地依据机体需要，较大幅液体，能最大程度地依据机体需要，较大幅度地调整输液量、液体浓度和输液速度。度地调整输液量、液体浓度和输液速度。肠外营养的分类和选择第10页 路径选择1.1.静脉选择静脉选择 多项选择取上腔静脉，可穿刺锁骨下多项选择取上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，静脉、锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送入上腔静脉。或切开这些静将静脉导管送入上腔静脉。或切开这些静脉属支插入导管，普通插入脉属支插入导管，普通插入131315cm15cm即达即达上腔静脉。当上腔静脉。当上腔静脉不能进行时，可采上腔静脉不能进行时，可采取下腔静脉。取下腔静脉。肠外营养的分类和选择第11页 路径选择2.2.导管导管 硅胶管刺激硅胶管刺激性小、保留时间性小、保留时间长，正常维护可长，正常维护可用用三个月甚至更三个月甚至更长时间长时间。必要时，。必要时，可用可用X X线透视检验线透视检验导管位置。导管位置。肠外营养的分类和选择第12页 路径选择3.3.穿刺穿刺 患者平卧，双肩后垂，头后仰患者平卧，双肩后垂，头后仰1515，使静，使静脉充盈，头转向对侧。常规手术消毒铺无菌巾脉充盈，头转向对侧。常规手术消毒铺无菌巾 锁骨下静脉锁骨上入径锁骨下静脉锁骨上入径 锁骨下静脉锁骨下入径锁骨下静脉锁骨下入径 颈内静脉颈前下方入径颈内静脉颈前下方入径 颈内静脉颈后方入径颈内静脉颈后方入径穿穿刺刺途途径径肠外营养的分类和选择第13页 路径选择4.4.导管护理导管护理 护理内容：护理内容：导管进皮处保持干燥，每隔导管进皮处保持干燥，每隔3 34 4天更换一次敷料天更换一次敷料静脉导管与输液器接头应牢靠，并用无菌敷料包裹静脉导管与输液器接头应牢靠，并用无菌敷料包裹按无菌操作要求，天天更换输液管按无菌操作要求，天天更换输液管预防管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管预防管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管输液瓶进气管前端应装有没有菌棉过滤装置，过滤空气输液瓶进气管前端应装有没有菌棉过滤装置，过滤空气不可经肠外营养管道输血、抽血不可经肠外营养管道输血、抽血必要时用肝素抗凝必要时用肝素抗凝拔管时应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌拔管时应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌培养。培养。肠外营养的分类和选择第14页 路径选择（二）周围静脉营养（二）周围静脉营养 周围静脉营养周围静脉营养疗程普通在疗程普通在1515天以内天以内，主要是改进病人主要是改进病人手术前后手术前后营养情况，纠正营养情况，纠正营养不良。所用营养液渗透压应小于营养不良。所用营养液渗透压应小于900mOsm/L900mOsm/L（以（以600mOsm/L600mOsm/L以下为宜），以以下为宜），以防止对静脉造成损害。防止对静脉造成损害。肠外营养的分类和选择第15页 路径选择1.1.静脉选择静脉选择 采取浅表静脉，多为上肢末梢静脉。采取浅表静脉，多为上肢末梢静脉。2.2.导管导管 应选择质地较软、管径较细导管。应选择质地较软、管径较细导管。3.3.穿刺穿刺 可在病房内操作。可在病房内操作。尽可能采取手背静脉尽可能采取手背静脉宜选择管径较粗静脉宜选择管径较粗静脉选择静脉分叉处穿刺选择静脉分叉处穿刺不宜选择紧靠动脉静脉不宜选择紧靠动脉静脉插管不要跨关节插管不要跨关节尽可能防止选取下肢静脉尽可能防止选取下肢静脉操操作作时时注注意意事事项项 肠外营养的分类和选择第16页 路径选择 鉴于鉴于CPNCPN和和PPNPPN不足，多年降临床上开不足，多年降临床上开始使用一个新肠外营养支持路径，即经周始使用一个新肠外营养支持路径，即经周围静脉穿刺至中心静脉导管围静脉穿刺至中心静脉导管(PICCPICC)这种方这种方法操作比较简单，并发症低，且适合用于法操作比较简单，并发症低，且适合用于长久肠外营养。长久肠外营养。肠外营养的分类和选择第17页 方法选择 重力滴注重力滴注 泵输注泵输注-危重病人危重病人肠外营养输注肠外营养输注肠外营养的分类和选择第18页 方法选择 在肠外营养早期，在肠外营养早期，营养液输注多采取多瓶营养液输注多采取多瓶输液系统（输液系统（MBMB），即使），即使用用0.50.51.0L1.0L输液瓶同输液瓶同时或相继输注葡萄糖、时或相继输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。工氨基酸、脂肪乳等。工作量大、易错漏、易污作量大、易错漏、易污染。染。现普遍应用现普遍应用“全合全合一一”（AIOAIO）输液系统，）输液系统，就是将全部肠外营养成就是将全部肠外营养成份混合在一个容器中。份混合在一个容器中。节约费用、吸收好，降节约费用、吸收好，降低代谢性并发症（如高低代谢性并发症（如高血糖和电解质紊乱）。血糖和电解质紊乱）。肠外营养的分类和选择第19页 方法选择 肠外营养液普通采取连续输注，速度肠外营养液普通采取连续输注，速度不宜过快，不然轻易刺激血管内壁，并可不宜过快，不然轻易刺激血管内壁，并可能发生代谢紊乱。可由能发生代谢紊乱。可由1ml/min1ml/min开始低浓开始低浓度、小量、慢速输注，依据耐受程度逐步度、小量、慢速输注，依据耐受程度逐步递增。普通全天营养液在递增。普通全天营养液在8 81212h h内输完即内输完即可。如不耐受，可适当延长或减速。但输可。如不耐受，可适当延长或减速。但输注时间越长、应用时间越长，静脉损伤就注时间越长、应用时间越长，静脉损伤就越大，可能造成或加重对应并发症。越大，可能造成或加重对应并发症。肠外营养的分类和选择第20页 方法选择 改变配方或输注速度应慎重改变配方或输注速度应慎重.忌突然去除忌突然去除某一成份或使某一成份浓度显著改变亦或显某一成份或使某一成份浓度显著改变亦或显著改变滴注速度、更不能突然停顿输注。著改变滴注速度、更不能突然停顿输注。尤尤其是其是应用肠外营养应用肠外营养1 1周以上者周以上者.以上操作均可以上操作均可能造成代谢并发症能造成代谢并发症。整个肠外营养支持过程。整个肠外营养支持过程中，必需让病人中，必需让病人逐步逐步适应浓度和渗透压改变，适应浓度和渗透压改变，开始开始PNPN时要逐步递增，拟停时也要逐步递减时要逐步递增，拟停时也要逐步递减。肠外营养的分类和选择第21页 制剂选择 肠外营养组成和特殊营养素摄入必肠外营养组成和特殊营养素摄入必须依据病人代谢情况和实际需要准确须依据病人代谢情况和实际需要准确计算给予。计算给予。肠外营养的分类和选择第22页 制剂选择 碳水化合物制剂包含可溶性单糖碳水化合物制剂包含可溶性单糖和由多个单糖组成大分子可溶性多聚和由多个单糖组成大分子可溶性多聚体，主要功效是提供能量。人体对葡体，主要功效是提供能量。人体对葡萄糖代谢最大利用率普通约为萄糖代谢最大利用率普通约为6mg/kg.min6mg/kg.min，超量后易引发高血糖和，超量后易引发高血糖和糖尿，长久过量会转化成脂肪沉积在糖尿，长久过量会转化成脂肪沉积在肝脏等内脏组织。肝脏等内脏组织。肠外营养的分类和选择第23页 制剂选择 葡萄糖是肠外营养主要热能起源，葡萄糖是肠外营养主要热能起源，葡萄糖输入血液后，很快被代谢供能，葡萄糖输入血液后，很快被代谢供能，同时产生同时产生COCO2 2和和H H2 2O O，剩下则以糖原形式，剩下则以糖原形式储存在肝或肌细胞内。葡萄糖最符合储存在肝或肌细胞内。葡萄糖最符合人体生理需求，能被全部器官利用。人体生理需求，能被全部器官利用。人体大脑天天约需人体大脑天天约需120120140g140g葡萄糖作葡萄糖作为能量起源为能量起源，如不能自外源取得，机，如不能自外源取得，机体则可经过糖原分解和糖异生确保能体则可经过糖原分解和糖异生确保能量供给。量供给。肠外营养的分类和选择第24页 制剂选择 静脉输入脂肪乳及在血液中分解成静脉输入脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，甘油三酯，再由再由脂蛋白酶脂蛋白酶水解成水解成甘油、甘油、脂肪酸和其它甘油酯等，供组织吸收脂肪酸和其它甘油酯等，供组织吸收利用。同时给予葡萄糖有利于游离脂利用。同时给予葡萄糖有利于游离脂肪酸氧化，并显著增加游离脂肪酸去肪酸氧化，并显著增加游离脂肪酸去除速度。除速度。肠外营养的分类和选择第25页 制剂选择 静脉输入脂肪乳剂在血液中去除，静脉输入脂肪乳剂在血液中去除，并不完全表示为人体所利用，但从输并不完全表示为人体所利用，但从输入脂肪乳剂后氮利用增加、必需脂肪入脂肪乳剂后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到纠正和体重增加情况看，酸缺乏得到纠正和体重增加情况看，人体确能充分利用输入脂肪乳剂。人体确能充分利用输入脂肪乳剂。静脉输入脂肪乳剂，脂肪可能蓄积静脉输入脂肪乳剂，脂肪可能蓄积于网状内皮系统，肝和脾内发觉有脂于网状内皮系统，肝和脾内发觉有脂肪色素从容，还可显著增加血清脂类，肪色素从容，还可显著增加血清脂类，但普通不影响肝功、血液凝固及纤溶但普通不影响肝功、血液凝固及纤溶系统，也不改变血液渗透压，不影响系统，也不改变血液渗透压，不影响心肌收缩力。心肌收缩力。肠外营养的分类和选择第26页 制剂选择 向机体内直接输入蛋白质向机体内直接输入蛋白质(全血、白全血、白蛋白、血浆蛋白、血浆)从营养支持角度讲是不可从营养支持角度讲是不可取。不但因异体蛋白可致过敏反应，取。不但因异体蛋白可致过敏反应，而且这些蛋白质在机体内而且这些蛋白质在机体内半衰期普通半衰期普通较长较长，需经分解成氨基酸后方能被机，需经分解成氨基酸后方能被机体利用，在分解过程中需要消耗个别体利用，在分解过程中需要消耗个别能量，故其利用迟缓且不充分，并可能量，故其利用迟缓且不充分，并可引发病毒行肝炎等并发症。引发病毒行肝炎等并发症。血液制品血液制品只能作为直接补充血液某一成份不足。只能作为直接补充血液某一成份不足。只有只有水解蛋白或复方氨基酸液才能被水解蛋白或复方氨基酸液才能被机体快速利用，进而合成机体所需各机体快速利用，进而合成机体所需各种蛋白质种蛋白质肠外营养的分类和选择第27页 制剂选择 半胱氨酸和牛黄酸在体内由半胱氨酸和牛黄酸在体内由蛋氨酸蛋氨酸转化转化而来，在器官功效还未发育完善儿童不能而来，在器官功效还未发育完善儿童不能转化或转化极少，因而成为转化或转化极少，因而成为必需氨基酸。必需氨基酸。维生素在人体代谢和生理功效上占有维生素在人体代谢和生理功效上占有主要地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三主要地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三大营养成份正常代谢、一些生化和生理功大营养成份正常代谢、一些生化和生理功效都需要有各种维生素参加。效都需要有各种维生素参加。电解质主要是用于维持血液电解质主要是用于维持血液酸碱平衡酸碱平衡和水盐平衡，和水盐平衡，以保持机体有恒定内环境。以保持机体有恒定内环境。主要有钠、钾、钙、镁、磷、氯。主要有钠、钾、钙、镁、磷、氯。肠外营养的分类和选择第28页 能量、氮量、液体量选择 病人肠道耐受性限制，肠内营养支持病人肠道耐受性限制，肠内营养支持时不会出现能量过分问题。而肠外营养支时不会出现能量过分问题。而肠外营养支持不经过胃肠道路径，所以轻易经静脉路持不经过胃肠道路径，所以轻易经静脉路径输入过分营养，尤其是在支持早期。过径输入过分营养，尤其是在支持早期。过分营养会造成代谢并发症出现，也会造成分营养会造成代谢并发症出现，也会造成静脉损伤。静脉损伤。蛋白质、液体需要量可参见肠内营养蛋白质、液体需要量可参见肠内营养一节，一节，能氮比普通为能氮比普通为150kcal:1g150kcal:1g。肠外营养的分类和选择第29页 家庭肠外营养选择 家庭接收肠外营养，但必须有足够家庭接收肠外营养，但必须有足够技术支持。家庭肠外营养中尤其应注技术支持。家庭肠外营养中尤其应注意问题是意问题是降低感染降低感染，主要是导管护理，主要是导管护理和营养液安全性问题。和营养液安全性问题。肠外营养的分类和选择第30页再见再见肠外营养的分类和选择第31页