瓣膜置换术后护理讲义.ppt

瓣膜置换术后护理瓣膜置换术后护理 1 1、心、心脏解剖解剖 2 2、心、心脏瓣膜病介瓣膜病介绍 3 3、瓣膜病的治、瓣膜病的治疗 4 4、术后后监护 5 5、术后并后并发症的症的观察与察与护理理上、下腔静脉上、下腔静脉各级静脉属支各级静脉属支冠状静脉窦冠状静脉窦体循环体循环（大循环）（大循环）左心室左心室主动脉及其各级分支主动脉及其各级分支器官内毛细血管器官内毛细血管 右心房右心房肺循环肺循环（小循环）（小循环）右心室右心室肺动脉及其各级分支肺动脉及其各级分支肺泡毛细血管肺泡毛细血管肺静脉及其各级属支肺静脉及其各级属支左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉右心房右心房肺泡毛细血管肺泡毛细血管肺静脉肺静脉 收收缩期瓣膜期瓣膜舒舒张期瓣膜期瓣膜 心心脏瓣膜病是由于炎症、黏液瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性、退行性改性改变、先天性畸形、缺血性坏死、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因等原因引起的引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳、腱索、乳头肌）的肌）的结构异常（粘构异常（粘连、增生、增生、挛缩、变硬），硬），导致瓣口狭窄及（或）关致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受不全。二尖瓣最常受累，其次累，其次为主主动脉瓣。脉瓣。心心脏瓣膜的瓣膜的结构改构改变大致分两种大致分两种 -狭窄和关狭窄和关闭不全不全狭窄狭窄指瓣膜指瓣膜张开的幅度不开的幅度不够，造成，造成进入下一个心腔的入下一个心腔的血液减少。血液减少。关关闭不全不全指瓣膜关的不指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。，造成部分血液返流。最常最常见的瓣膜病的瓣膜病为-风湿性心湿性心脏病病其次其次为-1-1、动脉硬化及老年退行性改脉硬化及老年退行性改变所致的瓣膜所致的瓣膜钙化增厚化增厚 2 2、粘液、粘液样变性性受累次序：受累次序：二尖瓣二尖瓣 主主动脉瓣脉瓣 三尖瓣三尖瓣 肺肺动脉瓣脉瓣二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄/关关闭不全不全 主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄/关关闭不全不全三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄/关关闭不全不全联合瓣膜病（多瓣膜病）合瓣膜病（多瓣膜病）两个或两个以上的瓣膜病变同时存在。与瓣口狭窄程度有关。与瓣口狭窄程度有关。早期早期病人常有活病人常有活动或或劳累后出累后出现心悸、气短、心悸、气短、呼吸困呼吸困难，甚至咳白色，甚至咳白色泡沫痰，泡沫痰，严重重时咳粉咳粉红色泡沫痰；色泡沫痰；晚期晚期出出现端坐呼吸、端坐呼吸、全身浮全身浮肿，严重的全心重的全心衰竭而死亡。衰竭而死亡。1 1X X线胸片胸片 显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液2.2.心心电图 有心房颤动等各种心律失常的表现，心房和心室肥大的表现。3.3.彩色血流和多普勒彩色血流和多普勒频谱超声心超声心动图是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，定性心脏瓣膜病变的性质定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等u内科治内科治疗保守保守对症治症治疗强心利尿改善心功能，心利尿改善心功能，纠正心衰正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、防及控制各种感染（心内膜炎、风湿湿热、梅毒）、梅毒）处理合并症（高血理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）适用于适用于单纯性瓣膜狭窄者，是目前性瓣膜狭窄者，是目前缓解二尖瓣口狭窄解二尖瓣口狭窄的首的首选方法。（瓣叶活方法。（瓣叶活动好，无明好，无明显钙化和瓣下化和瓣下结构构无明无明显增厚）；增厚）；气囊气囊导管管经外周血管插至狭窄的心瓣膜外周血管插至狭窄的心瓣膜处，利用气，利用气囊加囊加压充盈充盈产生的膨生的膨胀力使狭窄的瓣膜口力使狭窄的瓣膜口扩大。大。手手术治治疗 人工人工 瓣膜置瓣膜置换术机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换体外循环体外循环机机 械械 瓣瓣生生 物物 瓣瓣生物瓣生物瓣机械瓣机械瓣 优点点 不需不需终生抗凝（生抗凝（3-63-6个月）个月）血栓率低，无噪音血栓率低，无噪音 中心血流中心血流 血流血流动力学力学优良良 耐久，耐久，终生使用生使用 易植入易植入易消毒保存易消毒保存缺点缺点耐久性差（耐久性差（1010-15-15年左右）年左右）植入植入较困困难l 终身抗凝身抗凝l 出血、栓塞出血、栓塞l 卡瓣可危及生命卡瓣可危及生命首首选l 6060岁以上以上窦性心律性心律l 无抗凝条件无抗凝条件l 有抗凝禁忌症有抗凝禁忌症l 要生育要生育妇女女l 年年轻患者患者l 有抗凝条件有抗凝条件l 无抗凝禁忌症无抗凝禁忌症体外循体外循环（extracorporeal circulation，EEC）用特殊装置将人体静脉血引出体外，用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行行人工气体交人工气体交换、温度温度调节和和过滤等等处理，再理，再泵入人体入人体动脉内的生命支持技脉内的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺心肺转流流（cardiopulmonary bypass)cardiopulmonary bypass)简称称CPB.CPB.目的：目的：是是暂时取代心肺功能，取代心肺功能，维持全身持全身组织器官器官 的血液供的血液供应和气体交和气体交换，为施行心内施行心内 手手术提供无血或少血的手提供无血或少血的手术野。野。体外循体外循环设备及装置及装置氧合器氧合器过滤器过滤器人工心肺机人工心肺机变温水箱变温水箱监测装置监测装置体外循环管路和插体外循环管路和插管管体外循体外循环后的病理生理后的病理生理变化化 血液变化：血细胞破坏，游离血红蛋白升高，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，后者常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血代谢变化:可引起代谢性酸中毒，与组织灌注不良、代谢产物堆积有关，若过度换气则可出现呼吸性碱中毒肾肺等器官功能减退：长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。电解质失衡:常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。1 1、休息与活、休息与活动 适量活适量活动，限制活，限制活动量量 左房有血栓者左房有血栓者绝对卧床卧床 2 2、心理疏心理疏导 3 3、改善循、改善循环功能（功能（记出入量出入量），），纠正心衰正心衰 4 4、预防和控制感染防和控制感染 5 5、饮食和食和营养支持养支持 护理重点理重点-心功能心功能维护 1 1、加加强呼吸系呼吸系统管理，管理，维持有效通气持有效通气 2 2、监测心功能，心功能，维持有效循持有效循环血量血量 3 3、心包、心包、纵膈引流管的膈引流管的护理理 4 4、抗凝治抗凝治疗30 呼吸机呼吸机辅助呼吸（延助呼吸（延长)吸痰吸痰时充分充分镇静静 肺部物理治肺部物理治疗（雾化吸入、拍背体化吸入、拍背体疗、指、指压气管、气管、机械机械辅助排痰）助排痰）经鼻气管内吸痰鼻气管内吸痰 无无创辅助通气助通气维护左心功能，左心功能，预防肺水防肺水肿补充及充及调整血容量，保持整血容量，保持负平衡平衡心率、心律心率、心律监测维持持电解解质的平衡的平衡机械机械机械机械辅辅助支持（助支持（助支持（助支持（IABPIABPIABPIABP、ECMOECMOECMOECMO）维护左心功能，左心功能，预防肺水防肺水肿心率：80110次/分严格控制输液速度、输液量正性肌力药物、扩血管药物配置配置浓度度mg/50ml mg/50ml 药名名 数字数字显示示ml/h ml/h 输入入剂量量g/kgg/kgminmin体重（体重（kgkg）3 3 多巴胺多巴胺 1 11 1多巴酚丁胺多巴酚丁胺 硝普硝普钠 体重（体重（kg)0.03 kg)0.03 肾上腺素上腺素 1 10.010.01去甲去甲肾上腺素上腺素 异丙异丙肾上腺素上腺素 体重（体重（kgkg）0.3 0.3 硝酸甘油硝酸甘油 1 10.10.1 血管活性药物注意：血管活性药物注意：及时配置药物及时配置药物快速泵对泵更换药物快速泵对泵更换药物停用血管活性药物必须先回停用血管活性药物必须先回抽抽2-3ml2-3ml血液丢弃后再用肝血液丢弃后再用肝素封管素封管 防止管路堵塞防止管路堵塞补充及充及调整血容量，保持整血容量，保持负平衡平衡有创血压监测中心静脉压监测 严密观察记录出入量，-尿量尿量 12ml/kg.h12ml/kg.h -引流量引流量 -液体入量液体入量CVPCVP与与BPBP关系关系CVPCVPBP BP 原原 因因 处 理理血容量不足补充血容量N 容量不足，心排血量低补充血容量，强心药或升压药 N 容量超负荷，右心衰竭强心、利尿 容量超负荷，周围血管阻力增加血管扩张剂，利尿剂 急性心包填塞，心功能不全心包引流，强心利尿心率心率 心律心律窦性心性心动过缓：6060次次/分可安放分可安放临时起博器，起博器，选用提高用提高心率的心率的药物：物：654-2654-2、阿托品、异丙、阿托品、异丙肾上腺素上腺素心房心房纤颤：应用用强心心药物控制心率物控制心率80908090次分左右，并次分左右，并可保持相可保持相对的的节律律室性心律失常：考室性心律失常：考虑是否是否低低钾血症，首血症，首选利多卡因利多卡因 1-2mg/kg 1-2mg/kg静脉推注，无效静脉推注，无效时改用乙胺碘改用乙胺碘呋酮300-300-400mg/d400mg/d发生室生室颤时立即立即电击除除颤和心肺复和心肺复苏室上性心室上性心动过速：速：应补充血容量，充血容量，应用洋地黄用洋地黄类药物治物治疗 维持持电解解质的平衡的平衡血清血清钾-4.5-4.55.5mmol/L5.5mmol/L详细交接班交接班：了解术中血钾情况；心心电监护：T波低而宽或伴有U波增大，QT间期延长 心律失常如室早、室速、室性颤动电解解质及血气分析及血气分析监测：监测血钾及有无酸碱失衡尿量尿量监测：100mlml尿液含尿液含2 2mmol/Lmmol/L钾深静脉深静脉专通道通道补钾：高浓度补钾15-30引流量多无血块，鱼精蛋白中和肝素不够；引流量多无血块，鱼精蛋白中和肝素不够；活动性出血活动性出血：持续：持续2 2小时超过小时超过4ml/kg.h4ml/kg.h或有较多或有较多 血凝块，血压下降，血凝块，血压下降，P P快，躁动，出冷汗；快，躁动，出冷汗；心脏压塞心脏压塞：引流量多有血块，引流液突然减少或：引流量多有血块，引流液突然减少或 停止，停止，CVP CVP，BP BP 且对升压药反应差，尿少，且对升压药反应差，尿少，患者烦躁，呼吸困难。患者烦躁，呼吸困难。人工瓣膜引起血栓的机理人工瓣膜引起血栓的机理 血液与非正常心血管内膜表面接触，启血液与非正常心血管内膜表面接触，启动凝血反凝血反应，导致致纤维蛋白网与血小板凝蛋白网与血小板凝块的形成，血栓的主要成的形成，血栓的主要成分是血分是血浆纤维蛋白凝蛋白凝块或血小板凝或血小板凝块。机械瓣机械瓣-需需终生抗凝，生抗凝，生物瓣生物瓣-抗凝抗凝3636个月个月抗凝抗凝药物服用方法物服用方法 华法林法林一般在术后24-48小时拔除心包纵隔引流管后，首次剂量为5-10mg,第二天5mg左右，然后根据PT值来调整用药量。第一至两周每日测PT一次，待PT值基本稳定后改为隔日一次或3日一次。抗凝抗凝监测1、PT正常值是12-14秒，活动度80%以上 标准：凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35-50%之间，国际比值(INR)在1.3-2.0。2、服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有出血倾向首先减用或暂停用抗凝药降低降低药效的因素效的因素-富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等。增加增加药效的因素效的因素-肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。出院指出院指导-患者出院后，应定期监测INR值，出院一月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。出院指导出院指导1、术后3月内充分休息2、术后36个月逐渐恢复常态3、饮食清淡，戒烟戒酒4、遵医嘱服药，不擅自停药5、坚持抗凝治疗6、定期去医院复诊461 1、低心排、低心排综合症合症2 2、心包填塞、心包填塞3 3、出血、出血4 4、急性、急性肾衰衰5 5、机械瓣功能障碍、机械瓣功能障碍6 6、瓣周漏、瓣周漏 定定义：正常人心正常人心脏排血指数排血指数为2.5-4.0L/min.m2.5-4.0L/min.m2 2，2.5L/min.m2.5L/min.m2 2为低心排低心排,若同若同时伴有持伴有持续性低血性低血压,脉脉压缩小小,全身灌注不足全身灌注不足,尿量减少尿量减少,周周围血血管收管收缩为LCOS.LCOS.病因：病因：术前心功能差前心功能差术中心肌保中心肌保护欠佳欠佳,心肌缺血心肌缺血,酸中毒及酸中毒及电解解质紊紊乱乱,术后血容量不足后血容量不足,心力衰竭心力衰竭,严重的心律失常重的心律失常.心心脏压塞。塞。临床表床表现：循循环系系统：血：血压，心率，心率CVPCVP脉脉压呼吸系呼吸系统：呼吸急促，：呼吸急促，PO2PO2肾脏：尿少：尿少神神经系系统：烦躁不安躁不安末梢循末梢循环：皮肤湿冷：皮肤湿冷花斑；面色花斑；面色苍白白发绀；肛温皮温相差肛温皮温相差 在手在手术早期，由于体外循早期，由于体外循环使体液重新分布，使体液重新分布，术中，中，术后后应用利尿用利尿剂，失血等因素，失血等因素导致低血致低血容量容量LCOSLCOS。治治疗主要是主要是补充血容量。充血容量。心肌收心肌收缩力下降引起的力下降引起的LCOSLCOS，采用心肌正性，采用心肌正性药物与血管物与血管扩张药联合使用，以增加心肌收合使用，以增加心肌收缩力，提升血力，提升血压，降低心，降低心脏后后负荷。荷。心包腔内血液心包腔内血液积存称存称为血心包或心包填塞血心包或心包填塞病因：病因：术中止血不中止血不彻底底 凝血机制紊乱凝血机制紊乱 纵隔或心包引流管堵塞隔或心包引流管堵塞 抗凝抗凝药物物应用不当用不当 分分类：急性心：急性心脏压塞塞 迟发性心性心脏压塞塞临床表床表现:急性心包急性心包积血达血达150ml150ml即可限制血液回心和心即可限制血液回心和心脏跳跳动，引起急性循引起急性循环衰竭，衰竭，进而而导致心跳致心跳骤停。停。进行性血行性血压下降、脉下降、脉压缩小、面色小、面色苍面、心率增快，面、心率增快，心音遥心音遥远、颈静脉怒静脉怒张、CVPCVP进行性升高、神志行性升高、神志烦躁躁不安不安治治疗原原则：彻底清除底清除积血和血血和血块，解除心，解除心脏压迫。迫。护理要点：理要点：（1）补充血容量；充血容量；（2）增加心肌收）增加心肌收缩力；力；（3）纠正酸中毒；正酸中毒；（4）提高吸入氧）提高吸入氧浓度，增加通气量，提高度，增加通气量，提高动脉血氧分脉血氧分压 预防：防：（1）术前前纠正凝血功能不全；正凝血功能不全；（2）术中中严格止血是格止血是预防心防心脏压塞的根本措施；塞的根本措施；（3）定）定时挤压引流管，保持心包及引流管，保持心包及纵隔引流通隔引流通畅（4）瓣膜置）瓣膜置换术后的病人，后的病人，应严格掌握抗凝格掌握抗凝剂的用法及的用法及用量，定期用量，定期检查凝血凝血酶原原时间，以防心包内出血。，以防心包内出血。心心脏外科手外科手术后出血原因：后出血原因：1、术中局部止血不中局部止血不彻底底2、手、手术创面大，渗血面大，渗血过多多3、体外循体外循环后后继发凝血功能紊乱凝血功能紊乱4、术后后鱼精蛋白中和肝素不足精蛋白中和肝素不足5、患者凝血功能差、患者凝血功能差6、手、手术后患者体温后患者体温过低（复温、保暖）低（复温、保暖）7、大量使用、大量使用库存血存血8、术前未停用抗凝前未停用抗凝药护理：理：1 1、间断断挤压引流管，引流管，观察察记录引流液性引流液性质，量。，量。若持若持续2 2小小时超超过4ml/kg.h4ml/kg.h或有或有较多血凝多血凝块，血，血压下降，心率增快，躁下降，心率增快，躁动，出冷汗等低血容量等表，出冷汗等低血容量等表现，考，考虑有活有活动性出血及性出血及时报告，开胸止血告，开胸止血2 2、服用、服用华法林期法林期间，密切，密切观察病人有无牙察病人有无牙龈、鼻、鼻腔出血或血尿等出血征象，有异常及腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告告病因：病因：体外循体外循环的低血流和低灌注的低血流和低灌注压,红细胞破坏所致的血胞破坏所致的血浆游离血游离血红蛋白含量明蛋白含量明显增增高高,低心排或低血低心排或低血压,缩血管血管药物物应用不当或用不当或肾毒性毒性药物的大量物的大量应用。用。护理要点理要点：1 1、观察尿色的察尿色的变化，定化，定时监测尿量、尿比重（尿量、尿比重（1.012-1.012-1.0251.025）及）及PHPH值，维持尿量持尿量1ml/(kg*h)1ml/(kg*h)。2 2、尿量、尿量过多，多，应密切密切监测血血压及血及血钾变化，避免血容量不化，避免血容量不足及低血足及低血钾的的发生。生。3 3、发生血生血红蛋白尿，蛋白尿，应予高渗性利尿或予高渗性利尿或5%5%碳酸碳酸氢钠静脉滴静脉滴注碱化尿液，防止血注碱化尿液，防止血红蛋白沉于蛋白沉于肾小管小管导致致肾功能功能损害。害。4 4、严格格记录出入水量，限制水和出入水量，限制水和电解解质摄入；入；补液以量出液以量出为入，宁少勿多；限制蛋白入，宁少勿多；限制蛋白质饮食；食；严格控制格控制摄入高入高钾食物；停止使用食物；停止使用肾毒性毒性药物。物。一旦一旦发生生则立即血流立即血流动力学力学严重失重失调,常来不及常来不及抢救而死亡救而死亡循循环障碍障碍:如突然如突然晕厥厥,紫紫绀,呼吸困呼吸困难,无脉等无脉等现象象血氧血氧饱和度和度值急急剧下降下降,听听诊人工心人工心脏瓣膜音消失瓣膜音消失经心前区重力扣心前区重力扣击,胸外心胸外心脏按按压或或电除除颤后后,卡住的瓣叶卡住的瓣叶可再度开启可再度开启,循循环障碍可障碍可缓解解,但可能很快即又重但可能很快即又重现此种危象此种危象,应抓抓紧时间送手送手术室再次手室再次手术。由于瓣由于瓣环组织的病理改的病理改变,外科外科缝合技合技术不不当当,人造瓣与瓣人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起大小不匹配或心内膜炎引起.表表现为慢性心功能不全慢性心功能不全,人造瓣膜关人造瓣膜关闭不全不全,溶血性溶血性贫血血.可手可手术治治疗(瓣周漏口直接修瓣周漏口直接修补,再次再次换瓣瓣)爱予和谐