宫颈癌NCCN指南解读.pptx

NCCNNCCN宫颈癌临床实践指南更新与宫颈癌临床实践指南更新与解读解读宫颈癌NCCN指南解读第1页NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork，肿，肿瘤临床实践指南瘤临床实践指南)由由21家世界顶级癌症中心组成非营利家世界顶级癌症中心组成非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤临床实践标准，也已被性学术联盟制订指南，是美国肿瘤临床实践标准，也已被全球肿瘤临床实践广泛应用。全球肿瘤临床实践广泛应用。指南每年更新指南每年更新宫颈癌宫颈癌NCCN指南指南适合用于宫颈鳞癌、腺鳞癌和腺癌（神适合用于宫颈鳞癌、腺鳞癌和腺癌（神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用）经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用）NCCN概述概述宫颈癌NCCN指南解读第2页NCCN对证据和共识分类对证据和共识分类宫颈癌NCCN指南解读第3页世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见恶性肿瘤。世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见恶性肿瘤。年，全年，全球整年宫颈癌有球整年宫颈癌有528,000例，年死亡人数是例，年死亡人数是266,000。85宫颈宫颈癌发生于发展中国家，而且在这些国家宫颈癌是癌症死因首癌发生于发展中国家，而且在这些国家宫颈癌是癌症死因首位。位。年美国大约年美国大约12,360新发宫颈癌病例，新发宫颈癌病例，4,020例死于该病。例死于该病。尽管美国妇女宫颈癌发病率不停下降，但宫颈癌仍是一个主尽管美国妇女宫颈癌发病率不停下降，但宫颈癌仍是一个主要世界性健康问题。最近美国国立癌症综合网要世界性健康问题。最近美国国立癌症综合网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了）公布了.V2宫颈癌临床实践指南宫颈癌临床实践指南。为使大家更加好地了解新版指。为使大家更加好地了解新版指南，现对其进行简明解读，主要是手术方面。南，现对其进行简明解读，主要是手术方面。宫颈癌现实状况宫颈癌现实状况宫颈癌NCCN指南解读第4页1、新增新增拓扑替康拓扑替康/紫杉醇紫杉醇/贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌一线化贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌一线化疗方案。疗方案。2、新增新增中危原因（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳中危原因（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗适应症。间质浸润分浅、中、深性）患者术后加用盆腔外照射放疗适应症。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小依据触诊实际直径区分。，肿瘤大小依据触诊实际直径区分。新版本主要更新新版本主要更新宫颈癌NCCN指南解读第5页3、对不保留生育功效对不保留生育功效IA1期锥切切缘阳性处理愈加明确期锥切切缘阳性处理愈加明确，需区分，需区分切缘病理性质。切缘阳性为切缘病理性质。切缘阳性为CIN者提议行筋膜外全子宫切除术。切者提议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者提议直接行改良根治性子宫切除缘为癌者提议直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择深入处理。可再次锥切确定浸润深度，然后选择深入处理。4、手术类型原来采取、手术类型原来采取Piver分型，现分型，现采取采取QM分型见表分型见表1：即简单：即简单/筋膜外子宫切除术（筋膜外子宫切除术（I型）修改为型）修改为A型型，改良根治术（，改良根治术（II型）修改为型）修改为B型，根治性子宫切除术（型，根治性子宫切除术（III型）修改为型）修改为C型。型。新版本主要更新新版本主要更新宫颈癌NCCN指南解读第6页QM分型是新手术分类，详见表分型是新手术分类，详见表1宫颈癌NCCN指南解读第7页QM分型是新手术分类，详见表分型是新手术分类，详见表1宫颈癌NCCN指南解读第8页仍采取仍采取FIGO临床分期临床分期。淋巴脉管间隙侵犯。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变）并不改变FIGO分期。分期。MRI、CT、或联合、或联合PET-CT有利于制订治疗计划，但不改变原来分期。手术分期有利于制订治疗计划，但不改变原来分期。手术分期还未引入分期中。临床检验包含病史、体检、宫颈活检或还未引入分期中。临床检验包含病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包含血小板）和肝肾功效。怀疑膀锥切、全血细胞计数（包含血小板）和肝肾功效。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。新版本临床分期新版本临床分期宫颈癌NCCN指南解读第9页FIGO宫颈癌临床分期宫颈癌临床分期宫颈癌NCCN指南解读第10页各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法一、一、A1期无淋巴脉管间隙浸润：期无淋巴脉管间隙浸润：1、提议锥切。2、保留生育功效者：A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。3、不保留生育功效者：A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。B、切缘阴性无手术禁忌症者提议行筋膜外子宫切除术。C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。D、切缘为癌者提议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。宫颈癌NCCN指南解读第11页二、二、A1期伴淋巴脉管间隙浸润和期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期：期：1、保留生育功效者、保留生育功效者：A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第12页二、二、A1期伴淋巴脉管间隙浸润和期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期：期：生育功效术后患者如有连续性HPV感染或连续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。2、不保留生育功效者：、不保留生育功效者：A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量为7080Gy）。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第13页三、三、B1和和A1期：期：1、保留生育功效：、保留生育功效：A、IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、标准上推荐选择肿瘤2cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。C、肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜根治性宫颈切除术。D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功效。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第14页三、三、B1和和A1期：期：2、不保留生育功效者、不保留生育功效者：A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A点总剂量8085Gy）顺铂为基础同期化疗。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第15页四、四、B2和和A2期：期：A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量85Gy（1级证据）。B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。D、以上三种推荐中，最适当方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可降低盆腔复发、不改进总生存率，但却增加并发症。故只适合用于放疗结束后仍有肿瘤残留患者。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第16页五、五、B、A、B、A及部分及部分B2和和A2期：期：可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评定。A、若影像学未发觉淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。B、影像学发觉肿大淋巴结可考虑穿刺活检。a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第17页五、五、B、A、B、A及部分及部分B2和和A2期：期：b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。C、影像学检验发觉盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。D、影像学检验发觉有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第18页手术分期是指先经过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据）。A、若淋巴结阴性，可采取盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。B、若淋巴结阳性，应依据阳性淋巴结所处位置做深入处理：a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级证据）。b、主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检验：1、无其它远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。2、假如有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第19页六、术后辅助治疗：六、术后辅助治疗：辅助治疗取决于手术发觉及分期。A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，能够观察或依据确定术后是否存在中危原因增加盆腔放疗（1级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）。B、中危原因采取“Sedlis标准”，见表3。该标准是指南新增内容，明确了以往含糊不清中危原因术后放疗指征，对今后临床选择有较大指导意义。表表3Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第20页六、术后辅助治疗：六、术后辅助治疗：C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危原因”。具备任何一个“高危原因”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗能够增加疗效。D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，a、如无其它远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗。E、活检阳性者则采取全身治疗个体化放疗。F、最近数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有利于降低盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规还未成熟，还需要进行大前瞻性临床研究。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第21页七、意外发觉宫颈癌治疗：七、意外发觉宫颈癌治疗：意外发觉宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发觉浸润性宫颈癌。对这些病例处理包含病史、体格检验、血常规（含血小板）和肝肾功效检测。可选择影像学检验包含胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。A、对于IB1期或更小肿瘤，不需常规进行影像学检验。B、对于无淋巴脉管间隙浸润IA1期患者，可随访监测。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第22页七、意外发觉宫颈癌治疗：七、意外发觉宫颈癌治疗：C、对于有淋巴脉管间隙浸润IA1期或IA2期或更高期别肿瘤，假如切缘阳性、影像学检验阴性，提议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近距离放疗。D、切缘和影像学检验均阴性并无高危和中危原因者，可选择：a、盆腔放疗含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；b、宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。E、假如有中危原因（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），提议行盆腔放疗阴道近距离放疗。F、对肉眼见病灶残留、影像学检验阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性患者，提议行同期放化疗。G、阴道切缘阳性者，提议行个体化近距离放疗。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第23页八、妊娠合并宫颈癌治疗：八、妊娠合并宫颈癌治疗：宫颈癌是妊娠女性中最常见妇科肿瘤，大多数为I期患者。A、延迟治疗直至胎儿成熟还是马上接收治疗是患者和医生必须做出困难选择。B、推迟治疗直至胎儿成熟患者应该接收剖宫产。经阴道根治性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接收根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。C、延迟治疗至胎儿成熟早期宫颈癌患者可在剖宫产同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。D、对那些选择放疗患者，传统放疗+/-化疗可能需要改进。各期宫颈癌初始治疗方法各期宫颈癌初始治疗方法宫颈癌NCCN指南解读第24页九、复发性宫颈癌治疗：九、复发性宫颈癌治疗：A、局部复发病例，假如以前没有接收放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也能够考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）.B、一些经过精心挑选中心性复发病例，如复发病灶2cm，也能够考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。C、远处转移适合局部治疗者，可选择：a、手术切除放疗或局部消融放疗或放疗同时化疗。b、全身化疗。c、不适合局部治疗这提议参加临床试验或化疗或最好支持治疗。D、无远处转移复发宫颈癌手术治疗表3复发性宫颈癌治疗复发性宫颈癌治疗宫颈癌NCCN指南解读第25页复发性宫颈癌治疗复发性宫颈癌治疗宫颈癌NCCN指南解读第26页愿全部女性漂亮健康！愿全部女性漂亮健康！宫颈癌NCCN指南解读第27页宫颈癌NCCN指南解读第28页