乳牙根管治疗同意书.doc

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深圳市妇幼保健院口腔病防治中心
乳牙根管治疗同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 电话：
疾病诊断： 拟行： 根管治疗术

根管治疗术须知：
1、根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，是一种精细复杂的口内治疗技术，椅旁操作时间较长。
2、根管治疗的步骤：去除髓腔内容物，根管预备，根管消毒，根管充填。治疗过程中需拍摄X-ray片。
3、根管治疗约需就诊3次才能完成，根管治疗费用按患牙根管数目而定，复杂病例可能需增加就诊次数及相关治疗费用。
根管治疗术（不包括龋洞充填）费用：
□约300元（单根管） □约500元（三根管）— 640 元（四根管）
4、患儿在术中及术后仍可能并发不适感、疼痛、肿胀等，如有任何不适请与医生联系。
5、术中患儿可能突发自伤性意外，如将口腔软组织损伤、钻针折断在牙冠中、异物误吸或误吞等。
6、患儿应遵守医嘱，良好配合治疗，按时复诊。对于不合作的患儿会影响治疗效果并增加治疗风险。
7、乳牙根管充填材料为可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂，少部分患牙根充材料过早吸收可能导致根尖周炎的复发，此时需重新进行根管治疗术。

上述内容我已阅读并理解，我愿意承担治疗中发生的风险并同意接受治疗。

受委托人/法定监护人签字： 与患儿关系：
医生： 日期：

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