咽瘘研究专题宣讲.pptx

咽瘘广州医科大学从属第一医院耳鼻咽喉头颈外科宋丽娟咽瘘研究专题宣讲第1页定义喉癌治疗主要伎俩是喉全切除术，效果显著，然而同时会造成很多并发症，咽瘘是其最常见最棘手并发症之一。咽瘘又称咽皮瘘（pharyngocutaneous fistula，PCF），是头颈恶性肿瘤严重并发症，最常发生于喉癌与下咽癌全喉切除术后，其发生率为923（3%to 65%）咽瘘研究专题宣讲第2页主要表现：下咽吻合口未能正常愈合，唾液和分泌物蓄积于皮下组织，因为感染或其它原因与皮外相通，形成瘘口。患者进食时，唾液、水和食物能够经过瘘口流出皮肤外。危害：唾液或食管返流消化液中含有各种酶类，能分解并粘附于创面，致使瘘管周围组织无法快速修复、愈合。咽瘘形成严重影响了术后伤口愈合及功效恢复，延误了恶性肿瘤患者最正确放疗时机；延长住院时间增加医疗费用。咽瘘研究专题宣讲第3页咽瘘研究专题宣讲第4页危险原因肿瘤位置（声门上型），T分期（T3-4），术前放疗，术后血红蛋白12.5克/升，手术切缘阳性均为PCF形成危险原因。未发觉“吸烟、饮酒、性别、年纪；系统性疾病如糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病；营养不良，术前白蛋白水平，术中有没有输血；肿瘤分化程度，有没有淋巴结转移；术中有没有使用肌皮瓣（重建缝合材料），颈部淋巴结清扫及术前气管切开”对咽瘘有影响。咽瘘研究专题宣讲第5页危险原因咽瘘产生与很多原因相关，总结为以下3点：1、全身原因2、肿瘤位置及分期3、医源性处理。咽瘘研究专题宣讲第6页危险原因1：全身原因营养不良（定义？）术后患者血红蛋白低于12.5 g/dL，将会使咽瘘发生率增加9倍以上（不过未发觉输血与咽瘘发生率相关）。甲状腺功效减低系统性疾病:糖尿病，心脏疾病，肝脏疾病，外周血管疾病，慢性阻塞性肺病，水电解质紊乱，免疫抑制剂使用。年纪较大：普通认为年纪60岁与60岁有差异。咽瘘研究专题宣讲第7页危险原因2：肿瘤位置及分期肿瘤位置：在声门上型喉癌术后发生咽瘘概率高于声门型喉癌（声门下型呢？）肿瘤T分期：在T12阶段（11.7%）和T3-T4阶段（16.5%）病变范围大,手术切除范围广手术时间长,增加感染机会。咽瘘研究专题宣讲第8页危险原因3：医源性处理术前处理:a.术前气管切开可增加全喉切除术时感染机会，可能因为对象多为晚期肿瘤，有争议。b.术前放疗（21.2%VS 11.6%）可造成术区血供不良，局部抵抗力下降，创伤愈合时间延长。间隔时间3个月是危险原因。放射剂量超出5000 cGy作为危险原因伴随放射治疗技术进步，咽瘘率有所降低。咽瘘研究专题宣讲第9页危险原因3：医源性处理术中处理:a.粘膜切除过多b.修复下咽时缝线过密（间隔2-3mm）、过紧c.皮瓣与缝合后咽壁之间留有死腔术中止血不彻底，引流管放置位置不妥（正确位置？），或者是局部加压包扎不到位（应该怎样？），术中防止过分游离正常组织预防术后组织缺血坏死。咽瘘研究专题宣讲第10页危险原因3：医源性处理术中处理:d.同期行颈淋巴结清扫可增加咽瘘发生机会。注意：可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽 吻合口隔离(防止颈动脉因感染致破裂大出血)。不一样说法：1、全喉切除同期行颈淋巴结清扫，咽瘘发生率由11.3%升至 17.5%；2、术前曾行放疗患者术中同期行颈淋巴结清扫才会导 致咽瘘增加；3、咽瘘与颈淋巴结清扫无关。咽瘘研究专题宣讲第11页危险原因3：医源性处理术后处理:a.术后进食不妥过早进食，进食粗糙、坚硬，或食物过于刺激可影响伤粘膜愈合，引发咽瘘（术后一周经口进食，仍无定论）;b.术后引流管拔除过早c.抗生素应用不合理。合理预防术后感染用药方法应是手术开始前0.5-2.0 h内静脉给药，药品应具备以下特点:杀菌性药品，半衰期长，抗菌谱广，组织穿透力强，结合上述要求及药敏试验结果普遍认为氟呱酸、丁胺卡那、环丙沙星对G杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌有较高敏感率。d.同时放化疗（34.9%vs 18.8%）咽瘘研究专题宣讲第12页咽瘘预防关注危险原因，主动做好术前准备，降低咽瘘风险：质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑 20mg qd 1），全喉术前一天开始使用，疗程14天，预防咽瘘发生（4.8%VS 31.6%）咽瘘研究专题宣讲第13页咽瘘处理一旦发觉有痰液或者脓性分泌物聚集，及时切开缝线暴露，取分泌物行细菌培养及药敏试验依据咽瘘有没有伴发感染，痰口大小和部位，以及患者全身情况选择对应处理方法。主要有保守治疗（多数有效）和手术干预2种。咽瘘研究专题宣讲第14页咽瘘处理:换药换药标准:保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长换药方法:1、分泌物较多感染创面要先去除分泌物，再用双氧水或生理盐水重复冲洗，刮匙探查瘘口部位，搔刮窦道周围粘膜使形成新鲜创面，抗生素纱条(庆大霉素)填塞窦腔，加压包扎。2、分泌物显著降低后可着重于促进创面肉芽生长。清洁创面后可用碘仿纱条填塞窦腔，此时换药间隔可适当延长。咽瘘研究专题宣讲第15页咽瘘处理:换药注意：老年人组织再生能力差，依据情况可拔除患者胃管，嘱经口进食，每餐后换药。三氯醋酸进行瘘道烧灼，其目标是去除表层坏死组织及胶原纤维，杀死粘膜表面细菌，人为制造一个新鲜创面，为肉芽组织再生创造条件。湿润烧伤膏促进肉芽生长能力非常强，还能引发细菌生物学特征变异，降低其毒性。康复新、细胞生长因子咽瘘研究专题宣讲第16页咽瘘处理：局部加强缝合操作以下:敞开瘘口，拆除缝合线，去除坏死组织，换药待瘘口创面出现健康肉芽组织后，于局部麻醉下行瘘口缝合。局部用7-0或10-0丝线，用大角针缝合，进针点距创口约1 cm，针距视详细情况而定，采取外翻褥式缝合。同时给予鼻饲，710 d后拆线。拆线后2-4 d进食。咽瘘研究专题宣讲第17页咽瘘处理：留置唾液引流管该处置目标是分流咽瘘患者唾液，促进瘘口愈合，所制作涎液分流管材料多采取聚乙烯、聚氯乙烯、硅胶等。用胆道分流 T 形管，一端接上负压吸引器。另有报道使用单根引流管，该管近端置入瘘管内，并固定(助手用绳带固定于患者颈部)，远端较为柔软，通向一个易于携带及隐藏造疾袋(搜集食物)，从而患者能够正常进食，但此管需要经常清洗而且需要终生带管？咽瘘研究专题宣讲第18页咽瘘处理：局部注射A型肉毒毒素最新研究表明，A型肉毒毒素（BTX）对普通腺体如唾液腺降低分泌有效。为预防食物及唾液重复刺激瘘口使瘘口感染或不停扩大，大多数咽痰患者禁止经口进食而采取鼻饲方法。然而唾液不停分泌仍是一个问题，食物对视觉及嗅觉刺激也会不停增加唾液分泌，部分唾液可被患者有意识地吐出，但仍有很大一部分在无意中被咽下，并聚集在瘘口或窦道内。操作：在B超引导下用BTX对局部神经进行阻滞，经过去神经化阻滞颌下腺及腮腺分泌唾液，降低了唾液对咽瘘管内壁冲刷，经过换药及全身支持治疗后使咽瘘在2-4周之内自然愈合。4-9周后，唾液腺会重新恢复分泌唾液功效。适合用于：顽固性咽瘘患者，因其不良反应小而疗效显著当前已受到人们重视。咽瘘研究专题宣讲第19页咽瘘处理：手术修补小咽瘘经过换药、引流等方法普通能自行愈合，较大瘘口需要进行手术干预。咽瘘修补术不但需要技巧，还需要选择皮瓣及修补方式。当前主要修复皮瓣有:胸大肌、胸三角肌肌皮瓣、颈阔肌皮瓣、游离前臂皮瓣;视咽瘘情况还可采取颏下带动脉皮瓣修复、游离空肠修复、胃上提术、结肠移植术等。胸大肌、颈阔肌、游离前臂皮瓣修复在国内外较为常见，它们广泛适合用于修复咽瘘伴发乳糜瘘、双侧或单侧根治性颈清扫术后、皮下脂肪少、瘘口或感染靠近颈内动脉等较大面积瘘口。咽瘘研究专题宣讲第20页咽瘘处理：文件学习1、Sadigh PL；Wu CJ；Feng WJ；Hsieh CH；Jeng SF.New double-layer design for 1-stage repair of orocutaneous and pharyngocutaneous fistulae in patients with postoperative irradiated head and neck cancer.Head Neck.双层皮瓣修复咽瘘2、Neubauer P；Canadas K；Sasaki CT.Delayed platysma myocutaneous turnover flap for repair of pharyngocutaneous fistula.Am J Otolaryngol.颈阔肌翻转皮瓣修复咽瘘3、Lee；DW；Chung；S；Lee；WJ；Choi；EC；Lew；DH.Use of a collagen patch for management of pharyngocutaneous fistula after hypopharyngeal reconstruction.J Craniofac Surg.胶原蛋白补片能够有效地预防和治疗术后咽瘘4、Kao HK；Abdelrahman M；Chang KP；Wu CM；Hung SY；Shyu VB.Choice of flap affects fistula rate after salvage laryngopharyngectomy.Sci Rep.喉全切术后皮瓣选择影响咽瘘发生率：前臂桡侧皮瓣股前外侧皮瓣=与筋膜嵌合股前外侧皮瓣5、Kucur C；Durmus K；Gun R；Old MO；Agrawal A；Teknos TN；Ozer E.Safety and efficacy of concurrent neck dissection and transoral robotic surgery.Head Neck.经口腔机器人全喉切除术并颈淋巴结清扫术可防止咽瘘发生（较颈外切除）咽瘘研究专题宣讲第21页咽瘘处理：颏下带动脉皮瓣修补优点：因为位置临近，方便易取，而且含有与受区肤色相近，并发症较少，术后大多数患者都能恢复吞咽功效等。文件报道，颏下移植皮瓣最大为6 cm X 3cm,最小为4 cm X 2 cm(平均为4.8 cmX2.7 cm)通常，颏下带动脉皮瓣修复术在局部麻醉和全身麻醉下均可进行。操作方法：首先修复咽瘘部位。以痰口为中心在其周围取一椭圆形皮瓣，分离皮瓣与皮下组织直到瘘口中心部位，将此皮瓣两外侧边缘同时向瘘口中心反转，并与瘘口及其周围组织固定缝合。使瘘口正上方以内植鳞状上皮覆盖。严密缝合后可嘱患者吞咽亚甲兰或者葡萄汁来判断窦道是否被完全封闭。确定窦道已被完全闭死后再依据颈前皮肤缺损范围考虑行颏下皮瓣修复。取颏下皮瓣时候要注意:取皮部位尽可能位于颏下或下颌骨内侧不太显著地方。取皮时要尽可能保留面神经下颌缘支，将下颌骨下缘颏下动脉血管一同取下。咽瘘研究专题宣讲第22页咽瘘处理：游离空肠修复适合用于：全喉切除术中对于下咽粘膜缺损较大病例，预防术后发生咽瘘。修补常规头颈部手术后出现大范围食管或下咽粘膜损伤造成咽瘘。优点:术中游离空肠可较快速修复部分或环咽缺损，甚至更为复杂情况;术后吞咽功效恢复较快(术前未进行放疗患者，术后第7天能够进行消化道钡餐检验，若无异常，可开始进流食;放疗过则推迟到12-14 d）。缺点：需要太多肠道准备且影响肠道功效恢复。咽瘘研究专题宣讲第23页咽瘘处理：胃上提术优点：较结肠移植术可靠，而且它不需要太多肠道准备也不影响肠道功效恢复。缺点：死亡率很高，能够到达10%-20%。空肠在较长段移植中是极难实现。结肠移植则通惯用于胃上提术失败或难以进行病例。咽瘘研究专题宣讲第24页病例分享陈灿威，男，陈灿威，男，65岁，因岁，因“声嘶声嘶3月月”入院。入院。既往史：有高血压，服安利博治疗，无糖尿病史。既往史：有高血压，服安利博治疗，无糖尿病史。辅助检验：辅助检验：肺通气功效肺通气功效及及心脏彩色超声心脏彩色超声+心功效心功效,二维二维:大致正常大致正常喉部喉部,平扫平扫+增强增强+三维重建三维重建:声门区肿物，考虑喉癌。声门区肿物，考虑喉癌。全麻支撑喉镜下活检：喉高分化鳞状细胞癌，浸润深度难以评定。全麻支撑喉镜下活检：喉高分化鳞状细胞癌，浸润深度难以评定。咽瘘研究专题宣讲第25页入院检验：入院检验：白细胞白细胞（X109/L）中性粒中性粒细胞比细胞比率率单核细单核细胞比率胞比率HB（g/L）谷丙转谷丙转氨酶氨酶（U/L）白蛋白白蛋白（g/L）钾钾术前术前9.7867.56.81427.839.33.30术后术后4天天11.2068.411.612347.731.62.86术后术后9天天8.5175.212.011512.035.43.91活检活检:（全喉）喉高分化鳞状细胞癌。（全喉）喉高分化鳞状细胞癌。肿瘤长径肿瘤长径2.5cm；肿瘤侵犯甲状软骨；肿瘤侵犯甲状软骨；前联合、室带、喉室及声带均可见癌。前联合、室带、喉室及声带均可见癌。会厌软骨、环状软骨缘均未见癌。会厌软骨、环状软骨缘均未见癌。T4期期咽瘘研究专题宣讲第26页 7 7月月16 16日日全麻下行全喉切除全麻下行全喉切除+气管造瘘术，气管造瘘术，术后停留负压引流瓶，并予加压术后停留负压引流瓶，并予加压包扎，予左克术前预防、术后抗包扎，予左克术前预防、术后抗感染治疗，静滴白蛋白治疗，胃感染治疗，静滴白蛋白治疗，胃管营养治疗。管营养治疗。7 7月月17 17日日术后第一天，无气促，昨日术后第一天，无气促，昨日2424小时负压引流小时负压引流15ml15ml，查体：术口辅料少许陈旧性血迹查体：术口辅料少许陈旧性血迹 7 7月月18 18日日 术后第二天，昨日术后第二天，昨日 2424小时负压引小时负压引流流7ml7ml，查体：术口辅料干洁，术，查体：术口辅料干洁，术口红肿，第一缝合线处少许黄色口红肿，第一缝合线处少许黄色渗液，局部换药渗液，局部换药 7 7月月19 19日日术后第三天，诉口腔及鼻腔黄色分泌物较多（考术后第三天，诉口腔及鼻腔黄色分泌物较多（考虑鼻饲返流所致），昨日虑鼻饲返流所致），昨日2424小时引流量小时引流量8ml8ml。查体：。查体：术口辅料干洁，术口红肿，术口第一针缝线处少术口辅料干洁，术口红肿，术口第一针缝线处少许黄色渗液，检验见引流管赌塞，拔除引流管，许黄色渗液，检验见引流管赌塞，拔除引流管，局部酒精纱块稍加压，治疗上加用拜复乐抗感染，局部酒精纱块稍加压，治疗上加用拜复乐抗感染，调整鼻饲时体位为坐位。调整鼻饲时体位为坐位。7 7月月31 31日日 白蛋白白蛋白:40.8g/L:40.8g/L，恢复术前水平，停用白蛋白，恢复术前水平，停用白蛋白 7 7月月2 21 1日日 咽瘘显著，局部切开缝线双氧水、咽瘘显著，局部切开缝线双氧水、生理盐水清创，碘仿纱填塞，拔生理盐水清创，碘仿纱填塞，拔除一次性气管套管，加用奥硝唑除一次性气管套管，加用奥硝唑注射液注射液bidbid抗感染，静脉护肝，静抗感染，静脉护肝，静脉加口服补钾，静滴白蛋白脉加口服补钾，静滴白蛋白 8 8月月7 7日日咽瘘口缩小，肉芽形成咽瘘口缩小，肉芽形成咽瘘研究专题宣讲第27页咽瘘研究专题宣讲第28页