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疫苗接种知情同意书
学校:班级:接种者姓名:
【疾病简介】新冠肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感 的新发传染病。人感染新冠后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好, 少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情 已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗介绍及作用】目前我国批准针对12-17岁紧急使用的新冠疫苗为新冠灭活疫苗 （Vcro细胞），接种新冠疫苗后，可刺激机体产生抗新冠的免疫力,用于预防新冠感染引 起的流行性疾病。
接种对象：12-17岁及以上人群。
接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。
【接种禁忌】
1. 已知对该疫苗的任何成分，包括辅料过敏者，或以前接种本疫苗或同类疫苗时出现过 敏者。
2. 既往发生过疫苗严重过敏反应者。
3. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
4. 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1 .常见不良反应：发热、乏力、头痛、腹泻；注射部位红0中、疼痛、瘙痒、硬结等。
2. 偶见不良反应：注射部位皮疹；恶心呕吐、非接种部位瘙痒、肌肉痛、关节痛、嗜睡、 头晕等。
3. 罕见不良反应：肌痉挛、眼睑水肿、腹胀、便秘等。
［注意事项］
1 .有家族和个人有惊厥史者慎用。
2. 接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟，无异常后方可离开。
3. 由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕 吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
请您认真阅读以上内容，如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询 医疗卫生人员。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供 健康状况和是否有接种禁忌等情况。
□同意接种新冠疫苗。
监护人/父母（签名）： 日期：年—月—日
口拒绝接种。
监护人/父母（签名）：日期： 年 月—日