内分泌科病例讨论专家讲座.pptx

病史病史患者，女，21岁。-03-14 3:40am从急诊科收入我科主诉：主诉：多饮，多食，多尿2年，加重六个月，发烧2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。内分泌科病例讨论专家讲座第1页现病史现病史患者于2年前无显著诱因出现多饮多食多尿，体重无显著改变，未引发重视，遂未就医。六个月前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发烧，自诉最高达T39.5，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为深入明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。内分泌科病例讨论专家讲座第2页普通情况普通情况起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。内分泌科病例讨论专家讲座第3页既往史既往史平素体健，无长久咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药品食物过敏史及特殊癖好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。内分泌科病例讨论专家讲座第4页体格检验体格检验T36.5，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及显著杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。内分泌科病例讨论专家讲座第5页辅助检验我院急诊科手指血糖22.9mmol/L余无任何检验结果内分泌科病例讨论专家讲座第6页假如这天晚上是你值班，假如这天晚上是你值班，怎样处理？怎样处理？内分泌科病例讨论专家讲座第7页内分泌科病例讨论专家讲座第8页思索思索考虑什么诊疗及判别诊疗？需要什么检验帮助诊疗及判别诊疗？注意动态观察监测什么？治疗标准是什么？内分泌科病例讨论专家讲座第9页初步诊疗1、1型糖尿病依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重六个月，发烧2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰岛素本身抗体）+GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）深入明确。2、糖尿病酮症酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气，电解质，尿酮体深入明确。内分泌科病例讨论专家讲座第10页判别诊疗1、乳酸酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸深入明确。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。2、早孕反应依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG深入明确。3、合并胰腺炎？依据：查血淀粉酶脂肪酶深入明确。内分泌科病例讨论专家讲座第11页内分泌科病例讨论专家讲座第12页检验血常规 st!尿常规 st!粪常规+隐血 st!血生化：电解质，肝肾功效，血糖，血脂胰腺功效等31项 st！血气分析 st!心梗三项 st!床边胸片床边心电图ICA+GADAHbA1C尿HCG血丙酮酸，乳酸内分泌科病例讨论专家讲座第13页DKA急诊处理标准l1.大量补液 （l）量:大量，快速，先快后慢 （2）种类：先盐后糖l2.小剂量常规胰岛素静脉输注 （1）用量：0.1Ukghl3纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁）l4纠正酸碱平衡失调（PH7.0才用碳酸氢盐）l5对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等）l6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）内分泌科病例讨论专家讲座第14页血常规-03-14,03:06amWBC 14.10*109/L,N%83.5%,N#11.8*109/L,E%0.1%,E#0.01*109/L.RBC 150g/LPLT 265*109/L内分泌科病例讨论专家讲座第15页尿常规-03-14,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮体（3+），余无显著异常内分泌科病例讨论专家讲座第16页粪常规结果未出内分泌科病例讨论专家讲座第17页血气分析-03-14,03:06amPH 7.228,PaCO2 15.6mmHg,PaO2 151.6mmHg,AB 6.4mmol/L,SB 11.2mmol/L,BE-18.5mmol/L.内分泌科病例讨论专家讲座第18页血生化-03-14,03:06am电解质：K+3.49mmol/L,Na+135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L,Mg2+0.63mmol/L,肾功效：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/L肝功效：ALT,AST正常,AKP120U/L,LDH287U/L,肌酸激酶257U/L,-羟丁酸脱羧酶195U/L,余正常范围血脂:TC5.98mmol/L,TG 2.33mmol/L 胰腺功效：血淀粉酶，脂肪酶正常CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L 静脉血糖：15.27mmol/L内分泌科病例讨论专家讲座第19页血沉-03-14,03:06amESR:45mm/L内分泌科病例讨论专家讲座第20页床边胸片右下肺感染内分泌科病例讨论专家讲座第21页床边心电图1、窦性心动过速2、心肌复极异常内分泌科病例讨论专家讲座第22页依据以上急查结果可初步诊疗为DKA（诱因可能为肺部感染），并进行治疗。内分泌科病例讨论专家讲座第23页注意观察及监测内容1、心电监护2、每一小时测一次手指血糖3、上尿管，便于动态观察尿量内分泌科病例讨论专家讲座第24页其余检验结果-03-14,10:00am 尿HCG(-)-03-14,10:00am心梗三项:CK-MB:7.0ng/ml,TnT I:0.03ng/ml,肌红蛋白 55.6ng/ml-03-14,10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此时以酸中毒已部分纠正，病情趋于稳定）-03-14,10:00am 复查血电解质K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L内分泌科病例讨论专家讲座第25页果糖胺 705umol/L（正常值205-285umol/L）糖化血红蛋白 14.1%（正常值4.27-6.07%）ICA(-),GADA(-)甲状腺功效及甲状腺免疫全套正常。内分泌科病例讨论专家讲座第26页后续治疗及复查-03-15，8:00am血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4%-03-15，8:00am血生化：K+3.38mmol/L，Na+136.4mmol/L，Cl-108.6mmol/L，Ca2+2.10mmol/L,尿素1.31mmol/L，肌酐20.0 mmol/L,尿酸154.9mmol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L。内分泌科病例讨论专家讲座第27页-03-15，8:00am血气分析PH 7.405,PaCO2 30.6mmHg,PaO2 107.1mmHg,AB 18.7mmol/L,SB 20.7mmol/L,BE-4.7mmol/L.-03-15，8:00am尿常规（-）-03-15，20:14复查电解质：K+3.75mmol/L，Na+139.8mmol/L，Cl-109.1mmol/L，Ca2+2.03mmol/L内分泌科病例讨论专家讲座第28页正常值3.5-5.1136.0-145.098.0-107.02.15-2.550.87-1.450.87-1.45电解质K+Na+Cl-Ca2+Mg2+P-3-14 03:06AM3.49135.6109.02.300.630.20-3-14 10:00AM4.50132.2111.21.98-3-15 08:01AM3.38136.4108.62.10-3-15 08:14PM3.75139.8109.12.03 内分泌科病例讨论专家讲座第29页正常值7.35-7.4535-4580-10021.4-27.321.3-24.8-3.00-+3.00-3.00-+3.0024.0-32.091.9%-99.0%血气分析PHPaCO2PaO2ABSB全血BE细胞外液BECO2总量SaO2-3-14 03:06AM7.22815.6151.66.411.2-18.50-21.206.898.6-3-14 10:00AM7.27526.3166.711.914.6-13.00-14.9012.798.9-3-15 08:01AM7.40530.6107.118.720.7-4.70-6.0019.798.0内分泌科病例讨论专家讲座第30页血糖3月14日2AM3AM4AM5AM6AM7AM8AM9AM20.115.412.215.420.713.112.88.810AM11AM2PM4PM7PM9PM11PM8.69.99.84.415.915.712.23月15日1AM3AM5AM7AM9AM8.19.49.497.211Am2PM晚餐前晚餐后睡前3AM109.912.99.398.93月16日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM10.59.5138.811.38.6拒53月17日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.114.110.56.710.59.38.75.83月18日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.810.911.27.314.922.710.410.23月19日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM9.710.59拒20.28.412.96.33月20日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM5.210.811.3813.910.110.85.83月21日早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM4.9内分泌科病例讨论专家讲座第31页1、全身组织对糖利用障碍2、肝糖异生增加胰岛素升糖激素脂肪分解血糖显著升高高渗利尿，脱水，电解质紊乱游离脂肪酸酮体酸中毒酮症内分泌科病例讨论专家讲座第32页