冠心病、房颤危险评分.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,冠心病、房颤,临床常用危险评分,冠心病,4,1,2,3,4,5,6,就诊,检查,ECG,心肌标志物,最后诊断,UA,NQMI,QwMI,无,ST,抬高,NSTEMI,缺血性胸部不适,急性冠脉综合征,不稳定,心绞痛,ST,抬高,Libby P.et al.Circulation 2001;104:36572.,2014 AHA/ACC NSTEACS Guideline,Modified from,冠心病一级预防,ASCVD,的发生是多个危险因素复杂交互作用的共同结果。个体发生,ASCVD,的风险不仅取决于某一危险因素的水平，更取决于同时存在的危险因素的数目和水平。,国际上各种,ASCVD,防治指南均强调一级预防中,总体风险评估,和,危险分层,治疗策略的重要性。,基于预防,ASCVD,事件,获益需大于,出血,风险,的原则，,ASCVD,风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提。,针对健康人群，目前有多个心血管疾病风险评估工具可供使用,:,Framingham,，,欧洲,SCORE,和,ACC/AHA,发布的汇总队列公式等。,Framingham,研究,（,framingham heart study,，,FHS,）,始于,1948,年，最初从美国 马萨诸塞州 的,Framingham,镇上,5209,个人开始，半个多世纪里，涉及到受试者，以及此后第三代后代，且仍在持续进行；,尤其是这些受试者经历第三代后，遗传学的研究成为研究关键，这种连续数十年的跟踪研究，为医学界带来了宝贵的研究财富；堪称医学研究的典范；,全球依据,FHS,发表的文章超过,1800,余篇，不仅限于心血管领域；,提出危险因素概念；,出来了各种评分。,（,https:/www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.php,）,Coronary Heart Disease,（,Hard Coronary Heart Disease(10-year risk)and Calculator,；,Coronary Heart Disease(10-year risk),；,Recurrent Coronary Heart Disease,；,Coronary Heart Disease(2-year risk)Second Event,）,score sheet for men using TC or LDL-C categories.,Peter W.F.Wilson et al.Circulation.1998;97:1837-1847,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,CHD score sheet for women using TC or LDL-C categories.,Peter W.F.Wilson et al.Circulation.1998;97:1837-1847,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,Estimating Risk of CHD in Men,*Note:When systolic and diastolic pressures provide different estimates for point scores,use the higher number,*Hard CHD events exclude angina pectoris,中国,ASCVD,风险模型,但以上模型高估了我国人群的心血管风险；,ASCVD,风险,.,2016,年中国,ASCVD,风险预测研究根据前瞻性队列共计,10.6,万人的最新随访数据，开发和验证了首个中国人群,10,年,ASCVD,发病风险预测模型。其对中国人群预测的准确性优于,2013 ACC/AHA,模型。,冠心病二级预防,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够；,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),。,ACS,患者为什么要进行风险分层评估？,“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”,临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.,ACS-,危险分层,临床特点,高龄、糖尿病、肾功能不全；,临床表现,（劳力性,/,静息性、发作频度 持续,/,反复缺血、,HR,、,BP,、心衰、休克、血流动力学不稳定）,心电图,ST,段偏移,(,导联数,/,幅度,),、,Wellens,综合征、,de-winter,综合征、心律失常,标志物,hs-cTn,、,hsCRP,、,BNP,危险评分,GRACE,、,TIMI,；,CRUSADE,、,ACUITY,ACS,危险分层,-risk score,大部分,ACS,患者合并多种危险因素；,所以,危险评分，更为简便,，常用的,GRACE,、,TIMI,评分危险分层，有利于评估预后并指导治疗策略；,CRUSADE,、,ACUITY,等出血评分，有利于整体评估出血风险，指导抗栓药物选择及用量。,NSTEACS-,指南推荐,2014 NSTEACS Guideline,AHA/ACC,2015 NSTEACS Guideline,ESC,2016,中国非,ST,段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,NSTEACS-,TIMI,评分,TIMI,评分,用来评价,ACS,患者的危险分层评分，源于,Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)Study,TIMI Risk Score Calculator for,UA/NSTEMI,和,TIMI Risk Score for,STEMI,两种,www.timi.org/index.php?page=about-timi,TIMI Risk Score for,UA/NSTEMI,www.timi.org/index.php?page=calculators,Heart J.2007;28(13):1598-660.,什么是,GRACE,研究？,目前最大规模的多国、前瞻性,注册,研究；,在,真实环境,里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归,覆盖,ACS,整个疾病谱,进行住院期间和,6,个月或者更长时间的随访,记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料,GRACE,主研究,亚研究,1,亚研究,2,亚研究,3,www.outcomes-umassmed.org/GRACE/,GRACE,评分是,ACS,患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行,GRACE,危险分层,NSTEACS-,GRACE,评分 手算,记录各项评分,计算总分,对应的,Y,轴数据即患者死亡风险,NSTEACS-,GRACE,评分 官网,www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx,NSTEACS-,GRACE,评分 官网,www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx,输入各种参数之后，现在,GRACE 2.0,版本还会给出除了院内和,6,个月以外，还有,1,年、,3,年的发病风险等。,入院时,8,项,评估指标值：,年龄,心率,血压,血清肌酐水平,心力衰竭的,Killip,分级,入院时心脏停搏,ST,段偏离,心肌酶水平升高,GRACE,评分计算器可计算,院内,以及,出院,6,个月,时死亡以及死亡,/,心梗风险,出院及门诊,9,项,评估指标值：,年龄,心力衰竭史,心肌梗死史,心率,血压,ST,段压低,初始血清肌酐,心肌酶升高,非院内,PCI,史,NSTEACS-,GRACE,评分 计算器,2016,中国非,ST,段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,2014 NSTEACS Guideline,AHA/ACC,CRUSADE,评分,www.crusadebleedingscore.org/index.html,源于,CRUSADE Quality Improvement Initiative,研究。,The CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over,89,000 real-world,patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented with NSTEMI.We developed(n=71,277)and validated(n=17,857)a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding.The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighted integer to each predictor based on its coefficient in the regression model.A patients CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the weighted scores for the independent predictors(range 1-100 points).,The purpose of CRUSADE is to help clinicians estimate a patients baseline risk of,in-hospital major bleeding,during non-ST-segment elevation myocardial infarction(,NSTEMI,).,CRUSADE,评分,www.crusadebleedingscore.org/index.html,积分越高，出血风险越大。,积分,51-91,分，出血极高危，出血风险为,19.5%,；,积分,41-50,分，为出血高危，出血风险为,11.9%,；,积分,31-40,分，为出血中危，出血风险为,8.6%,；,积分,21-30,分，为出血低危，出血风险为,5.5%,；,积分,11-20,分，出血极低危，出血风险为,3.1%,；,STEMI,TIMI,Risk Score for,STEMI,GRACE,评分,尽早行急诊再灌注治疗是关键；,危险分层有助于评估预后，且对就诊较晚错过再灌注时机者有指导治疗。,Independent predictors of 30-day mortality.,David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,TIMI risk score for STEMI for predicting,30-day,mortality.,David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,TIMI risk score for STEMI for predicting,1-year,mortality(30-day survivors).,David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for clinical use.,David A.Morrow et al.Circulation.2000;102:2031-2037,Copyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.,STEMI-,TIMI,评分,低危：,0-3,分；,中危：,4-6,分；,高危：,7-14,分。,STEMI-,GRACE,评分解读,冠心病血运重建,风险,-,获益评估,是对患者进行,血运重建治疗决策的基础,；,危险评分可以预测,心肌血运重建,手术病死率,或术后,主要不良,心脑血管,事件,；,指导医师对患者进行,风险分层,，从而为,选择适宜的,血运重建,措施,提供参考。,EuroSCORE/,1995,年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统,EuroSCORE,（,Euro,pean,S,ystem for,C,ardiac,O,perative,R,isk,E,valuation,）评分,，由于基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用；,EuroSCORE,在,EuroSCORE,的基础上进一步完善评分项目，,2012,年发布，仍是由三方面内容组成：,患者本身因素,：年龄、性别、肌酐清除率、外周动脉疾病、神经机能障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前危急状态、正在应用胰岛素治疗的糖尿病。,心脏相关因素,：纽约心脏协会（,NYHA,）心功能分级、,CCS,心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压。,手术相关因素,：紧急外科手术、是否为单纯,CABG,、胸主动脉手术。,得到以上信息后，根据改良的,logistic,公式，可以计算出,EuroSCORE,评分，其具体计算方法繁杂，简单的方法是网上下载专门计算工具，计算得分。（,手术低危组积分,0.9,中危组,0.9-1.5,高危组,1.5,）,www.euroscore.org/calc.html,SYNTAX/,评分,SYNTAX,评分：来源于大型研究,SYNTAX Trial,是根据,11,项冠状动脉造影 病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于,PCI,又适于,CABG,且预期外科手术病死率低的患者，可用,SYNTAX,评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。,SYNTAX,评分：是在,SYNTAX,评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合,6,项临床因素,(,包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病,),的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的,SYNTAX,评分。,来自中国的研究显示，对于无保护左主干病变患者，,SYNTAX,评分预测,PCI,术后远期病死率的价值，优于,SYNTAX,评分。,评分,NERS II,评分,另一项中国的多中心研究显示，对,无保护左主干,病变患者，用整合了,临床和冠状动脉解剖学因素,的,NERS II,评分预测主要不良心脏事件,(M ACE),发生率，,优于,SYNTA X,评分,，,NERS,评分,19,分,是,MACE,独立预测因素,。,2016,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,DAPT,时间,-,影响因素及风险评估,PRECISE-DAPT,评分,图中风险曲线为,12,个月时,DAPT,治疗的,TIMI,大,/,小出血及,TIMI,大出血。,绿色条，第一个四分位数分值（极低风险）；蓝色条，第二个四分位数分值（低风险）；紫色条，第三个四分位数分值（中等风险）；红色条，第四个四分位数分值（高风险）。,Kaplan-Meier,出血率也按照四分位数分开：,极低风险，评分,10,；低风险，评分,11-17,；,中等风险，评分,18-24,；高风险，评分,25,。,Lancet 2017;389:102534,ESC,VKAs,的使用受到其治疗窗窄，需频繁监测和调整剂量的限制，但是当,VKAs,治疗达到足够的治疗范围内时间（,TTR,）时，在,AF,患者中能够有效地预防卒中。,临床参数有助于识别在,VKA,治疗中有可能达到适宜的,TTR,的患者。,SAMe-TT,2,R,2,评分对此进行了总结。,SAMe-TT,2,R,2,评分,The SAMe-TT,2,R,2,score can aid decision-making by identifying those patients with AF who would,do well on VKA,(,score=0-1,)or,conversely,those(ie,score,2,)who may require some intervention(s)to help them achieve acceptable anticoagulation control,Chest 2013 Nov;144(5):1555-63,ACS,合并,AF,ACS,患者房颤发病率,10-21%,，与年龄、梗死程度正相关；,加重缺血，诱发心衰，血栓栓塞；,房颤是,ACS,患者住院病死率、,30 d,病死率和,1,年病死率增加的独立预测指标；,抗栓策略,CHA,2,DS,2,-VASc,HAS-BLED,GRACE,ACS,合并,AF-,长期抗栓策略,ACS,合并,AF-,抗栓推荐,Assess ischemic and bleeding risks using validated risk predictors(e.g.,CHA,2,DS,2,-VASc,HAS-BLED),Keep triple therapy duration as short as possible;dual therapy only(oral anticoagulant and clopidogrel)may be considered in select patients,Consider a target INR of 2.02.5 when warfarin is used,Clopidogrel is the P2Y 12 inhibitor of choice,Use low-dose(,100 mg daily)aspirin,PPIs should be used in patients with a history of gastrointestinal bleeding and are reasonable to use in patients with increased risk of gastrointestinal bleeding,THANK,YOU!,