心内科高血压病-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压病,1,内容介绍,高血压病的定义和分类、血压监测,高血压病的病因、发病机制、病理、辅助检查,高血压病的临床表现、高血压急症,治疗药物及相关药物作用及副作用,健康教育指导,2,一、高血压病的定义,原发性高血压简称为高血压病，是,以体循环动脉压增高为主要临床表现,的综合征，是最常见的心血管疾病。血压的持续升高可导致靶器官如心脏、脑、肾脏及血管的损害，并伴有全身代谢性改变。,3,二、,血压水平的定义和分类,4,三、,高血压患者心血管风险水平分层,1,级高血压,SBP140-159,或,DBP90-99,无,其他危险因素和,高血压,病史,低危,有,1-2,个其他,危险因素,中危,3,个其他危险因素或合并靶器官损坏 高危,2,级高血压,SBP160-179,或,DBP100-109,无,其他危险因素和病史,中危,有,1-2,个其他,危险因素,中危,3,个其他危险因素或合并靶器官损坏 高危,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无,其他危险因素和病史,高危,1-2,个其他危险因素 很高危,3,个其他危险因素或靶器官损害 很高危,凡是有临床并发症或合并糖尿病均为很高危,5,四、病因,（,（,一）遗传因素：,（二）环境因素：,职业,摄盐量,长期噪声刺激,（三）其他因素：,肥胖,性别,年龄,过量饮酒,吸烟,6,五、发病机制,影响血压的因素很多，从血流动力学角度，主要决定于心排血量及体循环的外周阻力。高血压的血流动力学特征主要是总外周阻力增高,（一）交感神经活性亢进；,（二）肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活,（三）内皮细胞功能受损；,（四）胰岛素抵抗,7,六、临床表现,（,一）症状及体征,症状：,头晕、头痛、耳鸣、目眩、失眠和乏力,体征,：,A,2,P,2,，主动脉瓣区收缩早期喷射音；左心室肥厚体征。,恶性或急进性高血压,:,舒张压持续大于,130mmhg,并发症,:,A,、高血压危象：病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊的严重症状，以及伴有动脉痉挛累及靶器官缺血等症状。,B,、高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥、血压降低即可逆转,C,、脑血管病：脑梗塞；脑出血；,D,、急性心力衰竭,E,、慢性肾衰竭,F,、,主动脉夹层,8,七、实验室检查,基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。,推荐项目：,24,小时动态血压监测,(ABPM),、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖,6.1mmol,时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（,PWV,）以及踝臂血压指数（,ABI,）等。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（,MN,）及甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、,CT,或,MRI,、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,9,八、血压测量,（,一）诊所血压：标准测量方式方便、常用,（二）,24,小时动态血压,：使用国际标准的装置,对象：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者等；,优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确,标准：,24,小时小于,130/80mmHg,，白天小于,135/85mmHg,，夜间小于,125/75 mmHg,血压有两个高峰期：,上午,6-8,时，下午,4-6,时,（三）自测血压：使用经认可的仪器,优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好,缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,10,病史,（,1,）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；,（,2,）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；,（,3,）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；,（,4,）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。,11,病史,（,5,）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。,（,6,）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。,（,7,）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,12,体格检查,有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况：,1,）正确测量血压和心率；,2,）测量体重指数（,BMI,）、腰围及臀围；,3,）观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；,4,）听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；,5,）触诊甲状腺；,6,）全面的心肺检查；,7,）检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；,8,）检查四肢动脉搏动和神经系统体征,13,九、诊断,高血压诊断,:,主要根据测量的血压值，测量安静休息时上臂肱动脉部位血压，但必须以非药物状态下,2,次以上非同日血压测定所得的平均值为依据。,高血压危险度分层：,14,九、诊断,15,十、治疗策略,（,一）,、治疗的基本原则,1,、高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。应,干预,病人存在,的所有可逆,转的,危险因素,：,改善生活行为：,a,减轻体重；,b,、限制钠盐摄入；,c,、补充钙和钾盐；,d,、减少食物饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；,e,、戒烟、限制饮酒；,f,、适当运动；,h,、减少精神压力，保持心理平衡；,2,、抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,3,、定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,（二）、治疗的目的,最大限度地降低心血管疾病死亡率及病残率的总危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,16,十、治疗策略,（三）降压目标,一般高血压患者，应将血压（收缩压,/,舒张压）降至,140/90mmHg,以下；,65,岁及以上的老年人的收缩压应控制在,150mmHg,以下，如能耐受还可进一步降低；,伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至,130/80mmHg,以下。,伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。,舒张压低于,60mm Hg,的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,17,降压目标值：除,60,岁外，统一为,140/90mmHg,推荐意见,1,：,对,60,岁的一般人群，将血压降至,SBP,150 mmHg,和,DBP,90 mmHg,的目标值。（强烈推荐,-A,级）,推荐意见,2,：,对,60,岁的一般人群，将血压降至,DBP,90 mmHg,的目标值。（,30,59,岁，,A,级；,18,29,岁，,E,级）,推荐意见,3,：,对,60,岁的一般人群，将血压降至,SBP,140 mmHg,的目标值。（,E,级）,推荐意见,4,：,对,18,岁的,CKD,患者，将血压降至,SBP,140 mmHg,和,DBP,90 mmHg,的目标值。（,E,级）,推荐意见,5,：,对,18,岁的糖尿病患者，将血压降至,SBP,140 mmHg,和,DBP,90 mmHg,的目标值。（,E,级）,18,药物推荐：,B,受体阻滞剂不再是一线推荐,推荐意见,6,：,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,。（,B,级）,推荐意见,7,：,对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或,CCB,。（一般黑人：,B,级；黑人糖尿病：,C,级）,推荐意见,8,：,对,18,岁的,CKD,患者，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的,CKD,患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐,-B,级）,19,起始降压阈值：,60,岁为分水岭,推荐意见,1,：,对,60,岁的一般人群，,SBP150 mmHg,或,DBP90 mmHg,时起始药物治疗（,A,级）,推荐意见,2,：,对,60,岁的一般人群，在,DBP90 mmHg,时起始药物治疗（,30,59,岁，,A,级；,18,29,岁，,E,级）,推荐意见,3,：,对,60,岁的一般人群，在,SBP140 mmHg,时起始药物治疗（,E,级）,推荐意见,4,：,对,18,岁的,CKD,患者，在,SBP140 mmHg,或,DBP90 mmHg,时起始药物治疗。（,E,级）,推荐意见,5,：,对,18,岁的糖尿病患者，在,SBP140 mmHg,或,DBP90 mmHg,时起始药物治疗。（,E,级）,20,十一、降压药物的治疗原则,降压治疗药物应用应遵循以下,4,项原则：即小剂量开始选 择长效制剂，联合应用及个体化。,采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效,选用长效药物可以提高治疗的顺从性，降低危险性,合理的联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。,个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,21,JNC8,：三种降压策略均可接受,A,单药起始，调整至最大剂量，再加用第二种药物,如果起始治疗药物未达标，逐渐增加至推荐的最大剂量直至达标,如果初始药物增加至最大剂量仍未达标，加用第二种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,）并逐渐增加至最大剂量直到血压达标,如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,），避免,ACEI,和,ARB,的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至血压达标,B,单药起始，调整至最大剂量前加用第二种药物,单药起始，并在增加至最大剂量前加用第二种药物，然后两药同时逐渐增加至最大量直至达标,如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,），避免,ACEI,和,ARB,的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标,C,两种药物联合起始治疗，或自由组合，或单片复方制剂,一些委员推荐当,SBP160 mmHg,和,/,或,DBP100 mmHg,时，或,SBP,超出目标血压,20 mmHg,和,/,或,DBP,超出目标血压,10 mmHg,时，直接应用两种药物治疗（两片单药制剂或单片复方制剂）,如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,），避免,ACEI,和,ARB,的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标,22,十二、降压药物的种类,利尿剂,:,呋噻米、双氢克尿噻、螺内酯,阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),：普利类,血管紧张素,受体拮抗剂：沙坦类,钙拮抗剂：地平类,阻滞剂：哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪,23,十三、联合应用的原则,原则：合并用药可以两种或多种,ACEI,（或血管紧张素,受体拮抗剂）与利尿剂,钙拮抗剂与,阻滞剂,ACEI,与钙拮抗剂,利尿剂与,阻滞剂,24,（一）利尿剂,25,（二）,阻滞剂,药物：美托洛尔、普萘洛尔,作用：降低心输出量、抑制肾素、中枢作用、阻滞突触前膜,受体,适用：青年、心输出量肾素活性偏高、心梗后、伴心绞痛、焦虑、偏头痛,副作用：如对肾功能有影响、应逐渐减量,26,（三）钙拮抗剂,27,（四）钙拮抗剂作用,作用：,扩张小动脉；减弱,血管收缩物质的升压反应；增加血管顺应性；内在性利尿作用,优点：不影响糖、脂质代谢；逆转心肌肥厚；保护缺血心肌；降低再梗死率和死亡率,副作用：血管扩张、踝肿、便秘、牙龈增生,28,（五）血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体拮抗剂,29,（六）,阻滞剂,哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪,扩张小动脉、静脉；心输出量不变；不影响肾血流及肾小球滤过率；适用前列腺增生；改善脂质代谢；对糖代谢无影响,首剂现象 有的出现头晕等，服药后,30,90,分钟,30,（七）高血压急症用药,硝酸甘油,硝普钠,31,(,八,),高血压的其它治疗措施,1,、抗血小板治疗：,高血压病合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或,TIA,史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（,100 mg/d,）进行二级预防。（,2,）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或,TIA,、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（,300 mg/d,），尔后应用小剂量（,100 mg/d,）作为二级预防。（,3,）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法林，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。（,4,）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（,75mg,100mg/d,）进行一级预防。（,5,）阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（,75 mg/d,）代替。,32,(,八,),高血压的其它治疗措施,高血压病患者长期需口服阿司匹林时请注意：,（,1,）需在血压控制稳定（,150/90 mmHg,）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（,2,）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、,65,岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。（,3,）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。,33,(,八,),高血压的其它治疗措施,2,、调脂治疗：,血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。,高血压病患者调脂治疗：改善生活方式，运动，减轻体重，限盐,限酒,禁烟。如血脂水平不能达到目标值，则考虑加用药物治疗，首选他汀类药物（表,2,）。血,TC,水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶,(ALT,和,AST),和肌酸磷酸激酶,(CK),。,34,(,八,),高血压的其它治疗措施,3,、血糖控制：,高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（,HbA1c,）与心血管危险增高具有相关性。,UKPDS,研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖,6.1 mmol/L,或,HbA1c6.5%,。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖,7.0 mmol/L,或,HbA1c7.0%,，餐后血糖,10.0 mmol/L,即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹,6.1 mmol/L,，餐后,2,小时,8.10mmol/L,，,HbA1c6.5%,。,35,（九）保持健康行为,（一）减轻体重：标准体重：体重,KG/,身（,18-23,之间）建议体重指数（,BMI,）,24,；,（二）合理膳食,限盐钠：,6g/d,，补充钾、钙、镁；,减少脂肪,30,（,总热卡）；,加蔬菜、水果和鲜奶；,控制饮酒,50g/d,；,（三）增加体力活动和运动,:,（四）减轻精神压力,保持心理平衡；,（五）戒烟。,36,（十）健康指导,疾病知识指导,饮食护理,合理安排运动,正确服用药物,定期复诊,37,药物推荐：,B,受体阻滞剂不再是一线推荐,推荐意见,6,：,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,。（,B,级）,推荐意见,7,：,对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或,CCB,。（一般黑人：,B,级；黑人糖尿病：,C,级）,推荐意见,8,：,对,18,岁的,CKD,患者，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的,CKD,患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐,-B,级）,38,JNC8,：三种降压策略均可接受,A,单药起始，调整至最大剂量，再加用第二种药物,如果起始治疗药物未达标，逐渐增加至推荐的最大剂量直至达标,如果初始药物增加至最大剂量仍未达标，加用第二种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,）并逐渐增加至最大剂量直到血压达标,如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,），避免,ACEI,和,ARB,的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至血压达标,B,单药起始，调整至最大剂量前加用第二种药物,单药起始，并在增加至最大剂量前加用第二种药物，然后两药同时逐渐增加至最大量直至达标,如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,），避免,ACEI,和,ARB,的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标,C,两种药物联合起始治疗，或自由组合，或单片复方制剂,一些委员推荐当,SBP160 mmHg,和,/,或,DBP100 mmHg,时，或,SBP,超出目标血压,20 mmHg,和,/,或,DBP,超出目标血压,10 mmHg,时，直接应用两种药物治疗（两片单药制剂或单片复方制剂）,如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,），避免,ACEI,和,ARB,的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标,39,科学建议,对于大多数人，血压控制目标是,140/90 mmHg,;,然而，更低的血压控制目标可能更适合以下几种人群，如黑人、老年人、左室肥厚、收缩期或舒张期左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者,生活方式干预应作为所有高血压患者的起始治疗,高血压患者应对靶器官损伤及合并的心血管疾病进行评估,推荐自我监测血压,降压药物的选择应考虑强适应证,40,强调系统层面的高血压管理策略,识别,所有应进行干预的高血压患者,在,临床,/,人群层面,进行血压监测,提高患者和医疗工作者的,知晓率,提供有效的诊疗,指南,对患者进行起始和强化治疗的,系统性随访,阐明医疗人员的,身份职责,以执行团队合作,减少患者在接受服药和,依从性,以及,生活方式改善,中的障碍,电子医疗病历系统支持上述每一步骤,41,谢谢,42,